普胸外科術(shù)后胸腔引流方式回顧及護(hù)理進(jìn)展

鄧麗萍 張嫣

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

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·綜 述·

普胸外科術(shù)后胸腔引流方式回顧及護(hù)理進(jìn)展

鄧麗萍 張嫣

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

胸外科術(shù)后如何管理胸腔引流管，是非常重要的問(wèn)題。臨床醫(yī)護(hù)人員需要一個(gè)有關(guān)胸腔引流管引流方式的選擇以及留置時(shí)間的治療指引，同時(shí)配合嚴(yán)格的護(hù)理操作規(guī)程。本文檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析，認(rèn)為在肺葉及部分切除術(shù)后水封或者間斷負(fù)壓更為理想。全肺切除術(shù)后的患者更傾向于采用平衡引流裝置。在胸腔引流管護(hù)理方面，護(hù)理人員進(jìn)行有效體位以及加強(qiáng)咳嗽排痰，保持引流通暢，同時(shí)仔細(xì)判斷胸腔引流液的性狀以及漏氣情況，仔細(xì)做好防脫管護(hù)理。對(duì)于負(fù)壓吸引的患者，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，進(jìn)行心理護(hù)理和呼吸鍛煉相配合的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作。采用合適的胸腔引流管引流方式，配合積極的胸腔引流管護(hù)理理念，能有效減少患者的痛苦，并縮短住院時(shí)間。

肺切除術(shù)； 胸腔引流； 護(hù)理

Pulmonary resection； Thoracic cavity drainage； Nursing

肺切除術(shù)后充分有效的胸腔引流，可以使胸腔內(nèi)的氣體和液體盡快排出，以促進(jìn)肺復(fù)張和貼近壁層胸膜。但胸腔引流管的留置也將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如疼痛、感染等，且延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。采用何種引流方式以對(duì)胸腔引流管的管理和拔管指征的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，更多地依據(jù)外科醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣，缺乏有力的指導(dǎo)意見(jiàn)。同時(shí)，對(duì)于胸腔引流的患者，如何進(jìn)行良好的護(hù)理，更是決定有效引流的重要因素，對(duì)于引流患者，除觀察引流效果之外，疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等都是需要關(guān)注的環(huán)節(jié)。因此，本文著重整理國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，比較各類胸腔引流的方法以及各自利弊，探討拔除胸腔引流的指征，研究在胸腔引流有關(guān)的護(hù)理進(jìn)展以及最新的護(hù)理理念。

1 引流方式的選擇

1.1 肺葉切除或者肺部分切除術(shù)后胸腔引流管引流方式的選擇

1.1.1 傳統(tǒng)水封方式 傳統(tǒng)水封的支持者[1]認(rèn)為胸管的負(fù)壓吸引會(huì)促使大量的空氣從胸膜的破損面漏出，從而延長(zhǎng)漏氣。他們通過(guò)觀察，認(rèn)為臨床上加上負(fù)壓后，胸管漏氣的程度常會(huì)加重。因此，建議術(shù)后采用普通水封接胸管患者，有助于患者早期下地，并可減少護(hù)理工作量。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，Cerfolio和他的同事[1]比較了采用負(fù)壓吸引和普通水封兩種不同胸腔引流管處理方式在肺切除術(shù)后前三天的效果。其中吸引組在術(shù)后第一、第二天采用1.96 kPa(-20 cmH2O)接胸管。術(shù)后24 h內(nèi)的漏氣患者數(shù)目顯示水封組優(yōu)于吸引組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，作者認(rèn)為水封是更好的方式。

1.1.2 持續(xù)負(fù)壓吸引方式 負(fù)壓吸引的支持者認(rèn)為負(fù)壓吸引可以促使臟層胸膜和壁層胸膜貼合，從而促使肺切除術(shù)后的殘腔縮小并消失，從而解決漏氣。Brunelli等[2]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，所有肺部手術(shù)患者在手術(shù)當(dāng)晚胸腔引流管接1.96 kPa(-20 cmH2O)吸引后，第二日隨機(jī)分成水封組和吸引組，根據(jù)臨床需要復(fù)查胸片。作者在漏氣時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間以及長(zhǎng)時(shí)間漏氣的發(fā)生率上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組之間的明顯區(qū)別，即使在根據(jù)肺切割線長(zhǎng)度進(jìn)行數(shù)據(jù)校正后，仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組之間的差別。Alphonso等[3]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，著重研究了胸腔引流管接1.96 kPa(-20 cmH2O)吸引和不接吸引之間的差別。所有肺切除的病例在術(shù)后進(jìn)行分組，就漏氣時(shí)間以及長(zhǎng)時(shí)間漏氣的發(fā)生率方面(吸引組7.8%VS非吸引組10.2%)看，發(fā)現(xiàn)兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.1.3 間斷負(fù)壓吸引方式 Brunelli[4]和他的同事采取了一種間斷吸引的方法，所有患者在手術(shù)當(dāng)晚采用0.981 kPa(-10 cmH2O )吸引，至術(shù)后第二日早上，那些仍有漏氣的患者隨機(jī)分成兩組，一組為24 h水封組，另一組為間斷吸引組。兩組病例白天采用水封，夜間采用0.981 kPa(-10 cmH2O)吸引。在長(zhǎng)時(shí)間漏氣的發(fā)生率，胸管留置時(shí)間以及住院時(shí)間上，間斷吸引組更有優(yōu)勢(shì)。

