醫(yī)源性輸尿管損傷的診斷與對策（附23例報告）

朱清良 馬天波 秦艷麗

醫(yī)源性輸尿管損傷的診斷與對策（附23例報告）

朱清良 馬天波 秦艷麗

目的 探討醫(yī)源性輸尿管損傷的原因、診斷、治療及預(yù)防方法。方法 對23例醫(yī)源性輸尿管損傷進行回顧性分析。結(jié)果 23例醫(yī)源性輸尿管損傷中，婦產(chǎn)科21例(91.3%)，普外科2例(8.7%)。23例患者中，22例患者一期手術(shù)均獲成功，1例二期手術(shù)成功。23例隨訪6個月～3年，行靜脈尿路造影和B超檢查，3例患腎輕度積水，腎功能正常；20例患者腎輸尿管通暢，腎功能正常。結(jié)論 熟練的解剖、規(guī)范的操作及對可能發(fā)生損傷的預(yù)見是預(yù)防的關(guān)鍵，損傷后早期發(fā)現(xiàn)及正確及時的后期處理可防止嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。

醫(yī)源性損傷；輸尿管；診斷；對策

輸尿管位于腹膜后間隙,受到背部肌肉及腹膜后脂肪及骨盆的保護,極少發(fā)生損傷，多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷，傷后易被忽略[1]。如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，可取得滿意效果，否則導致并發(fā)癥，發(fā)生傷側(cè)腎功能受損，給患者帶來較大痛苦，引發(fā)醫(yī)療糾紛。本研究選取23例醫(yī)源性輸尿管損傷患者，治療取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年3月～2013年10月資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院收治的23例醫(yī)源性輸尿管損傷患者作為研究對象，其中，女22例，男1例；年齡25～65歲，平均（46±10）歲；22例單側(cè)下段輸尿管損傷，1例中段輸尿管損傷；左側(cè)10例，右側(cè)13例。

1.2 損傷原因 婦產(chǎn)科手術(shù)損傷21例，占91.3%，其中開放性子宮切除10例，腹腔鏡子宮切除10例，剖宮產(chǎn)術(shù)1例。普外科手術(shù)損傷2例，占8.7%，結(jié)腸癌根治1例，直腸癌根治1例。

1.3 損傷病因及部位 根據(jù)受傷因素分為：縫扎8例，鉗夾4例，撕裂2例，切開或切斷9例。23例患者中段1例，下段22例。

1.4 臨床表現(xiàn) 主要有腰痛、發(fā)熱、腎區(qū)叩痛、陰道漏尿、腹腔及盆腔積液、腎積水等。本組患者輸尿管損傷的確診時間：7例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，16例手術(shù)后2～21 d，平均（7±4）d發(fā)現(xiàn)。

1.5 治療方法

1.5.1 在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的7例患者 行一期手術(shù)修復(fù)，2例腹腔鏡子宮切除時切開或切斷輸尿管者行腹腔鏡下輸尿管端端吻合；2例腹腔鏡子宮切除時鉗夾挫傷輸尿管行膀胱鏡逆行置雙J管；1例患者輸尿管被縫扎，撤除縫線后行膀胱鏡逆行置雙J管；開放手術(shù)輸尿管端端吻合2例。

1.5.2 術(shù)后2～21 d發(fā)現(xiàn)的16例患者 一般情況好，無嚴重的局部及全身性感染，行一期修復(fù)術(shù)15例，其中8例患者輸尿管被縫扎于腹腔鏡下探查撤除縫線后行膀胱鏡逆行置雙J管，1例輸尿管端端吻合，6例行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。1例患者一般情況較差，有明顯的全身性及局部感染，急診行腎造瘺，3個月后再行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。中段輸尿管損傷選擇行端端吻合。下段輸尿管損傷如輸尿管血供較好、炎癥水腫較輕、吻合張力不大，可行端端吻合，或行輸尿管膀胱再植術(shù)或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。術(shù)中注意盡量保留輸尿管的血供，4-0可吸收無張力吻合輸尿管，術(shù)中常規(guī)放置雙J管，術(shù)野放置多孔引流管引流，術(shù)后留置導尿管2～3周。

2 結(jié)果

本組23例患者中，22例均一次手術(shù)成功，1例患者行腎造瘺后二期手術(shù)治愈。無死亡患者。23例隨訪6個月～3年，經(jīng)IVU和B超檢查，輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的診斷

3.1.1 術(shù)中的臨床表現(xiàn) 當損傷不可避免時，及時術(shù)中發(fā)現(xiàn)極為重要，術(shù)野中發(fā)現(xiàn)管狀物斷端，無血液流出或見清澈液體流出，術(shù)區(qū)較多淡紅色液體存留而無其他原因解釋者，近端輸尿管擴張，尿管內(nèi)見淡紅色尿液，則須警惕輸尿管損傷。

