新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理研究進(jìn)展

朱曉婷

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院　上?！?01204)

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新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理研究進(jìn)展

朱曉婷

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海201204)

【摘要】本文通過(guò)闡述新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)狀，歸納新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理方法及措施，以便提高危重新生兒的搶救成功率，減少新生兒的不良結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】新生兒；轉(zhuǎn)運(yùn)；護(hù)理

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系指將新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)至高一級(jí)醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室做進(jìn)一步監(jiān)護(hù)診斷和治療。成功的轉(zhuǎn)運(yùn)不僅能降低新生兒的死亡率，而且可以為新生兒接受進(jìn)一步的治療奠定基礎(chǔ)，從而減少新生兒的不良結(jié)局，改善其預(yù)后[2]。而有效的護(hù)理是保證新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵，因此，本文就新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理進(jìn)展綜述如下，以期為臨床護(hù)理提供借鑒。

1. 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

1.1 定義

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的重要工作內(nèi)容之一[3]。危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)包括主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式及被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，也可分為雙程轉(zhuǎn)運(yùn)及單程轉(zhuǎn)運(yùn)，前者系三級(jí)醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒，后者系患兒由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或家長(zhǎng)轉(zhuǎn)送[4]。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)象

危重新生兒是轉(zhuǎn)運(yùn)的重點(diǎn)對(duì)象，危重新生兒是已出現(xiàn)或可能出現(xiàn)危重癥、生命體征不穩(wěn)定等現(xiàn)象，急需特殊監(jiān)護(hù)而患兒，包括了母親異常和本身異常的新生患兒[4]。轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)象指在重度窒息復(fù)蘇治療后仍然需要繼續(xù)氣管加壓給氧或發(fā)生并發(fā)癥者，出生時(shí)體質(zhì)量低于1.5kg或孕周不超過(guò)32周的早產(chǎn)兒，呼吸困難、發(fā)紺在經(jīng)常規(guī)氧療后仍難緩解者，需行機(jī)械通氣及輔助呼吸者，難以確診的危重兒，其他如先心病、溶血癥、重癥感染等嚴(yán)重疾病者[5]。

2. 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不能讓普通急診科醫(yī)師隨性，而應(yīng)選擇專科醫(yī)護(hù)工作者，且需完善準(zhǔn)備所需搶救設(shè)備。新生兒科專職醫(yī)師和護(hù)士成立起轉(zhuǎn)運(yùn)小組，同時(shí)在縣、區(qū)和鄉(xiāng)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及窒息新法復(fù)蘇術(shù)，將NICU技術(shù)有效輻射到所有區(qū)域內(nèi)；提倡條件較好的醫(yī)院產(chǎn)兒科想合作，由兒科醫(yī)師參與新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)中，有效提高NICU內(nèi)工作人員技術(shù)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)發(fā)展

1900年美國(guó)Lying-In 醫(yī)院率先報(bào)道了可移動(dòng)溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)病危早產(chǎn)兒，50年后成立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。我國(guó)在20世紀(jì)晚期隨著國(guó)內(nèi)NICU的建立，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)才開(kāi)始起動(dòng)。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)作為一個(gè)連續(xù)的監(jiān)護(hù)治療的過(guò)程，相當(dāng)于一個(gè)流動(dòng)的NICU[4]。Kumar PP等研究證明，生化紊亂和體溫異常在自行轉(zhuǎn)運(yùn)的嬰兒中更加常見(jiàn)，而接受專業(yè)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)的嬰兒的生存率能夠得到改善，生存率在專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)和非專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)兩組中分別為 96. 2% 和89%。

3. 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

3.1 注意保溫

3.1.1 調(diào)節(jié)環(huán)境溫度 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差、易散熱。在轉(zhuǎn)運(yùn)中所有新生兒均需注意環(huán)境溫度，根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)車內(nèi)溫度(26～28℃)，維持患兒體溫約37℃，避免體溫過(guò)低導(dǎo)致并發(fā)癥，以提高早產(chǎn)兒存活率[7]。

3.1.2 加被保暖或熱水袋保暖 顱內(nèi)出血的患兒可加被保暖，在沒(méi)有轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)前體溫正常，若體溫下降可以加被保暖或熱水袋保暖。萬(wàn)玲燕研究的2006-2010年153例轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)車內(nèi)溫度在26 ～28℃，早產(chǎn)兒60例，極低出生體重兒18例，其中6 例出現(xiàn)體溫下降，及時(shí)采取加被保暖或熱水袋保暖，未出現(xiàn)體溫不升等不良后果，表明加被保暖或熱水袋保暖可以在轉(zhuǎn)運(yùn)中保持體溫的正常[8]。

