膿毒血癥患兒176例血液指標(biāo)早期變化的分析

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(西安710004)

郭亞樂 陳 璽 肖延風(fēng) 穆寶妮 姜永生 王 芳 耿永香 黃海莉

膿毒血癥患兒176例血液指標(biāo)早期變化的分析

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(西安710004)

郭亞樂 陳 璽 肖延風(fēng) 穆寶妮 姜永生 王 芳 耿永香 黃海莉

目的：觀察膿毒血癥患兒的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)、血沉的變化,探討其對膿毒血癥患兒早期診斷的意義。方法：分析176例膿毒血癥患兒的血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、對抗生素的耐藥情況；尋找膿毒血癥的病因；分析膿毒血癥患兒,包括：有菌組55例(G+組35例、G-組7例、兩菌組10例、單胞組3例)、無菌組121例患兒血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒百分比、血小板計(jì)數(shù)水平變化,以及血沉變化,并設(shè)空白對照組。結(jié)果：176例膿毒癥患兒血培養(yǎng)陰性者121例,培養(yǎng)出細(xì)菌者55例,其中G+球菌35例,G-桿菌7例,同時(shí)存在2種菌10例,單胞菌3例。49例(27.84%)找不到具體的病因、僅以發(fā)熱起??；42例( 23.86%)有呼吸系統(tǒng)癥狀、38例(21.59%)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、31例(17.61%)有消化系統(tǒng)癥狀、6例(3.41%)有黃疸表現(xiàn)、6例(2.84%)有泌尿系統(tǒng)癥狀。膿毒血癥患兒僅31.25%可以在血中培養(yǎng)出細(xì)菌，G+球菌居多,達(dá)到19.88%。膿毒癥組存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。各種血培養(yǎng)結(jié)果的患兒都存在中性粒增高及血沉增快。有菌組存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞升高、血小板升高及血沉增快；無菌組存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞升高、中性粒升高及血沉增快；有菌組比無菌組白細(xì)胞升高要少見(P<0.01)。G+組存在嗜酸性粒細(xì)胞下降、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。G-組存在中性粒細(xì)胞增高、血小板增高、血沉增快。兩菌組存在嗜酸性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血沉增快。G+組比G-組白細(xì)胞增高更多見(P<0.01)；兩菌組比G-組血小板增高要少見(P<0.05)。結(jié)論:膿毒血癥患兒僅55/176例(31.25%)血培養(yǎng)陽性，G+球菌居多，達(dá)到19.88%。膿毒癥組存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。膿毒血癥各組患兒都存在中性粒增高及血沉增快現(xiàn)象。但G+組比G-組白細(xì)胞增高更多見；有菌組比無菌組白細(xì)胞升高更少見。

近年兒童膿毒癥每年病死率高達(dá)10%～69%[1],對人類已經(jīng)構(gòu)成巨大危害。早期診斷膿毒癥是降低其病死率的前提[2]。臨床工作中利用簡單、便利的檢查手段早期識別膿毒癥及協(xié)助選用抗生素成為我們努力的目標(biāo)之一。本研究對我院2012年1月至2014年6月以來的176例住院的膿毒癥患兒進(jìn)行觀察，了解其血培養(yǎng)結(jié)果及不同時(shí)期血常規(guī)、血沉結(jié)果，探討常見血液指標(biāo)對膿毒血癥患兒早期診斷的意義。

對象與方法

1 對 象 符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中關(guān)于膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，的患兒176例，男133例,女43例,年齡1月至14歲,平均年齡30.11±31.40月；體重12.74±7.48kg。176例膿毒癥患兒中,42例(23.86%)以呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咯痰、喘息、咽痛等起病；38例(21.59%)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐、噴射性嘔吐并頭痛等起??；31例(17.61%)以消化系統(tǒng)癥狀如稀便、嘔吐、惡心、腹痛等起?。?例(3.14%)以嬰兒皮膚黃染起??；5例(2.84%)以泌尿系統(tǒng)癥狀如尿頻、尿急、尿痛等起??；3例(1.70%)以皮疹起?。?例(0.57%)以肛周膿腫起?。?例(0.57%)以咳嗽并皮膚黃起病。49例(27.84%)找不到具體的病因、僅以發(fā)熱起病。

