一例運用呼吸運動改變回心血量調整外周靜脈置管頸內靜脈異位的護理

葉琳 馮玉玲

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212000）

外周靜脈置管（PICC）護理技術的開展，給病人尤其是化療病人帶來了諸多益處，但在進行PICC置管時，導管需要經過多個靜脈匯合的開口，常會導致導管尖端出現異位并發(fā)癥。頸內異位是其中最常見的，尤其對于頸部配合受限的患者，更易發(fā)生。國外多項研究報道顯示PICC頸內靜脈異位率為3%～37%［1－2］，若不及時調整，可導致后顱神經損傷、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥［3］。2014年2月27日，我院化療科1例胃癌術后引起雙側鎖骨上淋巴結腫大患者行PICC置管后，出現導管異位頸內靜脈。我們通過壓迫同側頸內靜脈、頭部輔助體位、手法復位等方法，都未能使導管到達上腔靜脈，最后應用呼吸運動改變回心血量的方法進行調整，導管順利到位。現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，71歲，住院號417625，因“胃癌術后兩年余”，于2014年2月25日收入我院化療科。三月前，患者無意發(fā)現雙側頸部無痛性腫塊，呈進行性增大，2014年2月24日胸腹部CT顯示雙側鎖骨上、縱隔淋巴結腫大。查體發(fā)現左鎖骨上觸及腫大淋巴結一枚，直徑1cm，質韌，活動度好，右側鎖骨上觸及腫大淋巴結數枚，互相融合，直徑4cm，質硬，不活動?；颊咭蛞M行化療，2月27日遵醫(yī)囑予右貴要靜脈置入Bard4Fr PICC導管，簽署知情同意書，置管過程順利，采取傳統(tǒng)偏頭法（頭轉向穿刺側，下頜貼肩）來阻斷頸內靜脈，實際置入導管長度為46cm，外露6cm，右側上臂圍為26cm。置管后，使用生理鹽水沖洗導管時，患者主訴未聽到右側耳朵內有“吱吱”的水流聲，行X線檢查，提示導管頭端異位于右側頸內靜脈內。

患者為初次PICC置管。PICC作為強烈的應激源，可使患者產生生理、心理應激反應，容易出現恐懼、緊張等心理。穿刺時，外周靜脈血管因受情緒變化而痙攣，影響穿刺的成功率。而且患者及家屬非常擔心由于調整導管可能引起的并發(fā)癥，因此出現異位后，操作者應及時與患者和家屬進行溝通，做好解釋工作，使其了解調整的目的和必要性。由于患者鎖骨上淋巴結腫大的特殊性，在置管室復位后，不能使用超聲直視導管是否存在于頸內靜脈。為了保證復位的成功性，避免患者反復往返于置管室和放射科，減輕患者的經濟負擔，決定在攝片室進行調整。進入攝片室前，給予空氣消毒，告知患者不要緊張，全身放松，和患者聊感興趣的話題，分散患者的注意力，防止血管痙攣引起的送管困難。隨時詢問患者有無不適，告知操作中的細節(jié)，使患者對整個過程充分了解，更好地配合調管過程。由于患者右側鎖骨上數枚淋巴結融合，形成直徑為4cm大小的腫塊，在置管過程中采取傳統(tǒng)的偏頭法時，不能很好地完成體位的配合，頸內靜脈不能被完全阻斷。腫大淋巴結的阻擋也導致超聲探頭無法在屏幕上直視到頸內靜脈，不能準確地判定是否有強回聲點。因此，通過改變患者體位、手法復位等方法進行調整，導管仍不能到達上腔靜脈。最后采用呼吸運動改變回心血量的方法調整后，X線檢查報告顯示導管尖端位于氣管隆突上端T6胸椎水平。

2 護理

2.1 導管復位

2.1.1 呼吸運動原理 胸膜腔內壓是低于大氣壓的，為負壓，故胸腔內大靜脈的跨壁壓較大，常處于充盈擴張狀態(tài)。在吸氣時，胸腔容積加大，胸膜腔負壓值進一步增大，使胸腔內的大靜脈和右心房更加擴張，壓力也進一步降低，因此，有利于外周靜脈內的血液回流至右心房，回心血量增加［5］。在深吸氣過程中，胸腔內壓力急劇下降，由于呼吸泵的作用，外周血液回心更加容易［6］。當體位由平臥位轉為直立位時，身體低垂部分的靜脈因跨壁壓增大而擴張，因而回心血量減少［5］。陳永超等［7］研究發(fā)現坐位時，深吸氣使得頸內靜脈血流量比臥位時增加了近4倍。PICC導管在血液中呈漂浮狀態(tài)，在異位調整時，取平臥位，囑患者深吸氣，隨著深吸氣后胸腔內的靜脈回心血量增多，導管可隨著血流順利置入上腔靜脈，而且患者在做深呼吸的過程中，能放松心情，血管平滑肌舒張，利于送管。

