“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行婦科手術(shù)11例臨床觀察

潘孝華，顏士杰，李緒清，李 莉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230022)

自2000年7月美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床以來(lái)，機(jī)器人手術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到迅猛發(fā)展，它涉及到普外科、泌尿外科、胸外科及婦科等許多領(lǐng)域［1－3]，婦科機(jī)器人手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道逐年增多［4－7]。我院2014年9月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并成功開展了婦科機(jī)器人手術(shù)11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年9—12月，本中心開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)11例，有卵巢良性腫瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、子宮疤痕憩室、子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜惡性腫瘤、卵巢囊腫、輸卵管炎及宮頸原位癌等婦科良惡性疾病，患者年齡(40．1 ±10．8)歲，體重指數(shù)(23．3 ± 3．4)kg·m－2，無(wú)心、肺、腦等系統(tǒng)合并癥，共施行機(jī)器人輔助下全子宮切除、機(jī)器人輔助下子宮瘢痕憩室修復(fù)術(shù)、機(jī)器人輔助下全子宮切除+雙側(cè)附件切除、機(jī)器人輔助下單側(cè)附件切除、機(jī)器人

輔助下單側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)、機(jī)器人輔助下輸卵管切除術(shù)、機(jī)器人輔助下子宮肌瘤剔除術(shù)、機(jī)器人輔助下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)、機(jī)器人輔助下單側(cè)輸卵管造口術(shù)、機(jī)器人輔助下輸卵管結(jié)扎術(shù)、機(jī)器人輔助下盆腔黏連松解術(shù)等手術(shù)。手術(shù)出血量=手術(shù)中吸引器的吸引量+紗布吸血量，紗布吸血量按照文獻(xiàn)［8]計(jì)算。詳細(xì)情況見表1。

1．2 “達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證 (1)身體狀況良好，可適應(yīng)較大手術(shù)(尤其無(wú)心肺功能障礙，適應(yīng)頭低腳高位);(2)經(jīng)影像學(xué)及病理診斷明確的早期惡性腫瘤，且無(wú)轉(zhuǎn)移;(3)婦科良性腫瘤有手術(shù)指征;(4)手術(shù)區(qū)域無(wú)重度黏連;(5)經(jīng)術(shù)前充分告知后自愿接受。

1．3 手術(shù)方法 “達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)的操作方法:(1)手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)機(jī)器人操作的相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，并考核合格，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)選用美國(guó)Intuitive Surgical公司生產(chǎn)的Da Vinci。(2)患者全身麻醉，取膀胱截石位，置入舉宮器后改為仰臥位。于臍上4指正中線處穿刺造氣腹并放置鏡頭套管置入腹腔鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺兩個(gè)機(jī)械套管(左、右腹直肌外鞘外緣與觀察孔水平線15°夾角，并距觀察孔8 cm)以及一個(gè)輔助器械套管(病人的左上腹，聚觀察孔定位左上大于15°，向左8 cm)?；颊呷☆^低臀高位(＜45°)，將機(jī)器人床旁系統(tǒng)推入病人分開腿的中間位置并固定，再將機(jī)械臂與各穿刺孔的機(jī)械套管對(duì)位并固定。醫(yī)生操作平臺(tái)及圖像處理系統(tǒng)分別置于手術(shù)床旁兩側(cè)。(3)氣腹壓力維持在12～15 mmHg，主要使用單雙極手術(shù)器械，盡可能銳性分離，手術(shù)遵循由內(nèi)向外、由遠(yuǎn)及近、先處理血管及非接觸腫瘤原則，手術(shù)步驟均按常規(guī)腹腔鏡手術(shù)步驟施行。

表1 11例達(dá)芬奇機(jī)器人婦科手術(shù)一覽

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)時(shí)間平均(121±39)min，手術(shù)出血量平均(20±10)mL，均術(shù)后第1天肛門排氣，術(shù)后平均住院天數(shù)(4 ±1)d，平均住院費(fèi)(19 308．83 ±2 895．40)元。全組均無(wú)術(shù)后腹盆腔出血、臨近臟器損傷、盆腔感染、肺部感染及切口感染等手術(shù)并發(fā)癥，患者均治愈出院。

3 討論

自2007年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)引入我國(guó)，國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開展了機(jī)器人婦科手術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外“達(dá)芬奇”機(jī)器人婦科手術(shù)可應(yīng)用于全子宮切除術(shù)，子宮次全切除術(shù)，子宮肌瘤摘除術(shù)，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)，卵巢腫瘤手術(shù)，宮頸癌根治術(shù)［9－12]。2014年9月23日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在安徽省首次引進(jìn)“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，課題組已進(jìn)行了11例婦科良惡性疾病的手術(shù)，均提示有較少術(shù)中出血量，更清晰的解剖結(jié)構(gòu)，更方便的術(shù)中縫合及打結(jié)技術(shù)，更少的組織損傷，更大程度的減少臨近組織的副損傷，更短的術(shù)后住院時(shí)間，更少的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程順利，全組患者均治愈出院，治療效果良好，患者滿意。