2 方 法 ①分組：176例患兒，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為血未培養(yǎng)出細(xì)菌組(無菌組)121例、血培養(yǎng)陽性組(有菌組)55例。其中有菌組55例又分為：血培養(yǎng)出G+球菌組(G+組)35例、血培養(yǎng)出G-桿菌組(G-組)7例、血培養(yǎng)出兩種細(xì)菌組(兩菌組)10例、血培養(yǎng)出單胞菌組(單胞組)3例。另設(shè)對照組(45例同期住院的、同年齡分布的腦性癱瘓或面神經(jīng)麻痹恢復(fù)期患兒,不伴感染)。②研究方法及指標(biāo)：所有患兒入院后立即查靜脈血常規(guī)及次日晨空腹查血沉。觀察膿毒血癥患兒血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、對抗生素的耐藥情況；分析患兒血常規(guī)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、嗜酸性粒百分?jǐn)?shù)、血小板計(jì)數(shù)異常及血沉升高發(fā)生的例數(shù)及百分比。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各項(xiàng)指標(biāo)以該組此項(xiàng)指標(biāo)異常發(fā)生的百分?jǐn)?shù)表示,采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及對抗生素的耐藥性 176例膿毒癥患兒,未培養(yǎng)出細(xì)菌121例(68.75%)，培養(yǎng)出細(xì)菌55例(31.25%)，包括G+球菌35例(19.88%)、G-桿菌7例(3.98%)、同一患兒存在兩種菌的10例(5.68%),培養(yǎng)出單胞菌3例(33.33%)。培養(yǎng)出的35例G+球菌中：人葡萄球菌7例、緩慢葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌6例、金黃色葡萄球菌5例、溶血葡萄球菌4例、腐生葡萄球菌2例、沃氏葡萄球菌1例、柯氏葡萄球菌1例、頭狀葡萄球菌1例、鶉雞腸球菌1例、口蒼黃葡萄球菌1例。培養(yǎng)出的7例G-桿菌中：溶血不動(dòng)桿菌1例、硝化無色桿菌1例、大腸埃希菌1例、類白喉棒狀桿菌1例、魯氏不動(dòng)桿菌1例、傷寒沙門氏菌1例、產(chǎn)氣吲哚金黃桿菌1例。培養(yǎng)出的3例單胞菌中：嗜麥芽窄食單胞菌2例、銅綠假單胞菌1例。耐藥：紅霉素32例、青霉素31例、苯唑西林24例、磺胺20例、OXSF20例、氯潔霉素19例、四環(huán)素13例、左氧沙星9例、環(huán)丙沙星7例、克林霉素6例、慶大霉素6例、氨曲南5例、頭孢呋辛酯5例、頭孢替坦4例、頭孢吡肟4例、氨芐西林4例、呋喃妥因4例、頭孢他啶4例、莫西沙星3例、氨芐西林/舒巴坦2例、頭孢唑林鈉2例、利奈唑胺2例、頭孢唑肟1例、哌拉西林/他唑巴坦1例、替卡西林/棒酸1例、美羅培能1例、妥布霉素1例、夫西地酸1例。發(fā)現(xiàn)部分耐藥：頭孢曲松鈉4例、左氧沙星3例、頭孢吡肟1例、替考拉寧1例、哌拉西林/他唑巴坦1例、頭孢哌酮鈉/舒巴坦1例。

2 膿毒癥組血常規(guī)及血沉結(jié)果 見表1。與對照組比較膿毒癥組存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。

表1 膿毒癥組血常規(guī)及血沉結(jié)果：發(fā)生的百分?jǐn)?shù)(%)

注：與對照組比較,*P<0.05,△P<0.01

3 有菌組及無菌組血常規(guī)及血沉結(jié)果 見表2。有菌組存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞升高、血小板升高及血沉增快。無菌組存在嗜酸粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞升高、中性粒升高及血沉增快。有菌組比無菌組中性粒降低多見(P<0.05)。

表2 有菌組與無菌組血常規(guī)及血沉結(jié)果：發(fā)生的百分?jǐn)?shù)(%)

注：與對照組比較,*P<0.05,△P<0.01；與有菌組比較,#P<0.05

4 血培養(yǎng)陽性各組及血培養(yǎng)陰性組血常規(guī)及血沉結(jié)果 見表3。G+組存在嗜酸性粒細(xì)胞下降、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。G-組存在中性粒細(xì)胞增高、血小板增高、血沉增快。兩菌組存在嗜酸性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血沉增快。G+組比G-組白細(xì)胞增高更多見(P<0.05)；兩菌組比G-組血小板增高要少見(P<0.05)。

表3 血培養(yǎng)陽性各組及血培養(yǎng)陰性組血常規(guī)及血沉結(jié)果：發(fā)生的百分?jǐn)?shù)(%)

