雙導(dǎo)向技術(shù)引導(dǎo)下125I粒子植入治療肝癌合并門靜脈癌栓

田玉龍， 劉瑞寶， 劉 巖， 李世杰

原發(fā)性肝癌（肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤 之一，其發(fā)病率占我國惡性腫瘤的第4位，腫瘤相關(guān)死亡率升至第2位［1］。一旦肝癌患者合并門靜脈癌栓形成，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率增加，其生存期及生活質(zhì)量明顯減低。肝癌合并門靜脈癌栓患者大多失去手術(shù)機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)的全身化療、外放療等方式治療門靜脈癌栓，效果均不理想。近年來多種綜合治療方法已應(yīng)用于門靜脈癌栓的治療，并有一定療效［2］。我中心自2011年始采用超聲及DSA雙導(dǎo)向技術(shù)聯(lián)合引導(dǎo)下行125I放射性粒子植入術(shù)，治療門靜脈癌栓，取得一定經(jīng)驗(yàn)［3］，現(xiàn)將進(jìn)一步資料報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例選擇 2011年5月至2014年10月我中心收治30例肝癌合并門靜脈癌栓形成患者，其中男19例，女11例，患者年齡37～70歲。術(shù)前均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及CT、MRI動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查等，明確診斷為肝癌合并門靜脈癌栓形成。此前曾行經(jīng)TACE及或射頻消融術(shù)（RFA），但門靜脈癌栓進(jìn)展者；患者肝功能Child-Pugh A、B級；巨塊型肝癌18例，結(jié)節(jié)型10例和彌漫型2例。依據(jù)程樹群等［4］提出的門靜脈癌栓解剖學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，指癌栓累及二級及二級以上門靜脈分支；Ⅱ型，指癌栓累及一級門靜脈分支；Ⅲ型，指癌栓累及門靜脈主干；Ⅳ型，指癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈。病例選擇Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型癌栓。本組Ⅰ型9例、Ⅱ型14例、Ⅲ型7例。

1.1.2 儀器設(shè)備 GE innova4100數(shù)字大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA），Philip彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，和佳HGGR 2000型放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），18 G 200 mm粒子植入針（上海埃斯埃醫(yī)械制品有限公司），粒子植入槍（寧波君安醫(yī)藥公司），125I封閉籽源（北京原子高科公司）粒子活度0.5～0.8 mCi，粒子直徑 0.8 mm，長度 4.5 mm，射線有效射程為17 mm，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 應(yīng)用TPS制訂治療計(jì)劃，模擬布源，計(jì)算所需粒子總數(shù)及每個(gè)層面上的粒子數(shù)及位置。常規(guī)右季肋部消毒、鋪無菌洞巾。彩超引導(dǎo)下應(yīng)用18 G穿刺針穿刺肝內(nèi)門靜脈遠(yuǎn)端未受累段，穿刺后造影證實(shí)門靜脈穿刺成功后，引入0.035英寸導(dǎo)絲，置換出穿刺針，沿導(dǎo)絲引入5 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5 F導(dǎo)管，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合將導(dǎo)管穿過癌栓段送至脾靜脈或腸系膜上靜脈造影，顯示門靜脈癌栓位置及范圍。將導(dǎo)管回撤至病變段門靜脈內(nèi)，以導(dǎo)絲推送經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子，粒子間距8 mm。癌栓直徑大于8 mm處，可選擇2條通路植入2排粒子，每例患者植入粒子數(shù)8～30粒。術(shù)后行TPS劑量評估及質(zhì)量驗(yàn)證，止血、保肝、對癥及支持治療。

1.2.2 療效評估與并發(fā)癥觀察 術(shù)后5 d及每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，每4～6周復(fù)查肝臟平掃及增強(qiáng)CT，評價(jià)肝內(nèi)腫瘤及門靜脈癌栓治療療效。癌栓大小依據(jù)患者術(shù)前術(shù)后CT及或MR進(jìn)行測量，依據(jù)病例癌栓類型定義為：Ⅰ型，指測量門靜脈二級及以上分支內(nèi)癌栓最長徑及最寬徑；Ⅱ型，指測量門靜脈左支或右支內(nèi)癌栓最長徑及最寬徑，若癌栓分別累及門靜脈左右支，則選擇癌栓較大者進(jìn)行測量；Ⅲ型，指選擇門靜脈主干癌栓最寬徑及門靜脈癌栓最長徑及進(jìn)行測量。3型癌栓最長徑測量時(shí)均采用冠狀位測量。了解患者生存狀況及有無并發(fā)癥。生存期時(shí)間為粒子植入術(shù)當(dāng)日至死亡的時(shí)間，從首次行125I放射性粒子植入術(shù)之日為起點(diǎn)，終點(diǎn)定義為死亡。隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，計(jì)算中位生存時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0，計(jì)量資料以x±s表示，使用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier分析法計(jì)算中位生存期。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率及癌栓大小變化

