手術(shù)加三維適形放療治療宮頸癌的臨床觀察

文細(xì)嬌 林文輝

手術(shù)加三維適形放療治療宮頸癌的臨床觀察

文細(xì)嬌 林文輝

目的 觀察宮頸癌患者行手術(shù)加三維適形放療治療的生存率及不良反應(yīng)。方法 60例確診的Ib～Ⅱa期的宮頸癌患者，行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后進(jìn)行三維適形放療（3D-CRT），并記錄患者的不良反應(yīng)、追蹤患者的生存率。結(jié)果 隨診3年，患者3年生存率為75.9%，未發(fā)現(xiàn)2級(jí)以上的晚期放射反應(yīng)。結(jié)論 宮頸癌行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后進(jìn)行3D-CRT治療能改善患者的生存情況，且不良反應(yīng)輕。

宮頸癌；手術(shù)；三維適形放療；生存率；不良反應(yīng)

子宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅著婦女的健康和生命。行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是子宮頸癌的主要治療方法，其療效已得到肯定。然而當(dāng)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在高危因素的宮頸癌患者（盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、局部腫瘤大于4cm或侵犯子宮頸深肌層、病理分化程度差、宮旁切緣陽(yáng)性）需配合手術(shù)后輔助治療，術(shù)后輔助治療能有效降低復(fù)發(fā)率。三維適形放療（3D-CRT）是一種替代傳統(tǒng)體外照射、減少盆腔內(nèi)正常組織受量、降低不良反應(yīng)的有效方法。本研究對(duì)60例確診的Ib～Ⅱa期宮頸癌患者，行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后進(jìn)行三維適形放療治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例確診的Ib～Ⅱa期宮頸癌患者均行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)后病理證實(shí)且具有上述術(shù)后高危因素至少1項(xiàng)，年齡33～65歲，平均（48.34±8.73）歲，卡式評(píng)分≥70分，患者均無(wú)明顯肝腎功能異常。臨床分期按1995年國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）新修訂的國(guó)際分期法，Ib期26例，Ⅱa期34例。

1.2 放療方法 所有患者術(shù)后2～3周均給予3D-CRT，CT模擬定位，TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)制定3D-CRT計(jì)劃，6MV-X線四野盒式照射，1次/d，DT 2GY/次，每周5次，盆腔中心劑量50GY。臨床靶區(qū)（CTV）包括陰道近2/3段，原發(fā)腫瘤區(qū)域，宮旁區(qū)域到閉孔內(nèi)和肛提肌筋膜，緊靠盆壁，以及兩側(cè)閉孔淋巴結(jié)區(qū)域、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域及骶前、部分髂總淋巴結(jié)區(qū)域。其上界至髂嵴水平，下界至恥骨聯(lián)合下緣水平。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 觀察患者的3年生存率及放射反應(yīng)。按RTOG、EORTC急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1992)及RTOG、EORTC晚期放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1987）評(píng)定放射反應(yīng)[1]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 60例均隨訪3年以上，1例死亡（原因不明），1例失訪按死亡計(jì)算。58例存活，復(fù)發(fā)6例，肺或肝轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移3例，3年生存率為75.9%。

2.2 放射反應(yīng) 急性放射反應(yīng)：皮膚、粘膜0級(jí)12例，1級(jí)46例；上消化道0級(jí)20例，1級(jí)31例，2級(jí)7例；下消化道0級(jí)38例，1級(jí)13例，2級(jí)7例；生殖泌尿系統(tǒng)0級(jí)40例，1級(jí)18例；造血系統(tǒng)0級(jí)45例，1級(jí)13例。晚期放射反應(yīng)：皮膚粘膜0級(jí)4例，1級(jí)54例；皮下組織0級(jí)11例、1級(jí)47例。

3 討論

手術(shù)治療和放射治療是子宮頸癌的根治性治療方法。單純放射治療后I～Ⅱ期子宮頸癌5年生產(chǎn)率67.8%[2]。Tsai等[3]報(bào)道222例Ib～Ⅱa期子宮頸癌術(shù)后放療5年生存率76%，盆腔腫瘤控制率94%。李高峰等[4]報(bào)道Ib～Ⅱa期子宮頸癌術(shù)后放療5年生存率達(dá)到82.5%。宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移多見，血行轉(zhuǎn)移少見。手術(shù)與術(shù)后放療綜合治療是目前早期宮頸癌治療的常用方案。