3.1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱保暖 大部分為早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重早產(chǎn)兒，若保暖不夠，易受外界刺激出現(xiàn)呼吸暫停。早產(chǎn)兒，低出生體重兒，新生兒硬腫癥，體溫不升以及需要裸露身體觀察病情和進(jìn)行醫(yī)療急救操作的高危兒需要暖箱保暖。根據(jù)患兒體重設(shè)定不同暖箱溫度： <1000g 36 ～ 35℃，1000 ～1500g 35～34℃，1501～ 2500g 34 ～ 33℃，>2500g 32 ～33℃[9]。

3.2 呼吸道管理

3.2.1 保持患兒呼吸道通暢 注意密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度以及氣管插管是否牢固或阻塞等。當(dāng)氣道分泌物多時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸痰處理；嘔吐頻繁時(shí)可留置胃管以防止嘔吐物阻塞氣道[1]。

3.2.2.1 氧療方式的選擇 建立通暢的呼吸通道并保證充分氧供給是病情穩(wěn)定的關(guān)鍵?？筛鶕?jù)患兒呼吸情況及血氧飽和度監(jiān)測(cè)的變化來(lái)選擇氧療方式，可選擇箱氧、鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩給氧、持續(xù)氣道正壓呼吸等方式。

3.2.2.2 氧氣的濕度、溫度 如若出現(xiàn)缺氧、血氧飽和度下降等癥狀，給予箱氧、鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧可以維持穩(wěn)定的血氧飽和度，應(yīng)持續(xù)給予低流量吸氧，確保吸入氧氣的濕度、溫度，同時(shí)對(duì)面色變化及反應(yīng)給予仔細(xì)觀察。劉啟菊[10]研究的897例轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，于轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中氧氣濕化瓶不加水濕化，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間3h內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率95.2%，表明吸氧時(shí)可不加水濕化，如轉(zhuǎn)運(yùn)路程控制在3h內(nèi)，短時(shí)間的干燥氧氣對(duì)氣道的影響不大。

3.2.2.3 吸氧試驗(yàn) 有些復(fù)雜先天性心臟病，吸氧可引起動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉而致患兒死亡，所以轉(zhuǎn)運(yùn)前需進(jìn)行吸氧試驗(yàn)。根據(jù)吸氧試驗(yàn)結(jié)果合理氧療。

3.2.3 呼吸機(jī)管理

>3.2.3.1 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管理 新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是利用鼻罩、口鼻罩的無(wú)創(chuàng)方式提供新生兒一定壓力的氣體，改善新生兒呼吸，減少新生兒肺部做功，便于新生兒肺功能完善。適用于患有I型及II型呼吸窘迫綜合癥、循環(huán)性低氧血癥；新生兒呼吸暫停及窒息的患兒；急性病如肺炎，肺水腫，肺出血，休克，心衰；慢性肺病加重等。

3.2.3.2 車載式呼吸機(jī)管理 嚴(yán)重新生兒窒息，嚴(yán)重NRDS，胎糞吸入綜合征，早產(chǎn)兒合并肺透明膜病，重癥肺炎者需行氣管插管。呼吸完全停止，出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停，嚴(yán)重呼吸困難，呼吸節(jié)律不整，藥物治療無(wú)效者需行氣管插管。嚴(yán)重高碳酸血癥，嚴(yán)重低氧血癥，在無(wú)創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣(CPAP)下，血氧飽和度不能維持者需行氣管插管。

3.2.3.3 并發(fā)癥管理 新生兒呼吸機(jī)的并發(fā)癥有很多，其中呼吸機(jī)相關(guān)的感染率及氣漏發(fā)生率逐年下降。毛勁等[11]研究2011至2012年119例轉(zhuǎn)運(yùn)，119例危重新生兒均具備需氣管插管進(jìn)行輔助通氣的指證。A組采用自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊，2011年6月1日至2011年11月30日52例設(shè)為A組；B組采用車載急救轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，2011年12月1日至2012年5月31日67例設(shè)為B組。A組成功率96.15%，B組成功率94.03%，P>0.05?；氐结t(yī)院后立即行胸片檢查，A組氣漏發(fā)生率13.46%，B組2.98%，P<0.05，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)用車載急救轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的幾率降低。分析轉(zhuǎn)運(yùn)效果有差別的原因是在危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中因簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)，實(shí)用已廣泛使用。

（五）在資金扶持方面 牛羊保險(xiǎn)政策有待商榷，在不暴發(fā)重大動(dòng)物疫病的情況下，對(duì)于牛而言，生病或者其他意外死亡幾率很小，因此與其每年投入成百上千萬(wàn)的資金在牛的保險(xiǎn)方面，不如利用這些資金改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