所有患者門靜脈癌栓125I放射性粒子均植入成功，手術(shù)技術(shù)成功率100%。CT隨訪復(fù)查見門靜脈癌栓均縮?。ū?），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

表1 患者治療前后癌栓變化情況

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況

術(shù)后 2 個(gè)月血常規(guī)（WBC、RBC、PLT）及肝功能（ALT、AST、TBIL、ALB）指標(biāo)無明顯差異（表 2）。

2.3 生存率分析

術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，7例存活，死亡23例。中位生存期約7個(gè)月（圖2）。

2.4 并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為輕度疼痛、轉(zhuǎn)氨酶一過性增高，1例患者于穿刺后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積血，給予治療后好轉(zhuǎn)，隨訪6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)粒子移位2例，未造成異位放射性損傷，未出現(xiàn)膽管損傷、明顯血象下降及肝功能嚴(yán)重?fù)p傷、種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無死亡病例。

圖1 125I植入前后影像圖像

表2 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)變化

圖2 生存函數(shù)

3 討論

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一?；颊唛T靜脈癌栓形成，致使門靜脈高壓、胃腸道淤血、消化道出血、肝功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生概率大為增加，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。

目前治療肝癌合并門靜脈癌栓的方法主要有手術(shù)取栓，外放療，TACE等［2］。外科手術(shù)行腫瘤切除及癌栓取出術(shù)，可迅速降低門靜脈壓力，改善肝功能，但臨床上大部分患者，由于各種原因，如腫瘤巨大、多發(fā)、肝功能儲(chǔ)備差，無法接受外科手術(shù)治療。Shi等［5］對406例肝癌合并門靜脈癌栓患者行門靜脈癌栓切開取出術(shù)，其中位生存期達(dá)15個(gè)月。外照射放療中，針對門靜脈癌栓的放療主要采用三維適形放療技術(shù)。該技術(shù)可殺滅敏感期的腫瘤細(xì)胞，但受呼吸運(yùn)動(dòng)影響；另外，因肝臟受照射劑量限制，其能量及照射時(shí)間亦受到限制。TACE目前作為不適合手術(shù)切除肝癌患者的常用治療方法，對原發(fā)性腫瘤控制起到重要作用，但對門靜脈癌栓的直接作用獲益欠佳。分子靶向藥物甲苯磺酸索拉菲尼作為該期患者推薦的治療手段［6］，但絕大部分患者經(jīng)濟(jì)上無法承擔(dān)高額的費(fèi)用，學(xué)者們?nèi)栽谔剿鹘?jīng)濟(jì)且直接有效的治療方案。放射性粒子在治療實(shí)體性腫瘤中得到廣泛應(yīng)用，尤其是在前列腺癌的治療中已被列為首選治療方案。直接針對門靜脈癌栓腔內(nèi)治療在1999年由Yamakado等［7］首先報(bào)道。已有學(xué)者將125I粒子初步用于門靜脈癌栓的治療，Zhang等［8］報(bào)道CT引導(dǎo)下行門靜脈癌栓粒子植入術(shù)，10例患者，4個(gè)月的隨訪，4例CR，5例PR，1例SD。Li等［9］報(bào)道TACE聯(lián)合門靜脈粒子支架治療肝癌并門靜脈癌栓，其中位生存時(shí)間為8.9個(gè)月。

我中心收治的30例肝癌合并門靜脈癌栓患者，中位生存期約為7個(gè)月。生存期較外科取栓術(shù)［5］治療相對低，原因可能：①本研究中設(shè)定的生存期起點(diǎn)為門靜脈癌栓粒子植入治療當(dāng)日，因部分患者既往已存在肝癌，并行TACE及或RFA治療，癌栓無明顯緩解者，其后我們才選擇此類患者進(jìn)行粒子植入治療。②盡管所選擇患者肝功指標(biāo)為Child A級至B級，但所有患者均為不適合外科手術(shù)切除的肝癌患者，在肝癌原發(fā)疾病治療后，癌栓生長仍無明顯抑制，其實(shí)際的肝功儲(chǔ)備較差，致使生存期相應(yīng)縮短。③患者2個(gè)月后復(fù)查肝功能、血常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯差異，但隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減低，2例患者隨訪期間曾行部分脾栓塞術(shù)。Ⅰ型患者中3例可見門靜脈血管再通，少部分患者見側(cè)支循環(huán)建立，更多患者為抑制癌栓生長及進(jìn)一步進(jìn)展，提示門靜脈癌栓控制后，門靜脈高壓得到緩解，相應(yīng)肝臟功能可以得到維持和改善。