2.1.2 復位方法 操作者講解呼吸運動具體配合要點和注意事項，告知患者要根據操作者的指令進行呼吸運動的配合，即操作者發(fā)出“深吸氣”、“屏氣”、“呼氣”指令時，患者分別進行相應動作，吸氣要快速，呼氣要緩慢，在屏氣時，若有不適，要及時呼氣，以防窒息發(fā)生。操作者協(xié)助患者取平臥位，右側手臂外展90°，重新建立無菌區(qū)域，將導管按胸片比例測量拉出20cm至鎖骨下靜脈與頸內靜脈交匯處，囑患者快速深吸氣并屏氣，操作者順勢送管。由于導管置管后導絲已經拆除，此時由助手推注生理鹽水增加導管硬度［4］，囑患者緩慢呼氣，并暫停送管，重復上述動作，直至導管送到預定長度46cm，過程順利，抽回血通暢，穿刺點用C型自黏傷口敷料覆蓋，常規(guī)加壓包扎。

2.2 預防感染 PICC置管為侵入性操作，皮膚的天然保護屏障被破壞，如無菌操作不嚴，易將細菌在操作過程中帶入血循環(huán)，且由于導管長期留置，易成為細菌感染的通道。此患者為腫瘤化療病人，化療后，易引起免疫功能低下和白細胞減少，且進行了多次送管，增加了感染的機會。因此，在進行PICC導管調整時，建立最大的無菌屏障，置管人員戴手套、帽子、口罩，使用足夠大的無菌治療巾，充分有效的消毒導管及周圍皮膚。由具有PICC置管資質的護士在置管后2h內進行異位調整，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，遇到阻力，禁止暴力送管，以免損傷導管和血管內膜。調整成功后，要密切觀察患者穿刺點局部情況以及寒戰(zhàn)高熱等全身癥狀。

2.3 預防血栓 患者為老年病人，由于機體老化，血管彈性差，紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿黏度增高，易促使血液凝固［8］。而且在反復送管的過程中，導管對血管內膜的損傷加重，使血栓的發(fā)生率增加。復位后，應指導患者加強手臂的等長肌肉活動，促進上肢血液和淋巴回流及循環(huán)，在輸液及休息時，避免長時間壓迫置管側肢體，導致血流緩慢。黃敏清等［9］認為手握握力器，使患者有一種物體可把握的感覺，用力握拳，有了實物感，也可以增強上臂肌群收縮時的后負荷。指導患者學會自我觀察，若出現手臂的腫脹、發(fā)紅、疼痛等不適時，應及時告知。

2.4 預防再次異位 2011版INS指南指出中心靜脈導管裝置的異位是由于患者手臂的移動、體質、擺弄以及導管固定性差引起的，因此調整成功后，指導患者可以從事一般性的日?；顒雍图覄談趧?，盡量減少肘部彎曲，避免置管側肢體負重、過度上舉和外展、旋轉活動以及激烈運動，以防導管脫出和異位。

3 小結

PICC置管后導管異位入頸部靜脈，若不及時調整，不僅會影響患者的治療，而且增加患者的經濟負擔，導致非計劃性拔管，縮短導管使用時間。本文中介紹的病例，由于疾病引起了頸部淋巴結腫大，在置管過程中，不能很好地配合頭部的輔助動作，導致PICC導管出現了頸內靜脈異位。筆者首次嘗試使用呼吸運動改變回心血量的方法進行復位，獲得了成功。但由于在運用此方法進行復位過程中，需要患者深吸氣后屏氣一段時間。在操作前，應做好詳細的指導和告知，避免因屏氣時間過長出現窒息的狀況。在復位過程中，應密切觀察患者的意識以及呼吸情況，及時詢問患者有無不適，對于意識不清、接受能力差的患者，不推薦使用，也不建議將此作為常規(guī)預防PICC導管頸內靜脈異位的做法。

［1］Trerotola SO，Thomp son S，Chittams J.Analysis of tipmalposition and correction in peripherally inserted cent ralcatheters placed at bedside by a dedicated nursing team［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（4）：513－518.

［2］Fricke B L，Racadio J M，Duckworth T.Placement of peripherally inserted central catheters without fluorosco－py in children：initial catheter tip position［J］.Radiology，2005，234（3）：887－892.

［3］宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥病人化療中的應用［J］.解放軍護理雜志，2003，20（1）：50－51.

［4］張美英，吳紅娟，胡巧云.外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難患者的護理［J］.護理與康復，2009，8（9）：779－780.

［5］朱大年，王庭槐.生理學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126.

［6］Stolz E.Fox BC.Hoffmann O.et a1.Cranial venous outflow under lower body positive and negative pressure conditions and head－up and－down tilts［J］.J Neuroimaging，2009，19（1）：31－36.

［7］陳永超，鄧雪飛，連娟，等.超聲觀察呼吸運動對腦靜脈顱外回流的影響［J］.中國醫(yī)學影響技術，2012，28（11）：1972－1976.

［8］李新萍.外周導入中心靜脈置管的護理進展［J］.護士進修雜志，2002，17（11）：859－861.

［9］黃敏清，黃蝶卿，胡春儀，等.握力器鍛煉預防PICC所致的機械性靜脈炎［J］.護理學雜志，2011，26（11）：8－9.