右美托咪啶和丙泊酚在硬質支氣管鏡氣管異物取出術中應用的效果比較

西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)

牛曉麗 熊虹飛 劉鴻濤 趙紅霞 呂俊林 王 龍 張蓬勃▲

▲通訊作者

右美托咪啶和丙泊酚在硬質支氣管鏡氣管異物取出術中應用的效果比較

西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)

牛曉麗 熊虹飛 劉鴻濤 趙紅霞 呂俊林 王 龍 張蓬勃▲

目的：比較靜脈泵注丙泊酚或右美托咪啶在經(jīng)硬質支氣管鏡氣管異物取出術中的效果。方法：選擇氣管異物的患兒80例,隨機分為兩組：右美托咪定組(D組)在麻醉誘導前開始泵入右美托咪啶1μg/kg,泵注10min后改為維持量0.6μg/kg·h；丙泊酚組(P組)在麻醉誘導后開始泵注丙泊酚5mg/kg·h。兩組均采用持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg/kg·min,根據(jù)手術需要間斷推注肌松劑維持麻醉。分別在T0麻醉前，T1置入硬質支氣管鏡時,T2異物取出時,T3拔管前,觀察血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值并采集血樣檢驗血漿醛固酮指標。記錄患兒的蘇醒時間、拔管時間及蘇醒期躁動評分。結果：D組在T1、T2兩個時點的心率值高于P組(P<0.05)；但兩組的血壓、BIS值和醛固酮的變化無明顯差異(P>0.05)；P組患兒蘇醒時間和拔管時間短于D組(P<0.05)；P組術后煩躁的發(fā)生率高于D組(P<0.05)。結論：右美托咪啶應用于硬質支氣管鏡氣管異物取出術在降低手術應激方面與丙泊酚相當,但右美托咪啶能夠縮短蘇醒和拔管時間,降低術后煩躁的發(fā)生率。

經(jīng)硬質支氣管鏡氣管異物取出術是目前在直視下取氣管異物的常用手術方法,此法確切有效,但缺點是由于直接在氣道內操作,硬質支氣管鏡刺激聲門和隆突,易引起強烈的應激反應甚至誘發(fā)氣道痙攣甚至心臟停搏。在術后如患兒蘇醒不完全或煩躁可能造成聲門緊閉引起窒息和負壓性肺水腫,增加了此類患兒的病死率[1]。所以這類特殊的手術對麻醉提出了更高的要求,不僅要維持一定的麻醉深度抑制過強的應激反應,又要保證患兒安全平穩(wěn)的蘇醒。右美托咪啶是一類高選擇性ɑ2腎上腺素能受體激動藥,有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用,能夠使患者較好的耐受氣管插管造成的應激，也可以有效地緩解術后煩躁[2]。本研究探討右美托咪啶用于硬質支氣管鏡氣管異物取出術的優(yōu)勢,為臨床應用提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇確診氣管異物的患兒80例,男43例，女37例，ASA分級I～II級，年齡3～10歲，BMI 18～30kg/m2,體重14～20kg,身高80～120cm,已確定異物位于一側支氣管內。排除標準：困難氣道,術前合并有肺部感染,合并有一側或雙側肺不張,入室血氧飽和度低于92%,有先天性心臟病,對術中所應用藥物有過敏史者,肝腎功能嚴重障礙患者(AST或ALT超過正常值上限1.5倍,肌酐或尿素氮超過正常值上限)[3]。80例患者隨機分為兩組右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(P組)每組40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2 麻醉方法 麻醉前30min肌注阿托品0.02mg/kg，入室后開放上肢靜脈，連接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測BP,ECG,SPO2，BIS。兩組麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.04mg/kg,芬太尼4μg/kg,順式阿曲庫銨0.15mg/kg,依托咪酯 0.3 mg/kg，當腦電雙頻指數(shù)(BIS)值<45且順式阿曲庫銨達到插管條件時,置入硬質支氣管鏡并開始機械通氣。兩組均采用持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min),根據(jù)手術需要間斷推注順式阿曲庫銨0.07mg/kg維持麻醉。D組在麻醉誘導前開始泵入右美托咪啶1μg/kg,泵注10min后改為維持量0.6μg/(kg·h),P組從插入氣管插管后開始微量泵持續(xù)泵入丙泊酚5mg/(kg·h)。

3 觀察指標 分別在T0麻醉前,T1置入硬質支氣管鏡時,T2異物取出時,T3拔管前,觀察血壓、心率、BIS值并采集血樣檢驗血漿醛固酮(COR)指標。記錄患兒的蘇醒時間、拔管時間及蘇醒期躁動評分。安靜且合作,0分；刺激時有肢體活動、言語安慰能改善,1分；無刺激時有掙扎、但無需按壓,2分；掙扎劇烈、需多人按壓,3分。