達(dá)芬奇”機(jī)器人婦科手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)［13－16]:(1)機(jī)器人手術(shù)更適合肥胖患者，在術(shù)中給肥胖患者帶來(lái)的損傷更小，Gehrig等［11]進(jìn)行了肥胖患者子宮內(nèi)膜癌機(jī)器人手術(shù)分期的研究，認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。本組有1例其體重指數(shù)為28．8 kg·m－2的患者行機(jī)器人右側(cè)輸卵管造口術(shù)及右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)及盆腔黏連松解術(shù)僅用時(shí)45 min，術(shù)中出血10 mL，術(shù)后2 d出院，提示了在肥胖患者中“達(dá)芬奇”機(jī)器人婦科手術(shù)更具有創(chuàng)傷小 、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。(2)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械具備有7個(gè)自由度的靈活精準(zhǔn)的仿真機(jī)械腕，手術(shù)者的動(dòng)作通過(guò)操作手柄傳送至腹腔內(nèi)腹腔鏡器械的頭端，將震顫濾除，使手術(shù)操作具有更大的手術(shù)空間，提高了盆腔深部狹小空間內(nèi)的可操作性和精準(zhǔn)性，因此增加了手術(shù)操作的的靈活性、精確度和安全性，本組11例機(jī)器人手術(shù)患者手術(shù)中有較少術(shù)中出血量，無(wú)臨近臟器的損傷，較短術(shù)后住院時(shí)間證明了機(jī)器人手術(shù)的該項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。(3)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的術(shù)野被放大10～15倍，且具有三維立體成像系統(tǒng)，手術(shù)視野更加形象及逼真，使常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度較大的盆腔血管脈絡(luò)化操作變得簡(jiǎn)單方便，血管暴露更為清晰，降低了血管誤損傷的概率。因此，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)更加適合盆腔手術(shù)，特別是婦科腫瘤需行盆腔淋巴結(jié)的清掃時(shí)，“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)會(huì)發(fā)揮更好作用，可使手術(shù)更精細(xì)、更準(zhǔn)確。(4)“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)尤其適合于要求保留子宮的多發(fā)性子宮肌瘤患者，機(jī)器人手術(shù)可在放大10～15倍的視野下，可更加清晰的發(fā)現(xiàn)肉眼下難以觀察到的子宮微小肌瘤、血管走行、肌瘤包膜層次等;其機(jī)械手臂可360°旋轉(zhuǎn)，縫合及打結(jié)水平能達(dá)到或超過(guò)開放情況下的水平，術(shù)中可清晰辨別子宮內(nèi)膜，分層次整齊縫合，從而減少宮腔完整性的破壞，更大程度的減少子宮疤痕，為維護(hù)女性的月經(jīng)周期的正常及再生育提供了更好的保障。因此，機(jī)器人手術(shù)更適合于婦科年輕患者的保功能手術(shù)。

達(dá)芬奇”機(jī)器人婦科手術(shù)因存在學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)開展早期達(dá)芬奇及機(jī)器人系統(tǒng)需要消耗一定時(shí)間安裝機(jī)械臂［17]，故手術(shù)時(shí)間可能會(huì)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)。對(duì)惡性腫瘤患者，目前的文獻(xiàn)資料均是僅觀察短期療效指標(biāo)，缺乏術(shù)后長(zhǎng)期生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的觀察，雖然“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用大大提高了術(shù)者對(duì)婦科腫瘤切除步驟的控制能力，但卵巢癌，尤其體積較大，有盆腹腔轉(zhuǎn)移，與骨骼、血管、輸尿管關(guān)系密切時(shí)初學(xué)者應(yīng)慎重選擇，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。另外，“達(dá)芬奇”機(jī)器人較傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)需較高的醫(yī)療費(fèi)用的支出，也是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者所面臨的問(wèn)題，本組11例患者的機(jī)器人手術(shù)的住院費(fèi)用未見明顯增高是由于醫(yī)院政策性減免所致。

婦科“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)為手術(shù)者帶來(lái)了諸多便利，顯著降低了腹腔鏡下婦科手術(shù)的難度，與腹腔鏡婦科手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)將會(huì)給婦科疾病患者帶來(lái)的損傷更小，更利于患者功能恢復(fù)，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更明顯，尤其是肥胖、要求精細(xì)手術(shù)操作的婦科手術(shù)，可拓展腹腔鏡婦科的手術(shù)適應(yīng)證。因此，有固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在接受正規(guī)的“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)，并獲得上崗證書后，將在與患者充分溝通情況下，選擇經(jīng)濟(jì)情況較好的，肥胖的，有較高的生活質(zhì)量要求的，需精細(xì)手術(shù)操作的女性患者開展“達(dá)芬奇”機(jī)器人婦科手術(shù)，是安全性、有效性及可行性的。達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面局限［13－14]，拓展了腔鏡外科領(lǐng)域，突破了腹腔鏡外科發(fā)展受限的瓶頸，使微創(chuàng)外科向?qū)嵱眯浴⒁呻y性、高危性的大型手術(shù)延伸，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用將會(huì)改變外科的常規(guī)治療模式，并最終促使婦產(chǎn)科理念上的變革［18]。

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