同病異治淺談痤瘡

鐘嬌影 鄭佳新

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036）

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)生于頭頸、顏面、胸背等部，其中以顏面及頸部最為常見。臨床常表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、瘢痕等。中醫(yī)稱之為“嗣面”、“酒刺”、“暗瘡”、“粉刺”等。痤瘡最早記載于《山海經(jīng)?中山經(jīng)》云：“金星之山，多天嬰，其狀如龍骨，可以已痤[1]”?！吨T病源候論?卷二十七?面皮包候》言：“面瘡證，謂面上有風熱氣生瘡，頭如米大亦如谷大，色白者是?！?/p>

1 病因病機

《素問?生氣通天論》曰: “汗出見濕，乃生痤痱，膏梁之變，足生大疔，受如持虛，勞汗當風，寒薄為痱，郁乃痤?！敝赋霰静∫蝻L邪、寒邪、熱邪、濕邪郁于肌表，閉阻經(jīng)絡，脂凝邪聚而成痤。亦指出痤瘡的發(fā)生與“郁”密切相關。《外科正宗?肺風粉刺酒齄鼻》云: “粉刺屬肺，齄鼻屬脾，皆血熱郁滯不散，所謂有諸內，形諸外?！薄锻饪拼蟪?肺風酒刺》亦云: “肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！惫裴t(yī)家亦認為風熱之邪侵入體內，或素體血熱，或嗜食辛辣、肥甘，助生內熱，日久累及血分，而成血熱郁滯，發(fā)為痤瘡。痤瘡的病位主要在肺、脾、胃、肝。其主要影響因素是風邪、寒邪、濕邪、熱邪等。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，本病與雄激素分泌過多、皮脂分泌過多、毛囊口過度角化、痤瘡丙酸桿菌增殖以及個人情緒、遺傳因素等有關[2]。

2 辨證分型

2.1 胃腸積熱

皮損常以顏面、胸背較大的紅色丘疹，有的呈結節(jié)、膿皰，伴唇口干裂，便秘，溲赤，納呆，苔黃膩、舌紅，脈滑數(shù)。治療上采用清胃瀉火，化濕導滯法，方用清胃散合枳實導滯散加減。藥用黃連、生地黃、當歸、丹皮、升麻、大黃、枳實、生石膏、厚樸、神曲等。

2.2 肝郁血熱

皮損經(jīng)年不退，膚色紅或暗紅，伴煩躁易怒，胸脅不舒，口苦，女性患者多伴月經(jīng)不調，經(jīng)行腹痛，苔薄微膩，舌暗紅或有瘀斑，脈沉細澀。治療上采用疏肝活血，清熱解毒法，方用丹梔逍遙散合黃連解毒湯加減。藥用梔子、牡丹皮、當歸、白芍、柴胡、茯苓、薄荷、甘草、黃連、黃柏、黃芩等。

2.3 肝經(jīng)濕熱

皮損以丘疹、膿皰為主，伴有煩躁易怒，胸悶不舒，口苦，大便秘結，苔薄膩微黃，舌紅，脈弦數(shù)。治療上采用清肝利濕法，方用龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。藥用龍膽草、黃芩、梔子、生地黃、柴胡、車前子、澤瀉、公英、地丁、金銀花、連翹等。

3 病案舉例

病案一

馬某，男，33歲，2014年患腎病綜合征即局灶增生性腎小球硬化癥，口服激素半年，2014年11月04日初診。自訴：頭頸、顏面部痤瘡3月余，口服激素后逐漸加重，現(xiàn)頭頸、顏面部暗紅皮疹，上有白色小頭，皮膚油脂較多，食少，大便黏滯不爽，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬胃腸積熱而發(fā)痤瘡。治宜清胃瀉火，化濕導滯。予清胃散合枳實導滯散加減治療。處方：升麻6g,黃連6g,大黃3g,生地10g,牡丹皮6g,烏梅10g,枳實6g,焦榔片10g,厚樸3g,通草3g,神曲10g,竹葉10g,山楂10g,炒麥芽10g。7劑，日二次口服。二診：11月11日：患者頭頸、顏面部痤瘡稍減輕，但仍有新出，11月04日方加蒲公英30g、紫花地丁30g、連翹20g,紫草20g，繼服7劑。三診：11月25日：患者自訴痤瘡明顯減輕，無新生，大便好轉，遂11月04日方大黃改為制大黃，繼服7劑。四診：12月03日：患者痤瘡基本痊愈，雙下肢稍浮腫，小便不暢，11月25日方加茯苓20g、萹蓄30g，繼服7劑。五診：12月09日患者頭頸、顏面部痤瘡痊愈。效不更方，繼服上方7劑鞏固療效。

