全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除,膽總管切開(kāi)探查取石一期縫合20例分析

孫鈺　劉秀峰　王保才

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院肝膽外科　山西　晉中　030600)

全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除,膽總管切開(kāi)探查取石一期縫合20例分析

孫鈺劉秀峰王保才

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院肝膽外科山西晉中030600)

摘要目的： 探討全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊除，切膽總管切開(kāi)探查取石Ⅰ期縫合的可行性。 方法： 回顧我院在2013年10月-2014年11月期間有選擇性的行全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除，膽總管探查切開(kāi)取石、一期縫合膽總管術(shù)20例患者的治療情況。同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，對(duì)全腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石，一期縫合術(shù)進(jìn)行分析探討。 結(jié)果： 20例手術(shù)成功率85%，手術(shù)時(shí)100min～160min，出血量15～50ml,住院時(shí)間8～10天，隨訪3-12個(gè)月無(wú)膽總管殘余結(jié)石及膽管狹窄。結(jié)論： 在掌握好適應(yīng)癥及手術(shù)操作要點(diǎn)的前提下，全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查取石探查Ⅰ期縫合術(shù)安全有效，臨床可應(yīng)用實(shí)施。

關(guān)鍵詞膽總管切開(kāi)；膽總管探查術(shù)；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期縫合

現(xiàn)代外科追求的終極目標(biāo)是，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能的將創(chuàng)傷最小化，這也是微創(chuàng)外科的理念，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療質(zhì)量。傳統(tǒng)的膽囊切除，膽總管探查術(shù)需要留置T管，有很多并發(fā)癥，而且至少留置兩周甚至更久，術(shù)后給患者無(wú)論是身體上還是精神上都帶來(lái)很多影響并且耗費(fèi)較多人力，物力。我科根據(jù)術(shù)中探查膽總管情況結(jié)合患者全身情況及輔助檢查資料，對(duì)20例患者行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查切開(kāi)取石Ⅰ期縫合，在術(shù)后患者恢復(fù)，住院時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用等方面都有很多優(yōu)勢(shì)。只要把握好適應(yīng)癥，臨床有很好的應(yīng)用價(jià)值。

適應(yīng)癥：(1)手術(shù)過(guò)程中膽道鏡或膽道造影確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石，有肝內(nèi)膽管結(jié)石者病灶已切除；(2)膽總管直徑1.0cm以上，無(wú)明顯炎癥水腫；(3)膽總管下端暢通無(wú)狹窄，括約肌功能良好；(4)膽總管探查陰影。一期縫合禁忌癥：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石有殘余結(jié)石不能取盡；(2)膽總管狹窄需T管支撐；(3)術(shù)中反復(fù)探查取石，黏膜明顯損傷；(4)合并感染或胰腺炎；(5)全身狀況較差，營(yíng)養(yǎng)不良。另外急診手術(shù)如膽道梗阻、化膿性膽管炎，切開(kāi)取石減壓后，由于膽管壁水腫，愈合能力差，以放置T管引流為佳。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在行手術(shù)的20例中，男9例，女11例，年齡25～80歲，平均46歲，均為擇期手術(shù)；行全腹腔鏡下膽囊切除，聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)探查取石，膽總管一期縫合術(shù)；術(shù)前均做B超CT及MRCP檢查，了解肝內(nèi)外膽道情況，評(píng)估結(jié)石數(shù)量，類型，明確既往手術(shù)情況及黃疸史，是否合并糖尿病、肝硬化等疾病，評(píng)估組織愈合能力。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，全麻，4孔法，劍突下戳卡位置選擇其下2cm在鐮狀韌帶右側(cè),且為縱行，以有利于開(kāi)腹手術(shù)，解剖膽囊三角，游離切斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管置homelock夾后,不剪斷，作為牽引。充分暴露膽總管，切口選擇在盡量選擇在膽囊管開(kāi)口下方，穿刺證實(shí)用膽總管切開(kāi)刀縱行切開(kāi)膽總管前壁約1.0-1.5厘米，插入膽道鏡進(jìn)入膽總管探查，依據(jù)結(jié)石大小確定是否擴(kuò)大膽總管切口，并用取石籃取出結(jié)石，再行膽道鏡探查明確肝內(nèi)外膽管有無(wú)結(jié)石殘余，及肝外膽管擴(kuò)張程度，膽管內(nèi)有無(wú)明顯炎癥改變及狹窄抑或其他病變。5-0可吸收線間斷縫合膽管切口，腹腔鏡下膽囊切除，無(wú)菌紗布檢查有無(wú)膽汁外漏，小網(wǎng)膜孔可放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

