以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的碳酸鋰中毒病人的護(hù)理

蔣學(xué)娟，劉夕珍，史廣玲

碳酸鋰是精神科病人常用的心境穩(wěn)定劑，是治療雙向情感障礙、躁狂發(fā)作的首選藥物。該藥安全范圍較窄，治療量和中毒量比較接近［1］。碳酸鋰口服吸收快，服藥后2h～4h血藥濃度達(dá)高峰，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為18h～36h［2］。一些病人在治療過(guò)程中尤其是維持治療階段會(huì)出現(xiàn)毒副反應(yīng)，典型的中毒表現(xiàn)是急性腦病綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸中樞抑制，心搏、呼吸驟停［3］。如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腦病綜合征表現(xiàn)時(shí)，又沒有告知醫(yī)師服用抗精神病藥物，易造成誤診而貽誤搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。我院2012年1月—2014年8月收治6例以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的碳酸鋰中毒病人，經(jīng)積極有效的治療和護(hù)理，全部治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組男4例，女2例；年齡42歲～65歲；3例因長(zhǎng)期口服致慢性中毒，2例頓服中毒，1例誤服中毒，6例病人入院檢測(cè)血鋰濃度為 3.12mmol／L～3.96 mmol／L；1例病人意識(shí)呈昏睡至淺昏迷，其余5例病人均呈中度至深昏迷。2例頓服和1例誤服的病人入院后立即給予洗胃，清除尚未吸收的毒物，然后給予生理鹽水快速補(bǔ)液、利尿促進(jìn)鋰鹽排泄，立即行床邊血液透析治療，盡快清除血液中過(guò)多的鋰鹽。經(jīng)過(guò)7d～10 d治療及3次～5次血液透析后，6例病人全部治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 血液透析的護(hù)理 碳酸鋰主要是鋰離子發(fā)揮藥理作用，血液透析可以清除血液循環(huán)中大約90%的鋰［4］。血液透析能夠有效清除細(xì)胞外的鋰離子，但是一旦停止床旁血液透析，可能會(huì)出現(xiàn)反彈，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)鋰離子釋放速度比較慢。再加上急性中毒時(shí)，胃腸道吸收的鋰還有可能繼續(xù)釋放。因此，需要延長(zhǎng)血液透析的時(shí)間。由于碳酸鋰目前尚無(wú)特效的解毒劑，一般支持治療都不能有效地降低血鋰濃度，所以血液透析應(yīng)盡早進(jìn)行并且要盡可能地延長(zhǎng)血液透析時(shí)間。該組病人均在入院后1h內(nèi)行床邊血液透析治療，每次血液透析持續(xù)10h以上，2例病人連續(xù)3d血液透析治療，4例病人連續(xù)5d血液透析治療。在血液透析期間，嚴(yán)密觀察病人血壓、心率、體溫、呼吸、血氧飽和度及意識(shí)變化，5min～10min記錄1次血壓，防止低血壓。血液透析治療過(guò)程中，保持靜脈通暢，備好急救藥品及搶救車，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。密切監(jiān)測(cè)病人體外循環(huán)的運(yùn)行情況及體外循環(huán)各項(xiàng)參數(shù)變化，確保體外循環(huán)通暢，保持各管路及接頭連接緊密，妥善固定，防止滑脫、意外拔管以及空氣、微粒栓塞。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，靜脈置管有無(wú)扭曲等。本組有3例病人在進(jìn)行血液透析1 0min內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，降至6 2／4 6 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），立即予病人頭低腳高位，減慢體外循環(huán)的血流速度，予羥乙基淀粉酶500 mL快速靜脈輸注，再予多巴胺10μg／（kg·min）持續(xù)靜脈泵入后，血壓逐漸上升至正常水平，保證血液透析順利進(jìn)行。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 觀察意識(shí)、瞳孔、肌力等變化，因血腦之間鋰的轉(zhuǎn)換率較低，腦中鋰鹽藥物濃度下降速度比血液中慢，所以，腦部癥狀改善的速度往往滯后于血鋰濃度下降的速度［5］。鋰的中毒量與治療量非常接近，當(dāng)血鋰藥物濃度＞1.4mmol／L即可出現(xiàn)中毒，一般情況下中毒程度與鋰鹽濃度呈正相關(guān)。鋰鹽藥物濃度1.5mmol／L～2.0mmol／L 為輕度中毒，2.1 mmol／L～2.5mmol／L為中度中毒，2.6mmol／L～3.0mmol／L為重度中毒，＞3.0mmol／L 可危及生命［6］。碳酸鋰中毒常見癥狀是嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、食欲缺乏、頭暈等；典型表現(xiàn)是急性腦病綜合征，如反應(yīng)遲鈍、困倦、嗜睡、注意力集中困難、手粗大震顫或下頜震顫、肌無(wú)力、肌纖維抽動(dòng)（入睡時(shí)明顯）等。該組病人均先出現(xiàn)意識(shí)障礙的表現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、困倦等表現(xiàn)，因家屬不了解鋰中毒的先兆和表現(xiàn)，未重視也未就醫(yī)，然后逐漸意識(shí)不清至昏迷時(shí)才來(lái)就診；其余4例均表現(xiàn)為意識(shí)不清。入院后護(hù)士每小時(shí)觀察、記錄病人瞳孔、生命體征及意識(shí)變化，該組4例病人在血鋰濃度降至1.3mmol／L以下時(shí)，仍呈嗜睡狀態(tài)，腦病癥狀仍存在。