此外，我中心采用彩超及DSA影像設(shè)備聯(lián)合引導(dǎo)下門靜脈粒子植入，增加了臨床操作的可行性，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其是在門靜脈主干癌栓的治療中，使用導(dǎo)管技術(shù)引導(dǎo)，明顯優(yōu)于CT引導(dǎo)下直接穿刺門靜脈行粒子植入治療。彩超進(jìn)行穿刺時(shí)可發(fā)揮實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的技術(shù)優(yōu)勢，必要時(shí)可應(yīng)用血流圖、穿刺引導(dǎo)定位線，及輔助穿刺架，使得穿刺技術(shù)可控性明顯加強(qiáng)；并可區(qū)分肝內(nèi)動(dòng)脈、靜脈及膽管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥降低。但穿刺門靜脈成功后，植入導(dǎo)管或粒子后受強(qiáng)回聲聲影干擾，圖像清晰度明顯下降。此時(shí)我們采用DSA監(jiān)視，植入導(dǎo)管，并可實(shí)時(shí)造影，觀察門靜脈癌栓位置、范圍及程度，透視下可清晰觀察粒子位置、分布，在植入1枚粒子后，緩慢后退導(dǎo)管，約后退0.5 cm，再植入下1枚粒子，根據(jù)術(shù)中造影情況及TPS評估，使得粒子輻射范圍覆蓋門靜脈整個(gè)癌栓區(qū)域。對于門靜脈明顯增粗患者，術(shù)中可行動(dòng)態(tài)CT，觀察粒子空間分布，必要時(shí)可考慮行兩排粒子植入。Zhang等［8］采用CT引導(dǎo)下粒子植入，僅對門靜脈較粗大的分支適用，穿刺路徑選擇上可能需要多個(gè)穿刺點(diǎn)，出血及損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率相對增高，且術(shù)中穿刺路徑選擇上可能需要多次掃描，重新定位，手術(shù)時(shí)間及難度明顯增大。患者體位及配合上要求嚴(yán)格。部分病變內(nèi)粒子不能完全按照門靜脈走形進(jìn)行置放，輻射范圍及安全性受到限制。采用彩超及DSA影像設(shè)備聯(lián)合引導(dǎo)下門靜脈粒子植入，可以克服以上困難。針對門靜脈主干癌栓，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管配合，可較容易將粒子植入到門靜脈癌栓預(yù)定區(qū)，避免了CT引導(dǎo)下直接穿刺門靜脈主干，相應(yīng)操作并發(fā)出血、損傷的風(fēng)險(xiǎn)，具體操作時(shí)盡量使粒子長徑與門靜脈血管壁平行貼壁植入，最大程度上使粒子和門靜脈癌栓走形保持一致，以免血流重建或沖刷造成粒子移位，脫落穿透門靜脈血管壁甚至異位放射性損傷。

綜上所述，超聲及DSA聯(lián)合引導(dǎo)技術(shù)適合臨床實(shí)際，并發(fā)癥低，可操作性強(qiáng)，加快手術(shù)進(jìn)程及降低患者痛苦。臨床應(yīng)用值得推廣。

［1]赫 捷，陳萬青．2012中國腫瘤登記年報(bào)［M］．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012．

［2]周 儉，肖永勝，樊 嘉．肝癌合并門靜脈癌栓的研究進(jìn)展［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2012， 19： 243-246．

［3]劉 巖，劉瑞寶，王 平，等．經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓19例［J］．介入放射學(xué)雜志，2014，23：35-37．

［4]程樹群，李 楠，吳孟超．門靜脈癌栓分型與治療選擇［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19：240-242．

［5]Shi J,Lai EH,Li N,et al.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus［J］.Ann Surg Oncol,2010,17:2073-2080.

［6]Bruix J,Sherman M,American Association for the Study of Liver Diseases.Management of hepatocellular carcinoma:an update［J］.Hepatology,2011,53:1020-1022.

［7]Yamakado K,Tanaka N,Nakatsuka A,et al.Clinical efficacy of portal vein stent placement in patients with hepatocellular carcinoma invading the main portal vein［J］.JHepatol,1999,30:660-668.

［8]Zhang FJ,Li CX,Jiao DC,et al.CT guided125I odine seed implantation for portal vein tumor thrombus in primary hepatocellular carcinoma［J］.Chin Med J,2008,121:2410-2414.

［9]Li CX,Xu H,Bao-Shan H,et al.Efficacy of therapy for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus:chemoembolization and stent combined with iodine-125 seed［J］.Cancer Biol Ther,2011,12:865-871.