老年膽總管結(jié)石患者開腹術(shù)后降鈣素原T淋巴細(xì)胞亞群的變化及臨床意義

劉浩潤，李為民，趙洪強(qiáng)，許 帥

老年膽總管結(jié)石患者開腹術(shù)后降鈣素原T淋巴細(xì)胞亞群的變化及臨床意義

劉浩潤，李為民，趙洪強(qiáng)，許 帥

目的 探討開腹手術(shù)對老年總管結(jié)石患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群的影響及降鈣素原的變化。方法 將老年組與中青年組患者按膽總管結(jié)石分類分別行膽管切開取石、T管引流術(shù)或膽管空腸吻合術(shù)。于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d分別測定外周血血常規(guī)、降鈣素原、T淋巴細(xì)胞及其亞群的數(shù)量等指標(biāo)，進(jìn)行分析。結(jié)果 老年組降鈣素原比中青年組各組均明顯增加(P<0.05)，老年組組內(nèi)第1、3 、7 天比術(shù)前均明顯增加(P<0.05)，中青年組組內(nèi)第1 、3 天比術(shù)前均明顯增加(P<0.05)；老年組比中青年組CD3+細(xì)胞各組間明顯減少(P<0.05)，老年組組內(nèi)第3天比術(shù)前明顯減少(P<0.05)；老年組比中青年組CD8+細(xì)胞組間術(shù)前及術(shù)后第7 天明顯減少(P<0.05)；老年組與中青年組CD4+細(xì)胞組間術(shù)前、術(shù)后第1 、7 天明顯減少(P<0.05)，老年組組內(nèi)第3 天與術(shù)前明顯減少(P<0.05)；中青年組組內(nèi)術(shù)后第7天與術(shù)前明顯減少(P<0.05)；老年組與中青年組CD4+/CD8+細(xì)胞各組間均明顯減少(P<0.05)，老年組組內(nèi)第3天與術(shù)前明顯減少(P<0.05)。結(jié)論 老年患者降鈣素原比中青年增加，老年患者T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量減少，開腹手術(shù)對老年與中青年膽管結(jié)石患者免疫功能影響存在差異。

老年患者；開腹手術(shù)；降鈣素原；T淋巴細(xì)胞亞群

膽總管結(jié)石是我國常見的膽道疾病，包括原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。隨著我國人口逐漸步入老齡化及衛(wèi)生條件和生活水平的提高，老年患者的發(fā)病率逐年上升[1]，由于老年患者多有免疫功能逐步降低，術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險明顯增加。因此，了解手術(shù)對于老年患者免疫功能的影響對于患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。筆者自2012-01至2014-06對不同年齡組膽總管結(jié)石患者在手術(shù)前、后分別檢測其外周血血常規(guī)、降鈣素原、T淋巴細(xì)胞及其亞群等指標(biāo)，分析手術(shù)對老年患者免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 本組47例，按年齡≥60周歲或<60周歲分別劃分為老年組和中青年組。其中老年患者組21例，年齡62～91歲，平均(74.2±3.6)歲，男8例，女13例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石16例，原發(fā)性膽總管結(jié)石5例；中青年組26例，年齡19～58歲，平均(43.7±4.3)歲，男11例，女15例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石15例、原發(fā)性膽總管結(jié)石11例。病程中均曾感不同程度右上腹或上腹痛，部分患者伴有發(fā)熱、嘔吐、右肩背或腰部放射痛、黃疸。常規(guī)術(shù)前B超及MRCP明確膽管結(jié)石診斷并排除心肺等重要臟器嚴(yán)重功能障礙。28例伴有不同程度高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常、老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病、腦梗死后遺癥。近期無輸血、免疫抑制劑應(yīng)用及放化療病史。