對(duì)于宮頸癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的定義和分組目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn),一般認(rèn)為，手術(shù)切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁腫瘤侵犯為腫瘤復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)因素（highrisk factor）,而脈管癌栓、腫瘤直徑＞4cm、宮頸深層間質(zhì)浸潤(rùn)等被視為中度危險(xiǎn)因素（intermediate risk factor）[5-6]。對(duì)于存在復(fù)發(fā)中度危險(xiǎn)因素者，術(shù)后輔助全盆腔外照射可減少局部復(fù)發(fā)率并改善無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），尤其對(duì)腺癌或腺鱗癌有益處。Sundar等[7]報(bào)道盆腔45～50Gy常規(guī)二維照射后3～4級(jí)晚期放射反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到4%～15%,多需外科處理，生活質(zhì)量極差。小腸的耐受性是40～50Gy，在這個(gè)劑量下有5%的腸穿孔、狹窄、出血發(fā)生的可能性，晚期放射反應(yīng)的發(fā)生與小腸受照劑量、體積有關(guān)。

腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)域得到最大限度的照射，正常組織和器官得到最大限度的保護(hù)，是最符合放療原則的方法。3D-CRT是一種精確的放射治療方法，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在三維空間上通過(guò)三維束或拉弧聚焦，使腫瘤得到較均且劑量分布與腫瘤形狀較一致的高劑量照射，是一種替代傳統(tǒng)體外照射、減少盆腔內(nèi)正常組織受量、降低不良反應(yīng)的有效方法。楊波等[8]分析宮頸癌術(shù)后前后對(duì)穿照射（FBRT）、四野盒式照射（FFRT）、三維適形(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)(IMRT)4種放療技術(shù)的劑量學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于三維適形(3D-CRT)放療技術(shù)，小腸的V40比FBRT和FFRT低23%～42%，左右股骨頸的V40以三維適形放療計(jì)劃最小,較其它3類計(jì)劃更能降低對(duì)股骨頸的放療損傷,在直腸受控劑量明顯優(yōu)于FBRT和FFRT，對(duì)患者的直腸提供更好的保護(hù)，在尚未具備條件開展IMRT的放療單位，推廣開展3D-CRT也將使患者從中受益。

本研究采取手術(shù)加三維適形放療治療宮頸癌，隨訪3年，患者3年生存率為75.9%，且未出現(xiàn)2級(jí)以上晚期放射反應(yīng)，表明三維適形放療能通過(guò)對(duì)照射野的調(diào)整和精確的治療設(shè)計(jì)，保證腫瘤靶區(qū)受到均勻的照射，同時(shí)最大程度地減少周圍正常組織的受照劑量，降低了對(duì)正常組織的損傷，減輕了不良反應(yīng)。說(shuō)明三維適形放療能使腫瘤靶區(qū)得到最大限度的照射，正常組織和器官得到最大限度的保護(hù)，減少不良反應(yīng)，提高患者的生存率，是最符合放療原則的方法，但由于本組病例尚少，需繼續(xù)觀察研究。

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Objective To observe survival rates and adverse reactions of the patients with cervical cancer after the surgery, which combined with three-dimensional conformal radio-therapy, was performed. Methods 60 cases of patients with cervical cancer in Ib～Ⅱa period were treated by laparoscopic radical hysterectomy(LRH) and pelvic lymphadenectomy, afterward, three-dimensional conformal radio-therapy(3D-CRT)was performed. Meanwhile, the adverse reactions and the survival rates of the patients were tracked and recorded. Results After a follow-up of 3 years, the survival rates was 75.8% and grade 2 or more late radiation reaction had not been found. Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy(LRH) and pelvic lymphadenectomy, combined with three-dimensional conformal radio-therapy, can improve the patients’ survival condition with slight adverse reaction.

Cervical cancer; Surgery; 3D-CRT; Survival rate; Adverse reaction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.058

廣東 521000 潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院 （文細(xì)嬌） 521011潮州市潮州醫(yī)院腫瘤科 （林文輝）