注：與對照組比較，*P<0.05,△P<0.01；與G+組比較,#P<0.05;與G-組比較,&P<0.05

討 論

血培養(yǎng)一直是診斷膿毒癥以及參考選用抗生素的重要依據(jù)，但難以在疾病早期應(yīng)用。石艷等[6]報(bào)道膿毒癥患兒385株細(xì)菌中G+菌84.9%；G-菌15.1%；前6位病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(66.5%)、沙門菌(6.2%)、腸球菌屬(5.2%)、非發(fā)酵菌屬(4.2%)、大腸埃希菌(3.1%)、金黃色葡萄球菌(3.1%)。本研究發(fā)現(xiàn)176例患兒中血培養(yǎng)陽性的占31.25%，前6位細(xì)菌為人葡萄球菌(7例)、緩慢葡萄球菌(6例)、表皮葡萄球菌(6例)、金黃色葡萄球菌(5例)、溶血葡萄球菌(4例)、腐生葡萄球菌(2例)，還發(fā)現(xiàn)兩種菌同時(shí)感染的10例。本研究結(jié)果與國內(nèi)報(bào)道有一些差距，這種現(xiàn)象可能與地域等不同有關(guān)系。Kotecha等[8]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥會(huì)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞減少。Garg等[9]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)CD34及白細(xì)胞改變。Fitrolaki等[10]則發(fā)現(xiàn)CD64及中性粒細(xì)胞改變與嚴(yán)重細(xì)菌感染以及化膿性腦膜炎患兒預(yù)后有一定關(guān)系。膿毒癥中存在大量炎癥介質(zhì)激活血小板,使血小板活化,出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象,血小板凝血顆粒相繼釋放,導(dǎo)致病情進(jìn)展，出現(xiàn)多器官系統(tǒng)衰竭，血小板活化程度進(jìn)一步增加[11]。李金穎等[2]發(fā)現(xiàn)在膿毒癥早期,通過抗感染、拮抗血小板的異?；罨涂鼓委?可改善膿毒癥患兒的微循環(huán)功能障礙和炎癥狀態(tài),以期提高膿毒癥患兒的治愈率。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥組存在嗜酸粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。故認(rèn)為上述指標(biāo)可以作為臨床早期診斷膿毒血癥的重要參考,升高的程度是否有助于判斷病情輕重,有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患兒血培養(yǎng)不同結(jié)果的各組都會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高、血沉增快。G+組存在嗜酸性粒細(xì)胞下降、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板增高、血沉增快；G-組存在中性粒細(xì)胞增高、血小板增高、血沉增快；兩菌組存在嗜酸性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血沉增快。①G-組嗜酸性粒細(xì)胞下降不明顯，但與G+組比較無顯著差異。嗜酸性粒細(xì)胞下降的發(fā)生率不同現(xiàn)象是與細(xì)菌種類有關(guān)系，還是與感染嚴(yán)重程度有關(guān)系，或與本組樣本例數(shù)少影響檢驗(yàn)結(jié)果有關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。②本研究發(fā)現(xiàn)G-組白細(xì)胞增高不顯著，且G+組白細(xì)胞升高占51.43%、降低占2.86%，高于G-組的28.57%、0%(P<0.01)?？梢奊+組比G-組白細(xì)胞增高更多見。認(rèn)為G-組白細(xì)胞增高可能不顯著或有增高，但因?yàn)楸狙芯繕颖旧儆绊懥藱z驗(yàn)結(jié)果。推測白細(xì)胞數(shù)很高時(shí)，G+陽性球菌感染可能性更大。③本研究發(fā)現(xiàn)，有菌組與無菌組比較：有菌組白細(xì)胞上升占43.64%，降低占3.64%，低于無菌組的68.60%及4.13%(P<0.01)。即有菌組比無菌組白細(xì)胞升高要少見?？梢姡准?xì)胞數(shù)很高時(shí)，更有可能血培養(yǎng)不出細(xì)菌。故而認(rèn)為，已經(jīng)達(dá)到膿毒癥卻不能培養(yǎng)出細(xì)菌時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更比能培養(yǎng)出細(xì)菌的膿毒癥患兒多見，這種現(xiàn)象是與感染程度更重有關(guān)系，還是與細(xì)菌種類分布不均有關(guān)系，還是與早期應(yīng)用抗生素有關(guān)系，尚不清楚；這種現(xiàn)象是否與早期應(yīng)用抗生素有影響了血培養(yǎng)結(jié)果有關(guān)系，尚有待進(jìn)一步研究。④兩菌組與G-菌組所有指標(biāo)比較，兩菌組血小板增高占20.00%，低于G-菌組的71.43%(P<0.05)。認(rèn)為感染嚴(yán)重時(shí)，血小板增高更少見。膿毒血癥患兒血小板增高是否能夠作為判斷感染嚴(yán)重性的參考標(biāo)準(zhǔn)之一，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本次研究顯示，膿毒血癥患兒僅31.25%可以在血中培養(yǎng)出細(xì)菌，G+球菌居多，達(dá)到19.88%。膿毒血癥患兒存在嗜酸性粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血小板升高、血沉增快。有菌組比無菌組白細(xì)胞升高更少見。G+組比G-組白細(xì)胞增高更多見。感染早期嗜性酸粒細(xì)胞下降、白細(xì)胞數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高、血沉增快、血小板增快能否作為嚴(yán)重感染、可能走向膿毒癥的參考標(biāo)準(zhǔn)有望進(jìn)一步研究。嗜酸性粒細(xì)胞降低、白細(xì)胞增高是否在G+及G-菌感染時(shí)不同，也有待進(jìn)一步研究。

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(收稿：2014-10-09)

毒血癥/診斷 微生物敏感性試驗(yàn)/方法 白細(xì)胞計(jì)數(shù)/方法 血小板計(jì)數(shù)/方法 血沉/方法

R725.9

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.040