尿路結石治療方式的選擇及進展

王梅秀

(貴州省腫瘤醫(yī)院 貴州 貴陽 550003)

尿路結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我國泌尿系結石發(fā)病率為1% -5%，南方高達5% -10%;年新發(fā)病率約為150 -200/10 萬人，其中25%的患者需要住院治療。近年來，我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3 大結石高發(fā)區(qū)之一。

泌尿系結石可分為上尿路結石、下尿路結石兩種類型。前者包括腎結石和輸尿管結石，而后者包括膀胱及尿道結石。目前治療上尿路結石結石的方法有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分上尿路結石通過ESWL 和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL 和輸尿管鏡治療有禁忌時。

近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)和輸尿管鏡碎石取石術的應用，使泌尿系結石的治療取得了突破性的進展。開放性手術在腎結石治療中的應用已經(jīng)顯著減少。在一些結石治療中心，腎結石病例中開放手術僅占1% -5.4%。

1.藥物療法

在臨床中，若尿路結石患者無明顯癥狀，屬于靜止性結石，則無需給予手術治療，可以定期隨訪，明確結石病變的具體狀況，如果輸尿管結石直徑低于0.5cm，大部分患者能夠隨著尿液排出結石。利用超聲、IVU 等手段，可以檢查輸尿管結石情況，了解是否有梗阻現(xiàn)象存在，觀察是否存在腎積水現(xiàn)象，針對輸尿管梗阻病例，要及時采取措施進行處理。

在尿路結石治療中，患者可以采用藥物治療，經(jīng)藥物成分，能夠溶解結石成分，臨床中有幾種常用治療藥物，例如檸檬酸鉀就可以對復發(fā)性草酸鈣結石進行治療，別嘌呤醇可以使尿液堿性成分增加，使結石得以溶解。如果上述藥物未能取得理想療效，則可給予d 青霉胺、尿素酶抑制劑治療。值得注意的是，只有純尿酸結石才能通過口服溶石藥物溶石，而那些含有尿酸銨或尿酸鈉的結石則不適合。［6］

2.手術治療

2.1 輸尿管鏡取石術

逆行輸尿管鏡取石術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)治療腎結石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL 和PNL 之間。隨著輸尿管鏡和激光技術的發(fā)展，逆行輸尿管鏡配合鈥激光治療腎結石(小于2cm)和腎盞憩室結石取得了良好效果。［7］

氣壓彈道治療是利用機械能達到治療目的，不會對黏膜產(chǎn)生較大的損害，不過在碎石治療的同時，可能會發(fā)生結石遷移現(xiàn)象，且這種治療方式需要過度依賴工作通道，不適用于軟鏡治療。超聲技術的使用在碎石方面并未取得顯著的療效，常見應用設備是超聲與氣壓彈道聯(lián)合使用，即便結石直徑較大，也可以取得較好的碎石效果，有資料表明，結石清除率超過89%［2］。輸尿管鏡在結石治療中的應用也非常廣泛，這種治療方式可以縮短結石排凈時間，取得更加顯著的療效。

有研究表明，針對近端輸尿管結石病例，如果患者結石大小未超過1cm，治療有效率約為56%，若結石體積超過1cm，則治療有效率約為44%，對于遠端輸卵管結石病例而言，治療有效率則可超過90%［3］。輸尿管鏡(URS)在尿路結石治療中可以充分發(fā)揮作用，能有效縮短結石取出時間，控制復發(fā)率。

鈥激光在尿路結石治療中有著重要作用，這種治療方式具備安全性高、副作用率低、出血量少等特征，即便患者結石堅硬、有出血傾向，也可采用這種治療方式，手術適應癥較廣。

2.2 體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)

ESWL 的操作比較簡單，治療效果與結石大小有著較大關聯(lián)，這種治療方式有著較多優(yōu)越性，具備高效性、非侵入性等特征，不過也存在一些缺陷，主要表現(xiàn)為術后并發(fā)癥，因此，必須采取措施控制并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明，這種治療方式在直徑低于2cm 的結石治療中可以取得較好的效果，不過治療存在一定禁忌癥，例如有全身性疾病、出血傾向、病理性肥胖的患者，則不可采用這種治療方式。