3.2.4 T-組合復(fù)蘇器管理

T-組合復(fù)蘇器是能夠根據(jù)需要準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)壓力，保持恒定的呼氣末正壓。梁世鵬[12]通過(guò)研究2010-2013年NICU 接診567例轉(zhuǎn)運(yùn)中，需行氣管插管呼吸支持的107例隨機(jī)分組，干預(yù)組53例患兒，對(duì)照組54例患兒。比較入院時(shí)的橈動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PO2、PCO2、X 線胸片變化及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，治愈率有顯著性差異(P<0.05)，表明危重新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用 T-組合復(fù)蘇器較自動(dòng)充氣式復(fù)蘇氣囊有明顯優(yōu)勢(shì)。與T-組合復(fù)蘇器比較，復(fù)蘇囊正壓通氣不能有效地產(chǎn)生呼吸末正壓，不利于肺部擴(kuò)張，無(wú)法有效地治療呼吸窘迫綜合征及肺出血等疾病。另外在顛簸的救護(hù)車上容易脫管，插管上下移動(dòng)容易導(dǎo)致氣道損傷。

3.3 保持靜脈管路通暢

轉(zhuǎn)運(yùn)途中確保靜脈輸液通暢，以便急救用藥。建立靜脈通道，可以補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、低血糖，維持循環(huán)的穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓。黎金蓮等[13]研究125例轉(zhuǎn)運(yùn)中建立靜脈通道75例(占60%)，保證了血糖的正常及循環(huán)的穩(wěn)定，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量。

3.4 密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意并發(fā)癥

3.4.1 監(jiān)測(cè)血氧

低氧血癥可引起機(jī)體組織缺氧，多臟器功能損害，特別是心、腦、腎等重要臟器損害，尤其是早產(chǎn)兒肺，呼吸中樞發(fā)育不完善，易發(fā)生呼吸不規(guī)則、呼吸淺慢或呼吸暫停[2]。轉(zhuǎn)運(yùn)中通過(guò)血氧飽和度探頭監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧，胎齡<34～36周早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停，也需密切觀察患兒呼吸情況。

3.4.2 監(jiān)測(cè)血糖

危重新生兒極易出現(xiàn)血糖偏高或偏低癥狀，若不及時(shí)治療，均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和智能落后[6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：不論胎齡和日齡，低于2.2 mmol/L診斷為低血糖，而低于2.6 mmol/L為界限值；高血糖： 全血血糖高于7 mmol/L為高血糖[7]。轉(zhuǎn)運(yùn)中觀察監(jiān)護(hù)儀上顯示的各項(xiàng)指標(biāo)變化及用微量血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)觀察患兒有無(wú)嗜睡、哭聲異常、顫抖、甚至驚厥等癥狀。由于禁食或進(jìn)食過(guò)少及疾病因素，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，需及時(shí)對(duì)癥處理。糾正血糖異常時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，禁止驟停輸液。首先控制輸入糖濃度≤5% ，降低葡萄糖輸入速度應(yīng)遵從每4-6小時(shí)下降2 mg/kg/min，并對(duì)血糖濃度予以監(jiān)測(cè)。轉(zhuǎn)運(yùn)中血糖異常發(fā)生率很高，監(jiān)測(cè)和處理有助于降低新生兒血糖異常的發(fā)生率，及早維持患兒血糖在正常范圍內(nèi)，避免腦損傷的發(fā)生。在轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理后，入院后低血糖的發(fā)生率明顯減低[8]。

3.4.3 監(jiān)測(cè)心率

新生兒易發(fā)心律失常、心力衰竭等癥，心率是監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)是否正常的重要臨床指證，轉(zhuǎn)運(yùn)中經(jīng)常通過(guò)脈搏監(jiān)測(cè)心率，也可以通過(guò)心導(dǎo)連監(jiān)測(cè)心率[9]。張伍祥。[10-14]研究的2000-2008NICU中52例心衰患兒中，其中心動(dòng)過(guò)速占78.85%；還有心率>160次/分，呼吸>60次/分，占23.08%。

3.4.4 監(jiān)測(cè)血壓

新生兒的心臟容量小、每次排血量少，故血壓偏低。新生兒娩出后環(huán)境變化，心血管調(diào)節(jié)需要調(diào)整以適應(yīng)外界生活。轉(zhuǎn)運(yùn)途中因汽車顛簸、車速較快可致患兒血壓波動(dòng)而發(fā)生低血壓。因此轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)經(jīng)血壓袖帶觀察無(wú)創(chuàng)血壓變化，每0.5-1h 自動(dòng)測(cè)血壓1次。

4. 小結(jié)

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立和完善能有效降低危重新生兒的病死率和致殘率。轉(zhuǎn)運(yùn)工作的特殊性要求護(hù)理人員應(yīng)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、熟練操作，更需要強(qiáng)烈的責(zé)任心和愛(ài)心；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要細(xì)致、耐心觀察病情，以抓住最佳治療機(jī)會(huì)。危重新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)各個(gè)環(huán)節(jié)中只有得到了相當(dāng)于NICU的醫(yī)療護(hù)理，才能保證轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全，提高危重新生兒的搶救成功率，同時(shí)減少新生兒的不良結(jié)局，提高生存質(zhì)量。

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【中圖分類號(hào)】R248.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0248-02