3.1.2 術(shù)后的臨床表現(xiàn) 婦科、結(jié)腸、直腸、腹膜后手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)腰痛、腎區(qū)叩痛、尿外滲、腹腔盆腔積液而無其它原因可解釋者。

3.1.3 輔助檢查 B超、IVU、CT、MRI水成像、膀胱鏡逆行造影、腎功能檢查均為較好的檢查手段；靜脈靛胭脂注射有助于術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。

3.2 輸尿管損傷的治療 輸尿管損傷的治療目的在于恢復(fù)正常的排尿通路，保護患側(cè)腎功能[1]，在術(shù)中仔細觀察及時發(fā)現(xiàn)，及時處理立即實施修復(fù)，手術(shù)較為簡單易行，術(shù)后恢復(fù)較為良好[2]。常用以下治療方案：(1)一期手術(shù)修復(fù)損傷的輸尿管[3]。(2)先行遠端尿液轉(zhuǎn)流，二期修復(fù)損傷輸尿管。對于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷可行一期修復(fù)及中段輸尿管損傷采用修補、端端吻合術(shù)并腔內(nèi)放置雙J管已無太多爭議。而對于下段輸尿管損傷傳統(tǒng)的治療方法為輸尿管膀胱再植術(shù)，但Paick等[4]認為如術(shù)前通過逆行插管造影證實遠端輸尿管較完整時，仍可行端端吻合術(shù), 隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練，腹腔鏡下修補是一種較好的方式。腔鏡下尋找損傷遠端的輸尿管，可應(yīng)用膀胱鏡逆插管作引導，幫助確定損傷部位，也可應(yīng)用腹腔鏡下對部分損傷的逆插管時幫助雙J管插入近端。手術(shù)要點:對于術(shù)中術(shù)后診斷為輸尿管非離斷性損傷予以逆行置入雙J管、修補術(shù)，如為腔鏡手術(shù)可在腔鏡和膀胱鏡下進行；術(shù)中發(fā)現(xiàn)的離斷性損傷可在腔鏡下行端端吻合；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管離斷性損傷可開放手術(shù)行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。如患者一般情況較差，可行腎造瘺術(shù)，3月后根據(jù)情況再次手術(shù)。手術(shù)后留置尿管應(yīng)在2周以上，充分引流尿液，避免吻合口尿外滲，并加強患者營養(yǎng)支持。

3.3 輸尿管損傷的預(yù)防 醫(yī)源性輸尿管損傷中婦產(chǎn)科手術(shù)損傷占較大部分，有報道高達90%[5-6]，給患者帶來極大的痛苦，也引發(fā)了較多醫(yī)療糾紛。因此，對低年資婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生進行專題規(guī)范化培訓，了解輸尿管及盆腔解剖，樹立圍手術(shù)期的風險意識，包括在術(shù)前行腎臟B超檢查以備術(shù)后對比；及時在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，如有疑慮，及時請泌尿科醫(yī)師會診；術(shù)后密切觀察導尿管情況，有無腰痛、發(fā)熱，術(shù)后48 h內(nèi)作腎臟B超，了解有無腎積水。術(shù)中如遇到大出血，須先壓迫止血5～10 min，辨認清楚組織后再縫扎或上鈦夾，避免扎住輸尿管。腹腔鏡手術(shù)時避免電切、電凝時間過長、功率過大，電凝范圍過大造成熱損傷輸尿管。腫瘤手術(shù)時避免大段游離輸尿管，導致輸尿管缺血、壞死。術(shù)前預(yù)估粘連重、手術(shù)難度大、時間較長者可先行雙側(cè)輸尿管插管或在術(shù)后置入雙J管，可有效防止損傷發(fā)生及術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷[7]。

綜上所述，輸尿管損傷難以杜絕，最好治療方法是預(yù)防，加強認識是預(yù)防的關(guān)鍵。因此,術(shù)前應(yīng)詳細查體，周密安排手術(shù)計劃，有泌尿系病史或疑有泌尿系異常者，術(shù)前應(yīng)作靜脈尿路造影，必要時在術(shù)前放置輸尿管插管，術(shù)中應(yīng)格外謹慎，細心處理容易損傷泌尿系統(tǒng)的部位，預(yù)防損傷；術(shù)中、術(shù)后嚴密觀察，爭取盡早發(fā)現(xiàn)損傷。一旦出現(xiàn)損傷，應(yīng)積極處理，爭取把危害降到最低程度。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.060

四川 641300 資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院 （朱清良 馬天波 秦艷麗）