1.1.4 建議方式 上述這些實(shí)驗(yàn)已經(jīng)著手開(kāi)始建立一套胸腔引流管的管理標(biāo)準(zhǔn)，有助于更直觀地了解漏氣時(shí)負(fù)壓吸引和水封這兩種方式在長(zhǎng)時(shí)間漏氣的發(fā)生率、胸腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間的效果差別，但這些研究并沒(méi)有明確如何才是最有效的胸腔引流管管理方式。因?yàn)楦鱾€(gè)研究設(shè)計(jì)上存在很大差異，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，還不足以得出何種模式才是最佳的胸腔引流管管理方式，需要進(jìn)一步研究，甚至是多中心研究。相比負(fù)壓吸引，水封有著相同的效果，而且相當(dāng)安全，且有利于患者盡早下床活動(dòng)，并相應(yīng)降低醫(yī)療資源的占用率。Brunelli等[2]的研究提供一種令人鼓舞的介于兩者之間的方法，這種方法可能結(jié)合了兩種傳統(tǒng)方式的優(yōu)勢(shì)。由于在術(shù)后最初負(fù)壓吸引之后再轉(zhuǎn)水封組的效果更有優(yōu)勢(shì)，因此，有必要將間斷吸引的患者和術(shù)后最初(如術(shù)后1～2 h)采用負(fù)壓吸引而后再轉(zhuǎn)為普通水封組相比較，這將有助于我們了解與間斷負(fù)壓吸引相比，術(shù)后早期采用負(fù)壓吸引是否是一個(gè)有利因素。間斷吸引也許是一個(gè)更好的辦法。

1.2 全肺切除術(shù)后胸腔引流管引流方式 全肺切除術(shù)后并不存在漏氣，因此，在肺葉切除術(shù)后常用的帶有單向閥門(mén)以水封為代表的持續(xù)引流裝置，一般在全肺術(shù)后不采用。其次，胸膜腔內(nèi)殘留的血液、淋巴管滲漏以及胸膜腔的滲出因保留在胸膜腔內(nèi)，這些體液最終將凝固，并將固定縱隔位置。過(guò)快或者完全排除胸膜腔內(nèi)容物，則會(huì)引起縱隔移位，進(jìn)而引起大血管扭曲，合并心臟扭轉(zhuǎn)。在全肺切除術(shù)后，有以下兩種各有差異的引流方法，一是不放置引流管，采用這一方法是必須確保胸膜腔容量能夠保持正確縱隔位置、在術(shù)后可以通過(guò)增加或者減少調(diào)整胸膜腔內(nèi)殘留空氣來(lái)調(diào)整縱膈位置；另一種則采用胸腔內(nèi)留置胸腔引流管，胸腔引流管最低的側(cè)孔位置一般位于隆凸水平。該引流管一般連接到水封裝置，可采用定期或者根據(jù)臨床情況開(kāi)放控制引流，從而使胸膜腔內(nèi)的壓力等同于大氣壓。1999年不列顛群島72位外科醫(yī)師全肺切除術(shù)后的調(diào)查[5]，其中包括了胸膜腔的處理，20%的病例采用了不留置胸腔引流管，其余采用留置胸腔引流管，開(kāi)放間斷，開(kāi)放引流。該研究發(fā)現(xiàn)任何一種方法都有其不足，臨床醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該有足夠的認(rèn)識(shí)。如果不采用引流管，胸腔內(nèi)的活動(dòng)性出血?jiǎng)t可能更為隱蔽，不易察覺(jué)，從而延長(zhǎng)了出血時(shí)間。無(wú)論采用哪種方法，臨床醫(yī)師必須非常熟悉這種方法的具體操作以及潛在的危險(xiǎn)。