20例患者其中有1例術(shù)后每天引流管有約15～20ml膽汁樣引流液引出[1]，3天后停止；術(shù)后未有患者出現(xiàn)腹痛，黃疸。術(shù)后第1天可進(jìn)少量流食，下床活動(dòng)，第2～3天胃腸道功能基本恢復(fù)，；術(shù)后第5～6天拔出引流管，術(shù)后第7天出院，平均住院11天。3個(gè)月至1年，所有病例無(wú)膽管狹窄，膽道殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

2.討論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是膽道外科比較常見(jiàn)的疾病，?？梢饑?yán)重的并發(fā)癥，對(duì)其治療需采取較膽囊結(jié)石更加積極的態(tài)度。傳統(tǒng)的處理方法是膽囊切除術(shù)膽總管切開(kāi)膽道鏡取石、膽總管"T"形管引流[2]。雖然"T"形管引流在膽道減壓和保留竇道再次取石方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)，但也可能產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如術(shù)后膽瘺、T管相關(guān)感染、水電解質(zhì)紊亂、T管脫出等，其中與T管相關(guān)的并發(fā)癥及拔出T管后膽瘺最為常見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)15.3%；同時(shí)T管引流的患者需帶管2～3周，嚴(yán)重影響患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，針對(duì)膽道探查取盡結(jié)石，不需要再次膽道鏡取石的患者，在膽總管下端通暢的情況下可考慮一期縫合膽總管。

隨著內(nèi)窺鏡的發(fā)展以及技術(shù)水平的提高，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、MRCP、術(shù)中B超、術(shù)中膽管造影等各種檢查方法的發(fā)展，使術(shù)前、術(shù)中的診斷及鑒別診斷水平有了很大的提高，這都為全腹腔鏡下膽囊切除，聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)探查后，行Ⅰ期縫合提供了有利條件。近年來(lái)，有選擇性地行該手術(shù)方式逐漸得到了肝膽外科醫(yī)師的認(rèn)可[3]。Ⅰ期縫合的優(yōu)點(diǎn):不放置T型管，避免了放置T管引起的所有并發(fā)癥，膽總管探查Ⅰ期縫合無(wú)膽汁和電解質(zhì)丟失故補(bǔ)液少；患者術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食早，下床活動(dòng)早，出院早，降低了并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，也降低了醫(yī)療費(fèi)用。選擇合適的病例行該術(shù)式，并不增加可能的膽管高壓引起的膽瘺發(fā)生，也不增加切開(kāi)膽總管因無(wú)T管支撐而可能出現(xiàn)的膽總管狹窄的發(fā)生。缺點(diǎn)：Ⅰ期縫合膽總管后，膽管內(nèi)壓對(duì)切口縫合處壓力較大，發(fā)生膽瘺的概率較放置T管為大，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)操作技術(shù)，膽管下端通暢及縫合技術(shù)滿意，一般不會(huì)發(fā)生膽瘺。

本組病例的選擇遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管內(nèi)結(jié)石較少，術(shù)前盡量經(jīng)過(guò)MRCP檢查明確結(jié)石的位置及數(shù)目，取盡結(jié)石后可直接縫合膽總管；②膽總管最好無(wú)急性炎癥表現(xiàn)，術(shù)中膽管鏡探查膽管壁不厚，粘膜正?；蜉p度炎癥表現(xiàn)；③術(shù)前排除膽管狹窄；④術(shù)中取石、探查過(guò)程中對(duì)ODDIS括約肌影響較小者；⑤有開(kāi)腹手術(shù)及放置T管的準(zhǔn)備。

總之，全腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查取石，一期縫合只要把握好手術(shù)適應(yīng)癥，還是非常安全，可靠的術(shù)式，術(shù)后的療效是非常顯著的。可以充分實(shí)現(xiàn)患者，醫(yī)院及社會(huì)的三贏[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M]8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:457

[2]黃志強(qiáng).膽道外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.1995；194-199

[3]趙冬梅，成麗婭.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J]。中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，(7)：793

[4]吳強(qiáng).內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽管探查治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，(7)：,868

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)15-0123-02