主動(dòng)脈壁間血腫及其影像診斷

李志杰 李富清

(1新疆巴州庫(kù)爾勒市新城區(qū)路巴州中心血站 新疆 庫(kù)爾勒 841001;2新疆庫(kù)爾勒市解放軍第二七三醫(yī)院 新疆 庫(kù)爾勒 841000)

主動(dòng)脈壁間血腫(intramural hemorrhage and hematoma，英文縮寫(xiě)多為IMH，亦有AIH或IAH，)指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血和局部血腫形成是一種特殊類(lèi)型的主動(dòng)脈夾層，也有國(guó)內(nèi)學(xué)者把它作為有別于主動(dòng)脈夾層的獨(dú)立性疾病。主要病理是主動(dòng)脈中層滋養(yǎng)管破裂出血和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍?cè)斐蓛?nèi)膜斷裂，血液溢出至中膜外層近外膜部。高血壓、胸部鈍擊傷和巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎是其重要的病因。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的急性胸痛或背痛，部分病人表現(xiàn)為腹痛，其疼痛有著銳性切割樣痛、撕裂樣痛或鈍痛等特點(diǎn)。人群以老年人為多，部位以降主動(dòng)脈常見(jiàn)。其年發(fā)病率每10萬(wàn)人口約0.5－3例。

影像學(xué)檢查對(duì)主動(dòng)脈壁間血腫的診斷及治療具有重大的意義。

CT檢查，若累及全周主動(dòng)脈，橫斷面則顯示為環(huán)周增厚征象，但多數(shù)僅累及局部，則呈現(xiàn)半月形征象。常人主動(dòng)脈壁厚度通常小于3mm。當(dāng)臨床有癥候群的患者，其主動(dòng)脈壁厚≥5mm時(shí)，也可診斷。CT掃描有放大的傾向，當(dāng)管壁增厚大于7mm，可確診。該病可伴有內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移。矢狀面掃描增厚的管壁可達(dá)1～20cm，管壁內(nèi)無(wú)內(nèi)膜片或內(nèi)膜裂口。新鮮的壁間血腫密度高于臨近主動(dòng)脈壁，通常CT值在60～70HU。完全血栓形成時(shí)，其表現(xiàn)為密度增強(qiáng)影。增強(qiáng)CT對(duì)IMH的顯示通常優(yōu)于平掃CT。

MRI檢查陽(yáng)性率較高。血腫位于中膜與外膜之間，沒(méi)有明確的內(nèi)膜片，主動(dòng)脈壁部分受累則呈新月形增厚，若累及動(dòng)脈全周呈環(huán)形增厚，主動(dòng)脈壁因出血可呈現(xiàn)分離的多層，主動(dòng)脈壁增厚大于5MM可確診?？v向弛豫T1病變部位信號(hào)無(wú)明顯改變，但橫向弛豫T2成像，主動(dòng)脈管壁呈現(xiàn)環(huán)形或半月形的高密度區(qū)域。管壁破裂溢出的新鮮血T2呈高信號(hào)，而1～5天的主動(dòng)脈血腫T2又呈低信號(hào)，1周后血腫T1T2又呈強(qiáng)信號(hào)。

TEE檢查，出現(xiàn)局部主動(dòng)脈壁增厚，壁間無(wú)回聲，沒(méi)有夾層膜、交通血流或多普勒血流信號(hào)，內(nèi)膜鈣化內(nèi)移。于胸主動(dòng)脈和近端腹主動(dòng)脈的病變部位檢查效果較好，但腹腔干以下難以看到。TEE的檢查結(jié)果受檢查者的經(jīng)驗(yàn)制約。

主動(dòng)脈造影:因?yàn)闊o(wú)內(nèi)膜破口，主動(dòng)脈造影對(duì)IMH的診斷意義不大，但對(duì)排除主動(dòng)脈潰瘍和主動(dòng)脈夾層所繼發(fā)的壁間血腫具有臨床價(jià)值。

CT、MRI及超聲心動(dòng)圖都是IMH有效的影像診斷技術(shù)，MRI更為全面，CT則適于急診檢查，X線(xiàn)胸片或超聲適于隨診觀察，一般不需要心導(dǎo)管和心血管造影。

影像鑒別診斷［1］1.主動(dòng)脈夾層的鑒別診斷.其疾病當(dāng)有大量血栓形成時(shí)，主動(dòng)脈壁均有新月形影或環(huán)形增厚影，易與IMH相混淆，但I(xiàn)MH與真腔無(wú)交通，這是二者鑒別診斷的關(guān)鍵。必要時(shí)可作造影，造影時(shí)無(wú)血液灌注。［2］2.大主動(dòng)脈炎的鑒別診斷.該疾病所導(dǎo)致的血管壁增厚，具有廣泛性，甚至可累及主動(dòng)脈的主要分支。［3］3.主動(dòng)脈粥樣硬化的鑒別診斷。該疾病主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚，內(nèi)壁不光滑，有充盈缺損及多發(fā)小潰瘍，臨床常無(wú)癥狀。而IMH呈環(huán)形或新月形增厚，且增厚大于5MM，內(nèi)壁光滑，臨床有急性主動(dòng)脈綜合征。［4］4.主動(dòng)脈瘤伴隨血栓的鑒別診斷。其病變部位的主動(dòng)脈呈腫瘤樣擴(kuò)張，而壁間血腫的主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張較少。

臨床治療主動(dòng)脈壁間血腫是臨床急病，及時(shí)正確診斷是治病的關(guān)鍵。其治療主要有內(nèi)科保守、外科手術(shù)及主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)三種。除了低血壓患者外，所有病人應(yīng)立即靜注抗高血壓藥物，目前多聯(lián)合使用β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張藥(如硝普鈉)。β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)在硝普鈉之前就開(kāi)始應(yīng)用，否則血管擴(kuò)張引起反射性?xún)翰璺影丰尫旁黾?，?dǎo)致左室收縮力增強(qiáng)和主動(dòng)脈射血速度增高，反而會(huì)加速血腫的惡化。主動(dòng)脈壁間血腫可逐漸吸收，假腔逐漸縮小甚至消失，但如果出現(xiàn)主動(dòng)脈壁破裂或破裂傾向，需要積極進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療。

［1］Mohr－ Kahaly S，Erbel R，Kearney P，et al.Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophagealechocardiography:findings and prognostic implications.J Am Coll Cardiol，1994，23:658 － 664.［PubMed］

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［4］Chao CP，Walker TG，Kalva SP.Natural history and CT appearances of aortic intramural hematoma.Radio Graphics，2009，29:791 －804.