1.3 胸腔引流管拔管時(shí)機(jī) 國(guó)外許多學(xué)者圍繞術(shù)后早期拔除胸腔引流管這一問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為在不影響手術(shù)效果、不增加并發(fā)癥的前提下，盡早拔除胸腔引流管，將有效地減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者自主咳嗽和早日下床活動(dòng)，減少肺部并發(fā)癥，且縮短住院時(shí)間，并減少住院費(fèi)用。Hessami等[6]通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，將引流量200 mL/24 h作為拔管指征，是安全有效的。張曄等[7]最新研究表明，將拔管指征設(shè)定為胸腔引流量300 mL/24 h，可以明顯縮短肺葉切除術(shù)后患者的住院時(shí)間。全肺切除術(shù)后患者拔管時(shí)間通常不超過(guò)術(shù)后48 h。

2 護(hù)理措施及進(jìn)展

2.1 床旁觀察

2.1.1 保持有效引流 術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁忌癥，均采取床頭抬高半臥位，以利引流[8]。同時(shí)，要鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體、肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊盡早排出。對(duì)無(wú)力咳嗽的患者，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射，有利咳痰。水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm[9]，任何情況下，引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止扭曲、受壓、阻塞、脫出等，避免造成引流不暢。術(shù)后早期如出血量多，為避免凝血塊阻塞胸管，要定時(shí)擠壓引流管。吉愛(ài)平[10]采用將引流管距皮膚插管10～15 cm處夾閉或用左手拇指、食指用力捏住，使引流管閉塞。將前方引流管沿引流瓶端纏繞于中指5圈，使纏繞于指間的管道處于塌癟狀態(tài)，用右手捏住遠(yuǎn)端引流管，而后打開(kāi)夾閉的引流管，或松開(kāi)左手，引流管復(fù)原，致管腔內(nèi)形成負(fù)壓，松開(kāi)右手，使胸腔積液流入引流瓶。必要時(shí)重復(fù)操作。

2.1.2 漏氣以及引流液判斷 水柱波動(dòng)有兩種情況：正常水柱隨呼吸上下波動(dòng)5～15 cm，表示引流管通暢[11]。如水柱無(wú)波動(dòng)，患者無(wú)異常癥狀出現(xiàn)，說(shuō)明肺膨脹，已無(wú)殘腔；若水柱無(wú)波動(dòng)，但無(wú)波動(dòng)情況下患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)給予處理。引流管扭曲受壓：解開(kāi)胸帶、敷料，仔細(xì)檢查傷口，引流管是否扭曲、受壓，及時(shí)調(diào)整。管腔被堵：可以由近端向遠(yuǎn)端擠捏管腔，排除堵塞物，或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，或令患者咳嗽、深呼吸，以沖出堵塞的血塊、膿栓，亦可用無(wú)菌等滲鹽水沖洗管腔。沖洗時(shí)，注意無(wú)菌操作，以防感染，同時(shí)須保持密閉狀態(tài)，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。水柱波動(dòng)的大小、正負(fù)值、漏氣的嚴(yán)重程度，都是觀察的重點(diǎn)，為醫(yī)師提供了動(dòng)態(tài)信息。若術(shù)后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時(shí)超過(guò)200 mL，連續(xù)4～6 h，則提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血的可能[12]。應(yīng)加快輸液、輸血速度，嚴(yán)密觀察生命體征變化，并為二次開(kāi)胸做好準(zhǔn)備。若引流量大，每日1 500～2 000 mL，顏色為黃白色或乳白色，可能出現(xiàn)乳糜胸[13]。原因是胸導(dǎo)管或某一主要分支損傷所致，從損傷到臨床出現(xiàn)明顯的乳糜胸，約2～10 d的潛伏期[14]。出現(xiàn)上述情況,均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施。

2.1.3 負(fù)壓吸引護(hù)理 觀察負(fù)壓吸引的效果和并發(fā)癥，負(fù)壓吸引時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者的感受，注意有無(wú)胸悶、氣促、發(fā)紺等情況[15]。負(fù)壓大小的選擇，國(guó)內(nèi)常規(guī)胸外科手術(shù)后胸腔閉式引流的負(fù)壓吸引，以超過(guò)吸氣末胸腔負(fù)壓0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)即可[16]。若患者肺表面有薄纖維膜覆蓋，致肺復(fù)張困難、肺段切除肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，負(fù)壓可適當(dāng)加大至0.49～0.98 kPa(10～15 cmH2O)。低負(fù)壓吸引，開(kāi)始應(yīng)設(shè)置在0.49～0.98 kPa (5～10 cmH2O)水平，然后根據(jù)引流和漏氣情況，進(jìn)行緩慢微調(diào)，以保持負(fù)壓吸引壓力恒定。嚴(yán)密觀察壓力的大小，維持一定的恒定值，避免壓力波動(dòng)而影響吸引效果和產(chǎn)生并發(fā)癥。在臨床工作中，不要隨意中斷吸引，以防止肺泡再次萎陷[17]。