按：《雜病源流犀燭》曰: “風刺，粉刺，痤刺，肺風刺，皮膚瘙癢等癥，或由風客皮毛，或由痰漬臟腑，或由上焦火毒，或由脾肺風濕搏熱，治之具當以陽明為主”。 該患者為青年人，生機蓬勃，血氣方剛，素體陽熱偏盛，而又因腎病綜合征服用激素致胃腸積熱，熱循陽明經(jīng)而上熏于面，則引起面部痤瘡。清胃散出自李東垣的《蘭室秘藏》，方用苦寒之黃連直瀉胃府之火，升麻清熱解毒，升而能散，有“火郁發(fā)之”之意，與黃連配伍則瀉火而無涼遏之弊，升麻的黃連則散火而無升焰之虞；胃熱則陰血亦必受損，故以生地涼血滋陰；丹皮涼血清熱；當歸養(yǎng)血和血。諸藥合用，共奏清胃涼血消腫之功。枳實導滯散別名枳實導滯湯出自《重訂通俗傷寒論》，該方中用小承氣湯合黃連、焦榔片共奏苦降辛通，善導里滯之功，山楂、神曲疏中焦之脹滿；通草導下；該患者皮膚油脂較多，山楂、神曲、厚樸既可取其消食化積，而又能斷濕熱釀生之源。脾為氣機升降的樞紐，脾失健運，升降氣機失常，運化水液失常，致小便不利，故加竹葉淡滲利濕。二診中，患者仍有新出痤瘡，陽明經(jīng)熱盛，積熱難除，故加蒲公英、紫花地丁、連翹清熱解毒，紫草涼血解毒透疹。三診中患者癥狀減輕，大便正常，大黃改為制大黃，使其行使涼血解毒之功。四診患者雙下肢浮腫，小便不暢，脾胃濕熱蘊結，水濕不化，故加茯苓、萹蓄淡滲利濕。本案中以胃腸積熱為主要病機，以清胃瀉火，化濕導滯為治療法則，脾氣健運，使積熱自除，大便通暢，給邪以出路。

病案二

王某，女，26歲。2010年10月18日初診，自訴：面部痤瘡1年，平素易怒，月經(jīng)量少，經(jīng)行腹痛伴有血塊，納差，小便黃赤，舌質紅，苔薄微膩，脈細數(shù)。證屬肝郁血熱而發(fā)痤瘡。治宜疏肝活血，清熱解毒。予丹梔逍遙散合黃連解毒湯加減。處方：當歸25g,白芍20g,柴胡15g,茯苓20g,白術20g,甘草15g,桃仁20g,赤芍20g,丹皮15g,黃連15g,黃芩15g,梔子15g,公英20g,地丁20g。7劑，水煎服，日二次。二診：10月25日：患者面部痤瘡好轉，伴睡眠不佳，易醒，舌質紅，苔薄，脈沉細。10月18日方加川芎20g,生地20g,酸棗仁30g。7劑，水煎服，日二次。三診：11月02日：睡眠好轉，患者處于月經(jīng)期，面部散在小的丘疹，顏色淺紅，伴脅痛乳脹，口干口苦。舌邊尖紅，苔薄，脈滑。10月18日方加薄荷15g,金銀花15g,連翹15g。7劑，水煎服，日二次。四診：11月09日：患者面部痤瘡明顯好轉，無新出，效不更方，繼服上方7劑鞏固療效。

按：肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達，惡抑郁。肝為風木之臟，主疏泄、主藏血，并協(xié)助調暢情志活動。該患者為女性，平素易怒，肝主情志，喜條達，情志不暢，導致肝氣不舒，郁而化火引發(fā)痤瘡。丹梔逍遙散出自《內科摘要》，是由《太平惠民和劑局方》中的逍遙散加梔子、丹皮而成。方用牡丹皮性苦辛微寒，入心、肝、腎經(jīng)，主要用于清熱涼血，活血散瘀。柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調達；當歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；歸、芍與柴胡合用，補肝體而助肝陽，使血和則肝和，血充則肝柔；木郁不達致脾虛不運，故用白術、茯苓、甘草健脾益氣，既能實脾土以御木侮，也能使營血生化有源；諸藥合用疏肝健脾養(yǎng)血。黃連解毒湯出自《肘后備急方》，此乃治三焦火毒之證。肝郁化火，火熱之毒蘊結三焦，故用苦寒黃連、黃芩清瀉上、中焦之火，梔子清瀉三焦之火，導熱下行，引邪熱從小便而出；公英、地丁清熱解毒。女子以肝為本，肝氣郁滯，氣機不暢，氣滯則血瘀，故見月經(jīng)有塊，經(jīng)色晦暗，同時血瘀困于胞宮，而經(jīng)行腹痛。故加桃仁、赤芍活血化瘀。二診，患者肝血不足，虛熱內擾致睡眠不佳，故加酸棗仁養(yǎng)血補肝，寧心安神，川芎調肝血而疏肝氣，與酸棗仁相伍，辛散與酸收結合，共奏養(yǎng)血調肝之效；生地滋陰養(yǎng)血。三診，患者處于經(jīng)期，女子以肝為本，肝主疏泄，藏血。陰血下聚于胞宮，陽熱虛火浮越于上而致經(jīng)期痤瘡增多。故加金銀花、連翹加強清熱解毒之功；薄荷疏肝瀉火而清熱。四診中癥狀明顯好轉，為鞏固療效，繼服，使諸證全消。

4 結語

臨床中治療痤瘡并不能拘泥于一法，拘泥于一方，要整體辨證，治法施治，標本兼施。在診治過程中要以辯證論證為指導，有其證而用其藥，方能取得滿意療效。

[1]韓永賢.黃帝內經(jīng)素問探源[M].北京；中國古籍出版社，2004.

[2]張學軍.皮膚性病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:164.