尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床觀察

陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng)712000)

張 迎 張 敏△ 寧小康△ 郭穎強(qiáng)△ 武向陽(yáng)△ 楊志偲△ 王坤鋒△ 暢 輝△ 岳黎明△ 羅文平△▲

尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床觀察

陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng)712000)

張 迎 張 敏△寧小康△郭穎強(qiáng)△武向陽(yáng)△楊志偲△王坤鋒△暢 輝△岳黎明△羅文平△▲

目的：探討尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果。方法：選擇PCI術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛患者120例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組除對(duì)照組治療外,給予尼可地爾(欣地平)5mg,每日3次口服, 1個(gè)月后對(duì)其治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：觀察組明顯降低患者不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及校正的QT離散度，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。結(jié)論：尼可地爾用于PCI術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的治療安全、有效。

隨著人們現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,心血管病發(fā)病率逐年上升。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)明顯提高了心血管病生存率，但PCI、CABG術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患者再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP),特別是血管彌漫性病變無法或不宜手術(shù)再干預(yù)的患者,嚴(yán)重降低了此類患者的生存質(zhì)量。因此,選擇一種有效的藥物緩解再發(fā)的心絞痛癥狀在臨床工作中十分必要。本研究選擇我院PCI后再發(fā)UAP患者120例,分為常規(guī)治療組和加用尼可地爾組,通過觀察治療前后患者癥狀改善情況及校正的QT離散度(QTcd)的變化,評(píng)價(jià)尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后再發(fā)UAP的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年8月至2014年12月門診就診的PCI術(shù)后再發(fā)UAP患者120例，其中男 93 例，女27 例；年齡 45～88 歲，平均63.7±2.6歲。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)PCI治療后超過3月，主要病變血管已開通；②具有不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，符合WHO關(guān)于UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病變血管難以開通或患者不愿再行手術(shù)治療；④發(fā)病時(shí)心電圖ST-T段相應(yīng)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)尼可地爾產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)者；②肝腎功能嚴(yán)重不全者；③電解質(zhì)紊亂者；④心血管神經(jīng)癥患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為尼可地爾組(觀察組)和常規(guī)治療組(對(duì)照組)各60例,兩組患者一般資料無明顯差異，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性(P>0.05)。

2 方 法 兩組患者均給予常規(guī)抗凝、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)張冠脈、抑制心肌細(xì)胞重構(gòu)等常規(guī)治療；觀察組除上述常規(guī)治療外,給予尼可地爾(欣地平)5mg，每日3次口服。兩組治療時(shí)間均為1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)及療效判定 全面記錄兩組治療期間心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、每日血壓、不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者治療前后12導(dǎo)聯(lián)心電圖，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量3個(gè)QT間期,取其均值分別得到最大QT間期(QTmax)、最小QT間期(QTmin),按公式QTd=QTmax-QTmin計(jì)算QTd，為避免QT間期受心率影響,按Bazett校正公式計(jì)算：校正的QTd(QTcd)=QTmax/RR1/2-QTmin/RR1/2, RR為心動(dòng)周期。顯效：治療后UAP發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間減少≥80%；有效：UAP發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間減少50%～80%；無效：UAP發(fā)作次數(shù)減少<50%。總有效率=(顯效+有效) /總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件包對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為78.33%,兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(見表1)；兩組治療均能改善PCI術(shù)后再發(fā)UAP患者的QTcd,但觀察組較對(duì)照組更能改善QTcd(P<0.05)見表2。治療期間兩組均無明顯的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組出現(xiàn)輕微頭痛、面部潮紅2例，未做特殊處理，對(duì)照組出現(xiàn)輕度頭痛3例,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者UAP癥狀改善情況[例]

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

討 論

Mayo Clinic的大規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示PCI術(shù)后超過30%患者仍有心絞痛的癥狀，12%的患者發(fā)生嚴(yán)重心絞痛事件[1]。PCI術(shù)后再發(fā)UAP的原因主要

表2 兩組患者治療前后QTcd (ms)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較, *P<0.05