2.2 綜合護(hù)理干預(yù) 綜合護(hù)理干預(yù)措施可以有效地增強(qiáng)護(hù)士和患者的自我效能，同時(shí)可以大大縮短開(kāi)胸術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度[18]。鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮攏的兩唇呼出，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，建議患者根據(jù)自身情況進(jìn)行訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在保護(hù)切口及引流管的前題下，每2 h改變1次體位，將兩條長(zhǎng)帶的一端綁于床尾，另一端放于患者手邊，教會(huì)患者借助長(zhǎng)帶自己坐臥，此項(xiàng)訓(xùn)練安排在手術(shù)次日晨開(kāi)始進(jìn)行。在患者進(jìn)行訓(xùn)練的同時(shí)，由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督，增加患者依從性，以更好地進(jìn)行訓(xùn)練，利于患者康復(fù)。這種強(qiáng)制性的護(hù)理干預(yù)，保證了患者能夠獲得較好的康復(fù)訓(xùn)練效果和干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施[19]。心理護(hù)理干預(yù)主要是因?yàn)殚_(kāi)胸手術(shù)的患者承受著巨大的精神壓力，容易出現(xiàn)心理上緊張與焦慮情緒，這極不利于患者的治療，并且胸腔引流管的留置給生活造成諸多不便，導(dǎo)致一系列問(wèn)題發(fā)生。因此，護(hù)理人員要仔細(xì)觀察患者的心理變化，及時(shí)與患者溝通，幫助其克服心理障礙，在與患者交談的過(guò)程中，用通俗易懂的語(yǔ)言，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，同時(shí)護(hù)士要做好患者家屬的思想工作，使其對(duì)患者給予足夠的關(guān)心、照顧和支持，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)自己的疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)留置胸腔引流管的患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理更加有計(jì)劃，并具有預(yù)見(jiàn)性[20]。

2.3 疼痛管理 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，主要由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職醫(yī)師和護(hù)士共同實(shí)施，主要內(nèi)容由疼痛護(hù)理組成[21]。疼痛護(hù)理主要通過(guò)術(shù)前疼痛知識(shí)宣教，既有術(shù)前專職醫(yī)師向患者及家屬宣教術(shù)后疼痛會(huì)給機(jī)體造成的影響，以及及時(shí)有效控制疼痛的好處，隨后責(zé)任護(hù)士再向患者及家屬宣教疼痛相關(guān)知識(shí)和一些應(yīng)對(duì)疼痛的技巧，如咳嗽時(shí)應(yīng)采取的體位、傷口保護(hù)的方法、松弛技術(shù)、音樂(lè)療法等，術(shù)后有專職醫(yī)師和護(hù)士共同關(guān)注患者的疼痛，及時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，指導(dǎo)并協(xié)助患者使用應(yīng)對(duì)疼痛的技巧。如安靜狀態(tài)下疼痛評(píng)分≥4分，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生使用止痛治療，以免患者因疼痛影響呼吸功能鍛煉和早期活動(dòng)。讓患者及家屬明白術(shù)后不能因?yàn)橛刑弁创嬖诙芙^呼吸功能鍛煉。只有術(shù)后采取積極主動(dòng)的措施，對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行有效的控制和管理，才能保證呼吸功能鍛煉有效實(shí)施。

綜上所述，對(duì)于肺葉或者肺部分切除術(shù)，多推薦常規(guī)水封瓶引流或者間斷負(fù)壓吸引引流。保持合適的體位以及適當(dāng)?shù)拇碳た人?，擠壓或者手法負(fù)壓保持胸腔引流管通暢，對(duì)漏氣以及引流液的性狀需要仔細(xì)判斷，及時(shí)與醫(yī)生溝通。對(duì)于負(fù)壓吸引的患者，需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適壓力。引流管滑脫后，需立即通知醫(yī)師處理。采取以心理護(hù)理干預(yù)為主的綜合護(hù)理，提高患者的依從性。疼痛護(hù)理方面，則需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作。通過(guò)以上幾方面的護(hù)理，最終能夠改善引流效果，縮短住院時(shí)間，減少患者的痛苦和住院費(fèi)用。

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鄧麗萍(1984-)，女，江西奉新，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6,R654

A

1002-6975(2015)06-0499-04

2014-05-23)