2.2.2 血生化指標(biāo)及血鋰濃度的監(jiān)測(cè) 碳酸鋰主要經(jīng)腎臟排泄，其排泄速度因個(gè)體差異而不同，與病人血漿內(nèi)鈉離子濃度有關(guān)，血鈉濃度高則鋰鹽濃度低，反之則升高。碳酸鋰在腎臟與鈉離子競(jìng)爭(zhēng)性重吸收，病人低鈉血癥或腎臟疾病時(shí)，均易導(dǎo)致體內(nèi)鋰蓄積中毒［7］。本組病人入ICU后每日檢測(cè)血生化指標(biāo)及血鋰濃度，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，如有異常及時(shí)處理后再?gòu)?fù)查。每天輸液維持2 500mL～3 000mL，靜脈輸注氨茶堿、氯化鈉注射液以促進(jìn)鋰鹽排泄。2例入院時(shí)血鈉濃度低于135mmol／L，住院期間經(jīng)積極補(bǔ)充鈉離子，使得病人血鈉維持在145.7mmol／L～151.0 mmol／L。

2.2.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 碳酸鋰可損害心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重心電圖改變及循環(huán)衰竭，出現(xiàn)T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯［8］。所有病人均進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血氧飽和度及心電圖的變化，本組病人無(wú)心臟毒性的表現(xiàn)。

2.3 飲食護(hù)理 本組病人均意識(shí)不清，不能自行進(jìn)食，予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，以保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)。3例未洗胃的病人入院后第1天予高能能全力500mL分次鼻飼，每日5次。第2天開始逐漸增加至1 000mL／d，每日5次；3例洗胃病人于24h后回抽無(wú)潴留，予流質(zhì)分次鼻飼。每次鼻飼前回抽胃內(nèi)殘留液，若殘留量＞200 mL暫停鼻飼。

2.4 安全護(hù)理 由于病人意識(shí)障礙，時(shí)有不自主的躁動(dòng)，為確保各項(xiàng)治療順利進(jìn)行，予約束性保護(hù)。妥善固定病人身上的深靜脈置管、鼻胃管及導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?、滑脫，保持各種管道通暢。

2.5 健康宣教及出院指導(dǎo) 告知病人及家屬，碳酸鋰應(yīng)飯后服用，以減少對(duì)胃腸道的刺激。鋰鹽應(yīng)避免與噻嗪類利尿劑、抗癲癇藥合用。告訴病人及家屬服藥期間的危險(xiǎn)情況，如大汗（重體力勞動(dòng)或高熱氣候）、發(fā)熱、低鹽飲食、腹瀉、減肥飲食、利尿劑治療等，都有可能導(dǎo)致病人血鋰濃度升高，嚴(yán)重時(shí)造成鋰中毒。向病人及家屬講解碳酸鋰中毒的臨床表現(xiàn)及先兆，治療劑量的碳酸鋰就可以導(dǎo)致靜止性震顫等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致小腦不可逆損害甚至死亡［7］。讓病人及家屬掌握鋰中毒先兆癥狀并能及早識(shí)別，及時(shí)停藥和就醫(yī)。使用鋰鹽過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度。治療期間將血鋰濃度控制在0.6mmol／L～1.2mmol／L，維持治療時(shí)將血鋰濃度控制在0.4mmol／L～0.8mmol／L［9］。

3 小結(jié)

長(zhǎng)期以來(lái)，碳酸鋰一直是精神科治療雙相情感障礙、躁狂發(fā)作病人的首選藥物，尤其在維持治療階段［10］。及早行床邊血液透析并加強(qiáng)透析期間的護(hù)理，可以減少并發(fā)癥，保證血液透析順利進(jìn)行。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)、生化指標(biāo)，重視飲食護(hù)理，加強(qiáng)安全護(hù)理，能提高碳酸鋰中毒的救治效果。對(duì)于長(zhǎng)期服用碳酸鋰未出現(xiàn)副反應(yīng)的病人，護(hù)士也不能輕視，要讓病人及家屬識(shí)別中毒先兆，確保安全用藥，減少中毒的發(fā)生。有條件者定期檢查血鋰濃度［11］，治療期間1周～2周檢查1次，維持治療期間1個(gè)月檢查1次。由于碳酸鋰中毒在臨床比較少見，出現(xiàn)腦病綜合征易被誤診，本研究可為廣大護(hù)理同行提供最佳的經(jīng)驗(yàn)借鑒及護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，保證病人能得到及時(shí)的救治與護(hù)理。

［1］ 岳喬紅，周鐵成，程曉東，等.血鋰濃度監(jiān)測(cè)在雙相情感障礙患者治療中的價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20（1）：5－6.

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