1.2 方法 對入組患者簽署知情同意書。手術(shù)方式根據(jù)膽總管結(jié)石原發(fā)或繼發(fā)分別在全身麻醉下行膽管空腸吻合術(shù)或膽總管切開取石、T管引流術(shù)。術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d清晨分別用EDTA真空采血管采集靜脈血2管共4 ml，進(jìn)行血常規(guī)、降鈣素原和流式細(xì)胞儀淋巴細(xì)胞亞群檢測。其中，血常規(guī)、降鈣素原檢測由本院檢驗(yàn)科協(xié)助完成。淋巴細(xì)胞亞群采用Simultest IMK 雙色淋巴細(xì)胞亞群檢測試劑盒，遵循試劑盒操作要求制備標(biāo)本后上流式機(jī)(FACSVerse 流式細(xì)胞儀， BD公司，美國)進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測。檢測所用標(biāo)記抗體為：PerCP-anti-CD3、FITC-anti-CD4、PE-anti-CD8(BD公司, 美國)。

2 結(jié) 果

2.1 外周血白細(xì)胞和降鈣素原的變化 老年組與中青年組白細(xì)胞各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組組內(nèi)第1、3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組組內(nèi)第1、3、7天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組與中青年組降鈣素原各組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組組內(nèi)第1、3、7天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組組內(nèi)第1、3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組老年膽總管結(jié)石患者手術(shù)前后白細(xì)胞、降鈣素原的變化 ±s)

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05；與中青年組比較，②P<0.05

2.2 手術(shù)前后T細(xì)胞亞群的變化 老年組與中青年組CD3+細(xì)胞各組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組組內(nèi)第3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組組內(nèi)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組與中青年組CD8+細(xì)胞組間術(shù)前及術(shù)后第7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組及中青年組組內(nèi)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組與中青年組CD4+細(xì)胞組間術(shù)前、術(shù)后第1、7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組組內(nèi)第3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組組內(nèi)術(shù)后第7天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組與中青年組CD4+/CD8+細(xì)胞各組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組組內(nèi)第3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組組內(nèi)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組老年膽總管結(jié)石患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化 ±s)

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05；與中青年組比較，②P<0.05

3 討 論

膽總管結(jié)石在膽系結(jié)石中發(fā)病率約為30.1%，其中繼發(fā)膽管結(jié)石為11.0%、原發(fā)結(jié)石約為20.1%[2]。隨著生活條件的改善及保健的發(fā)展，近年來普查結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石發(fā)病率有所下降[3]。老年患者因老年人重要臟器功能退化，生理系統(tǒng)儲備力低、免疫功能低下、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯升高。孫紹春等[4]報道，老年患者膽道術(shù)后感染發(fā)生率占所有并發(fā)癥85%，鐘記華等[5]報道，老年膽道結(jié)石術(shù)后感染發(fā)生率占所有并發(fā)癥54.7%。膽總管結(jié)石治療以手術(shù)治療為主，分為開腹或腹腔鏡手術(shù)治療，內(nèi)鏡介入治療近年也逐步興起。開腹手術(shù)治療根據(jù)結(jié)石性質(zhì)采取膽囊切除、膽管空腸吻合術(shù)或膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。開腹手術(shù)療效最徹底，但手術(shù)操作更復(fù)雜、術(shù)后感染等風(fēng)險也更大。

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種無激素活性的糖蛋白，它在細(xì)菌或真菌感染合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)反應(yīng)或器官低灌注時顯著升高，而在病毒或局灶感染時水平正?；蜉p度升高。因此，PCT作為全身嚴(yán)重感染時的一個重要的新的觀察指標(biāo)在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷中具有重要意義。本研究顯示，老年組各組均較中青年組增多、兩組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組術(shù)后第1天明顯升高，第3、7天逐步降低，且術(shù)后第1、3天與術(shù)前組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中青年組變化趨勢與老年組相似，但術(shù)后第7天與術(shù)前組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組與中青年組白細(xì)胞的變化與降鈣素原的變化近似但沒有降鈣素原變化明顯，這反映出降鈣素原作為全身炎性反應(yīng)感染新指標(biāo)的特異性及敏感性。近期國內(nèi)外多項(xiàng)研究也表明，降鈣素原可提高診斷細(xì)菌性感染的準(zhǔn)確性[6-9]。本研究提示，老年組降鈣素原在各組均較中青年組高，且變化趨勢更明顯，提示降鈣素原可作為老年患者術(shù)后監(jiān)控感染的更加特異性的指標(biāo)，可更準(zhǔn)確反映感染的性質(zhì)及增加敏感性。