2.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)

現(xiàn)今，經(jīng)皮腎鏡取石技術在上尿路結石的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。2014 年中國泌尿外科結石治療指南推薦適應癥包括［5］:1)所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、大于等于2cm 的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2)輸尿管上段L4 以上、梗阻較重或長徑大于1.5cm 的大結石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL 無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。3)特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石。PCNL 在結石體積超過2cm 的病例中能夠取得較好的療效，特別對于鹿角形結石病例，可取得更加顯著的療效，結石大小不會對這種治療方式的療效造成太大影響，不過術后要注重觀察患者是否存在并發(fā)癥，治療需要較高的費用。

2.4 開放手術治療

以往主要利用開放手術對患者進行治療，現(xiàn)階段，開放手術為從屬地位，主要原因在于這種手術方式存在較多的局限性，部分經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗、復雜腎結石等患者可以給予開放手術治療。對于基層醫(yī)院而言，因醫(yī)療條件較差，未添加微創(chuàng)設備，多為患者實施開放手術治療。對于設備條件較好的醫(yī)院，則采用微創(chuàng)手術治療，可取得顯著療效。

2.5 綜合治療

部分尿路結石病例的癥狀與表現(xiàn)非常復雜，若想去的顯著的取石效果，不能單純采用某一種治療方式，針對病情復雜的病例，必須給予多種手術方式，對患者給予綜合治療。部分患者經(jīng)體外沖擊波碎石治療且治療失敗后，可給予PCNL 與輸尿管鏡對其進行治療，甚至將這兩種治療方式結合起來應用，能夠獲取更加顯著的效果。在治療過程中，要將每種治療方式的優(yōu)勢充分考慮到，盡量防止不良事件的發(fā)生，縮短治療時間。

隨著醫(yī)療技術與科技的不斷進步、發(fā)展，大部分尿路結石患者都可通過微創(chuàng)手術治療，取得較好的效果。除此之外，在治療過程中，還需考慮到患者結石的具體情況，與結石特征相結合，對患者進行治療，制定最合理、科學的治療方案，便于提高臨床療效。

有研究表明、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等手術不會對患者身體造成太大損傷，且近幾年，很多患者都選用這幾種手術方式進行治療，效果較為顯著［4］。臨床治療中還要考慮到并發(fā)癥的控制，提高治療安全性與可靠性。

結束語:

目前，醫(yī)療技術進步非常迅速，臨床中對于尿路結石的治療手段在逐漸增多，不過微創(chuàng)手術是最主要的治療方式，且微創(chuàng)手術越來越成熟，治療安全性高，效果顯著，能夠被患者所接受，內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療在尿路結石治療中被廣泛應用，不過在治療方式的選擇中，必須要考慮到患者病情，選擇合理的治療方法。

［1］ 張殿臣，王玉霞，張?zhí)m.上尿路結石不同外科治療方法的對比研究［J］.中國醫(yī)藥科學，2012(12):21 -22 +32.

［2］ 戴紅峰，袁順輝，李澤惠.上尿路結石治療新進展［J］.醫(yī)學綜述，2013(17):3166 -3169.

［3］ 鄒政，陳耀武，朱云海.上尿路結石外科治療方法的對比研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2010(10):13 -15.

［4］ 項立波，劉軍，劉云峰等.上尿路結石三種微創(chuàng)治療方法的探討(附160 例報告)［J］.安徽醫(yī)學，2009(01):71 -72.

［5］ 那彥群、葉章群、孫穎浩等主編2014 年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南 人民衛(wèi)生出版社。

［6］張志偉，郭宏騫，孫西釗.探索藥物防治移植腎尿酸結石的方法(附四例報道).中華器官移植雜志，2004，26(6):333 -335.

［7］ 郭小林，葉章群，楊為民，等.輸尿管鏡在泌尿外科的應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(11):1172 -1174.