有[1]：①支架內(nèi)血栓形成；②非罪犯血管原有病變的加重；③冠脈內(nèi)心肌微血管功能障礙；④心外膜血管痙攣；⑤支架邊緣血管收縮或者支架擴(kuò)張后疼痛。彭世勤[2]對(duì)冠心病心絞痛的研究已顯示,血栓形成及血小板聚集是導(dǎo)致UAP的原因,因此UAP很易發(fā)生心肌梗死,而在心肌梗死后UAP易發(fā)生再梗死及猝死。因此對(duì)于不能或者不愿再次血管血運(yùn)重建的患者,選擇一種藥物減少患者PCI術(shù)后再發(fā)UAP顯得尤為重要。基于上述研究現(xiàn)狀，2012年，有學(xué)者提出將“冠狀動(dòng)脈血管阻塞論”轉(zhuǎn)為“心肌細(xì)胞缺血中心論”,因此引出了對(duì)尼可地爾的關(guān)注。尼可地爾,化學(xué)名為硝酸乙氧煙酰胺,主要作用于平滑肌,是首個(gè)應(yīng)用于臨床的三磷酸腺苷敏感的鉀離子(KATP)通道開放劑。尼可地爾以煙酰胺作為基本骨架,具有硝酸基團(tuán),故亦具有類硝酸酯作用。硝酸酯類主要作用于靜脈系統(tǒng),擴(kuò)張靜脈血管,降低心臟前負(fù)荷；而尼可地爾不僅具有硝酸酯類作用,還主要發(fā)揮了對(duì)動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的持續(xù)擴(kuò)張,降低了心臟的后負(fù)荷。臨床研究同時(shí)證明尼可地爾不僅能舒張正常冠脈,還能同時(shí)舒張狹窄的病變血管,增加了心肌的血流灌注。目前主要用于各種心絞痛的治療。其主要的藥理作用：①激活鳥苷酸環(huán)化酶，繼而升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷、降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,直接發(fā)揮松弛血管平滑肌作用；②作為KATP通道開放劑，能夠增加鉀離子從細(xì)胞內(nèi)的流出,導(dǎo)致細(xì)胞電位超極化,增大靜息電位負(fù)值、縮短動(dòng)作電位時(shí)程,由此減少鈣離子內(nèi)流,間接發(fā)揮血管平滑肌松弛、擴(kuò)張血管作用。另有研究表明[3],尼可地爾可模仿心肌缺血預(yù)適應(yīng)(IPC),保護(hù)心臟。雷斌等[4]研究表明，尼可地爾對(duì)氧化應(yīng)激引起的內(nèi)皮細(xì)胞增殖、內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損均有保護(hù)作用。該研究證實(shí)了用特異性KATP通道阻斷劑5-HD可消除尼可地爾的上述保護(hù)機(jī)制，因此證明了KATP通道的開放是尼可地爾發(fā)揮抗氧化應(yīng)激的內(nèi)在機(jī)制。韓紅彥等[5]研究PCI術(shù)圍手術(shù)期服用尼可地爾，左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組[(67.5±6.8)%VS(64.1±8.1)%],證明了長(zhǎng)期服用可進(jìn)一步改善患者的左心功能。本研究結(jié)果顯示,尼可地爾較常規(guī)治療可明顯降低PCI術(shù)后UAP發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)降低了此類患者的QTcd。因而說明服用尼可地爾改善了患者冠脈病變程度,改善了患者的臨床預(yù)后。

綜上,對(duì)于血管血流重建后的患者出現(xiàn)的UAP，其情況復(fù)雜,目前臨床診斷、治療情況不十分完善,在目前治療常規(guī)中加用尼可地爾安全、有效。

[1] 陳 鵬.冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛的中西醫(yī)干預(yù)策略[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(12)：1237-1239.

[2] 彭世勤.低分子肝素治療心肌梗死后心絞痛30例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(6)：732.

[3] Hausenloy DJ.Carfiopm.ection techniques：preconditioning, postconditoning and remote conditioning (basic science)[J].Curr Pharm Des,2013,19(25)：4544-4563.

[4] 雷 斌.尼可地爾對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷的保護(hù)作用[J].中國(guó)藥理學(xué)雜志,2013,29(7)：527-529.

[5] 韓紅彥.尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的心肌保護(hù)作用[J].疑難病雜志,2015,14 (1)：16-19.

(收稿：2015-02-12)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 心絞痛,不穩(wěn)定型 尼可地爾

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.050

△陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)二科

▲通訊作者