CD4+細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，它通過其分泌的細(xì)胞因子和表達(dá)的表面分子調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細(xì)胞的生物學(xué)活性，對免疫反應(yīng)的啟動、最終表現(xiàn)形式和強(qiáng)弱起著關(guān)鍵作用。CD8+細(xì)胞主要作用為分泌抑制性T淋巴細(xì)胞因子，發(fā)揮特異性免疫抑制作用，并且能直接殺傷靶抗原。機(jī)體內(nèi)維持免疫平衡的中心環(huán)節(jié)為CD4+/CD8+細(xì)胞的比值變化，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時， CD4+/CD8+細(xì)胞比值會降低及CD8+細(xì)胞數(shù)量也會有不同程度的增加；反之，當(dāng)機(jī)體免疫功能恢復(fù)或好轉(zhuǎn)時，CD4+首先表現(xiàn)為數(shù)量的增CD4+/CD8+細(xì)胞比值升高。

本研究顯示，老年組CD3+細(xì)胞比中青年組CD3+細(xì)胞減少且各組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組CD3+細(xì)胞術(shù)后逐步增加、術(shù)后第3天為最高值，并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、隨后逐步下降；中青年組CD3+細(xì)胞術(shù)后雖然呈逐步增加趨勢但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究顯示，老年患者存在“免疫衰老”的現(xiàn)象[10]。老年人免疫細(xì)胞均在數(shù)量和功能及復(fù)制能力上較青年時期顯著下降。老年患者的CD3+細(xì)胞比中青年組減少與此前多項(xiàng)研究向吻合。雖然老年組與中青年組術(shù)后均顯示出增加趨勢但老年組始終較中青年組少且差異顯著，老年組在術(shù)后第3天出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)差異的組內(nèi)高值，隨后逐步下降。各組均反映出手術(shù)打擊對于機(jī)體免疫細(xì)胞的影響。老年組CD8+細(xì)胞比中青年組減少且術(shù)前及術(shù)后第7天組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組術(shù)后有下降趨勢、中青年組變化不明顯，各組內(nèi)也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CD8+作為抑制性T淋巴細(xì)胞在本研究中變化不明顯，但老年組仍較中青年組減少。老年組CD4+細(xì)胞比中青年組也減少，且與中青年組CD4+細(xì)胞術(shù)前、術(shù)后第1、7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組第3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中青年組組內(nèi)術(shù)后第7天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CD4+細(xì)胞作為啟動、控制免疫反應(yīng)關(guān)鍵細(xì)胞在本研究中提示老年組比中青年組除術(shù)后第3天外各組均比中青年組有統(tǒng)計(jì)差異的減少，反映出因老年免疫系統(tǒng)衰退導(dǎo)致細(xì)胞免疫數(shù)量的減少。術(shù)后老年組及中青年組CD4+細(xì)胞均有明顯增加趨勢，老年組第3天及中青年組第7天與本組術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前期研究均表明，CD4+/CD8+細(xì)胞比值可反映機(jī)體免疫功能變化。本研究顯示，老年組CD4+/CD8+細(xì)胞比值比中青年組均明顯降低且各組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組第3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果反映出老年組免疫功能降低，并發(fā)感染的風(fēng)險較中青年組增高，這與前期研究當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時 CD4+/CD8+細(xì)胞比值會降低相符[11]。