結 果

1 兩組心率、血壓、氧飽和度比較 見表2。麻醉前的BP、HR、SPO2比較差異均無統(tǒng)計學意義；兩組在T1時點的BP、HR均高于T0(P<0.05)；D組在T1、T2兩個時點的心率值高于P組(P<0.05)。

表2 兩組在4個觀察時點心率和血壓，氧飽和度的變化±s)

2 兩組BIS值和COR值比較 見表3。BIS值的變化無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，P組在T1、T2兩個時點的COR值高于D組(P<0.05)。

表3 兩組在4個觀察時點BIS值和COR值的變化±s)

3 兩組蘇醒時間、拔管時間和蘇醒期躁動評分的比較 見表4。D組患兒蘇醒時間和拔管時間短于P組(P<0.05)；P組蘇醒期躁動評分高于D組(P<0.05)。

表4 兩組蘇醒時間，拔管時間和蘇醒期 躁動評分的比較±s)

討 論

經(jīng)硬質支氣管鏡氣管異物取出術是目前在直視下取氣管異物的常用手術方法，此法確切有效，但缺點是由于直接在氣道內操作，硬質支氣管鏡刺激聲門和隆突，易引起強烈的應激反應甚至誘發(fā)氣道痙攣甚至心臟停搏。在術后如患兒蘇醒不完全或煩躁可能造成聲門緊閉引起窒息和負壓性肺水腫,增加了此類患兒的病死率。所以這類特殊的手術對麻醉提出了更高的要求,不僅要維持一定的麻醉深度抑制過強的應激反應[4],又要保證患兒安全平穩(wěn)的蘇醒。

丙泊酚優(yōu)點是起效快，鎮(zhèn)靜作用強，鎮(zhèn)靜程度易于控制，蘇醒快而徹底，無藥物蓄積。缺點是對心血管及呼吸有抑制作用,有降低血壓減慢心率的作用。丙泊酚鎮(zhèn)靜早期引起血壓下降和心率減慢，與異丙酚減弱肌肉收縮力和減弱心急收縮的速率，降低心排量，擴張血管，降低循環(huán)阻力有關[5]。右美托咪啶是一類高選擇性ɑ2腎上腺素能受體激動藥,通過高選擇性的激活ɑ2腎上腺素能受體從而降低交感活性。藍斑核與應激反應密切相關,負責許多重要的腦功能如覺醒、睡眠、焦慮和傷害性刺激神經(jīng)傳導的調控等,其作用機制與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前和突觸后去甲腎上腺素的釋放,減少突觸后膜的興奮性減少藍斑放電有關,由此產(chǎn)生與其他鎮(zhèn)靜不同的鎮(zhèn)靜催眠反應，即自然非動眼睡眠,其喚醒系統(tǒng)仍存在，這使右美托咪啶具有很好的鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛和降低手術應激,又無呼吸抑制和易于喚醒的藥理學特點[6]。右美托咪定作用時間相對較短,可控性好,具有抗焦慮,抑制交感神經(jīng)活動,穩(wěn)定血流動力學和減少麻醉藥用量的特點,麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定可抑制氣管插管時的心血管反應[7]。

在本實驗中兩組的血壓，BIS值和醛固酮的變化無明顯差異，說明右美托咪定在應激的抑制和麻醉深度的控制方面與丙泊酚相當。右美托咪定組術后的蘇醒時間和拔管時間較丙泊酚組短,且術后躁動的評分也比丙泊酚組低,也反映了右美托咪定易于喚醒這一藥理學優(yōu)勢。經(jīng)研究表明右美托咪啶在經(jīng)硬質支氣管鏡氣管異物取出術中，與傳統(tǒng)丙泊酚相比能提供滿意的麻醉深度，降低手術應激,在術后蘇醒方面較丙泊酚更為平穩(wěn)、安全。

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[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[J].中國實用外科雜志,2006,26(12)：893-901.

[4] 湯文喜 孫運波.右托美托米定,值得期待的重癥監(jiān)護室的鎮(zhèn)靜藥[J].中國新藥與臨床雜志,2008,4(27)：296-299.

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[7] 嚴六獅，袁 偉，周榮勝.右美托咪定預先給藥對高血壓冠心病病人誘導插管時血流動力學的影響[J].陜西醫(yī)學雜志,2012,41(8)：967-968.

(收稿：2014-10-14)

氣管 異物 支氣管鏡檢查 麻醉 右美托咪啶 二異丙酚

R768.13

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.051