隨著年齡的增加，人類的再生能力逐漸下降，促進(jìn)炎性反應(yīng)和抵抗炎性反應(yīng)的精細(xì)平衡被擾亂。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，老年人前細(xì)胞減少、免疫衰老，T細(xì)胞、B細(xì)胞及血漿細(xì)胞明顯減少，對抗原刺激反應(yīng)減退。澳大利亞和新西蘭的麻醉醫(yī)師學(xué)組報道，在4158例大于70歲的非心臟手術(shù)患者中305例(7.3%)出現(xiàn)敗血癥[12]。術(shù)后感染已成為老年患者術(shù)后主要、嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究提示，降鈣素原可作為特異性的指標(biāo)監(jiān)測老年患者術(shù)后監(jiān)控感染并及早給予抗感染、避免貽誤治療。老年患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群的變化也反映出免疫衰老給老年患者帶來更高感染的概率，其中CD3+細(xì)胞與CD4+/CD8+細(xì)胞比值更能反映老年患者免疫狀態(tài)。

總之，老年膽總管結(jié)石患者開腹術(shù)后降鈣素原及T淋巴細(xì)胞亞群的變化可反映出手術(shù)對不同年齡組患者免疫系統(tǒng)的影響存在差異。老年患者因免疫系統(tǒng)衰退、淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能減弱，術(shù)后感染概率增加，對于老年免疫系統(tǒng)的研究可對減少或提前預(yù)防老年術(shù)后感染的發(fā)生提供可行性研究。

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(2015-06-05收稿 2015-08-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Changes and its clinical significance of procalcitionin and T lymphocyte subsets in elderly patients with choledocholithiasis after open surgery

LIU Haorun, LI Weimin, ZHAO Hongqiang，and XU Shuai.

Department of Hepatobiliary Surgery，No.309 Hospital of PLA, Beijing 100091,China

Objective To investigate the influence on T lymphocyte subsets and change of procalcitonin after open surgery in elderly patients with choledocholithiasis. Methods Elderly and young patients received cholangiotomy, choledochotomy with T tube drainage or cholangiojejunostomy according to the type of choledocholithiasis.Periphery blood samples from patients were collected on preoperative 1day, and postoperative 1, 3, 7days. The levels of peripheral blood leukocytes, procalcitonin, T lymphocyte subsets were measured and compared in groups divided by age. Results The level of peripheral blood procalcitonin in elderly patients group was significantly higher than in younger patients group(P<0.05).Surgical stress leaded to the increase of procalcitonin in elderly patients group on postoperative 1, 3, 7 days and young group on postoperative 1 and 3 days than preoperative level(P<0.05). Level of CD3+T cells significantly reduced in elderly group than in young group(P<0.05), the levels of CD3+T cells were obviously lower in postoperative 3 d than preoperative level (P<0.05).The level of CD8+T cells on preoperative day and postoperative 7 day in elderly group were significantly lower than in younger group(P<0.05).The level of CD4+T cells on preoperative day and postoperative 1,7 days in elderly group were significantly lower than in younger group(P<0.05),level of postoperative day 3 in elderly patients were distinctly reduced than preoperative day(P<0.05),level of postoperative day 7 in young patients were distinctly reduced than preoperative day(P<0.05).The ratio of CD4+/CD8+on preoperative day and postoperative days 1,3,7 in elderly group were significantly lower than in younger group(P<0.05), level of postoperative day 3 in elderly patients were distinctly reduced than preoperative day(P<0.05). Conclusions Procalcitionin in elderly group is higher than in younger group. T lymphocyte subsets are lower. Differences in immune function changes exist between elderly and young choledocholithiasis patients undergoing open surgery.

elderly patients; open surgery; procalcitonin; t lymphocytes subsets

劉浩潤，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：haorunliu@sina.com

100091 北京，解放軍第309醫(yī)院肝膽外科

李為民，E-mail：liweimin1964@263.net

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