尺骨截骨后不行內(nèi)固定在兒童陳舊性孟氏骨折中應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

薛遠(yuǎn)亮，馬龍軍

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，山東濟(jì)南 250014;

2．山東省陽信縣人民醫(yī)院骨科，山東 陽信 251800)

孟氏骨折是兒童常見的骨折類型，約占兒童肘部骨折的2% ～4%［1]，臨床表現(xiàn)為尺骨近1/3骨折并發(fā)橈骨小頭脫位，按照橈骨小頭脫位的方向分為4型，其中最為常見的是Ⅰ型［2]。由于該骨折類型早期極易與其他骨折類型相混淆，早期漏診或誤診率高達(dá)17% ～32%［3]，致使患兒急性期無法獲得合適的處理，超過3周會(huì)出現(xiàn)尺骨畸形愈合而發(fā)展成陳舊性骨折［4]。目前，臨床上對(duì)陳舊性孟氏骨折的處理要點(diǎn)主要包括橈骨肱橈關(guān)節(jié)固定及環(huán)狀韌帶重建等，但在臨床實(shí)際中對(duì)該骨折類型的手術(shù)治療方式尚未統(tǒng)一，存在爭議［5]。本研究將尺骨截骨后不行內(nèi)固定應(yīng)用于兒童陳舊性孟氏骨折治療中，探討該術(shù)式在尺骨截骨矯形和固定中的效果，并與鋼板內(nèi)固定臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床實(shí)踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年2月至2014年3月在我院骨科住院治療的陳舊性孟氏骨折患兒86例，其中，男性57例，女性29例，年齡4～14歲，平均年齡(8．5 ±3．4)歲，平均受傷到手術(shù)時(shí)間(6．9 ±5．4)月，骨折原因:交通事故21例，摔傷52例，砸傷13例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜15歲，有明確受傷史;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)有尺骨骨折畸形愈合并伴有橈骨小頭脫位;(3)均順利完成治療和隨訪且資料完整。同時(shí)，排除尺橈骨有腫瘤或感染等疾病者、橈骨小頭生長過度出現(xiàn)復(fù)位困難者、合并有重要臟器功能障礙者，以及臨床治療及隨訪資料不全者。根據(jù)Bado分型標(biāo)準(zhǔn)［6]:Ⅰ型58例，Ⅱ型11例，Ⅲ型17例。骨折位置:右側(cè)56例，左側(cè)30例，合并傷:5例合并肱骨外髁骨折，3例合并鎖骨骨折，15例合并橈神經(jīng)損傷，2例合并橈骨頸骨折。所有患兒手術(shù)方式均采取長斜形截骨并尺骨拉伸延長，依據(jù)是否對(duì)尺骨進(jìn)行鋼板固定將患兒分為非固定組和固定組，其中，非固定組45例，男性29例，女性16例，平均年齡(8．3±3．2)歲，平均受傷到手術(shù)時(shí)間(7．2 ±5．7)月，Bado分型:Ⅰ型32 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型5例，橈神經(jīng)損傷10例;固定組41例，男性28例，女性 13例，平均年齡(8．7±3．6)歲，平均受傷到手術(shù)時(shí)間(6．8±5．3)月，Bado分型:Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，橈神經(jīng)損傷7例。兩組患兒在性別、年齡、平均受傷到手術(shù)時(shí)間、Bado分型和合并傷等一般情況無差異(P＞0．05)，均衡可比。

1．2 方法 所有患兒術(shù)前均完善相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，通過標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片對(duì)尺骨骨折畸形位置、最大角度和旋轉(zhuǎn)情況進(jìn)行了解，以評(píng)估脫位方向、肱橈關(guān)節(jié)及橈骨小頭膨大情況。兩組患兒手術(shù)入路均采取改良Boyd切口，見圖1。非固定組:所有患兒均進(jìn)行畸形尺骨長斜形截骨，對(duì)骨間膜攣縮者進(jìn)行松解，切口從肘后外側(cè)進(jìn)行，將肱橈關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開后，對(duì)關(guān)節(jié)中增生的纖維組織進(jìn)行徹底清除，對(duì)周圍的瘢痕組織進(jìn)行松解，對(duì)橈骨小頭進(jìn)行復(fù)位后，利用克氏針跨肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，隨橈骨小頭于尺骨截骨處進(jìn)行復(fù)位自行拉長，將前臂放置于中立位，對(duì)骨膜進(jìn)行縫合，典型病例見圖2;固定組:所有患兒均對(duì)畸形尺骨進(jìn)行長斜形截骨，依據(jù)術(shù)前對(duì)尺骨測(cè)量情況對(duì)尺骨進(jìn)行拉伸延長，利用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定后，對(duì)橈骨小頭進(jìn)行復(fù)位閉合，對(duì)于復(fù)位困難的患兒，行切開復(fù)位并用克氏針跨肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，典型病例見圖3。兩組患兒術(shù)中均借助C型臂X線機(jī)，于透視條件下對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行充分旋轉(zhuǎn)，對(duì)橈骨小頭是否再次出現(xiàn)脫出進(jìn)行觀察，所有患兒均未對(duì)環(huán)狀韌帶進(jìn)行重建。兩組患兒術(shù)后均采取肘關(guān)節(jié)屈曲90°中立位，利用石膏進(jìn)行外固定，固定期間均進(jìn)行抓握及手指伸屈練習(xí)。所有患兒固定28 d后均拔除肱橈關(guān)節(jié)克氏針，非固定組繼續(xù)利用石膏進(jìn)行7～14 d固定，將石膏去除后，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸屈等功能鍛煉;固定組則直接將石膏去除，對(duì)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸屈等功能進(jìn)行鍛煉。對(duì)于合并有橈神經(jīng)受損的患兒同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及物理治療。術(shù)后對(duì)患兒行X線片復(fù)查，觀察尺骨愈合情況、肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及是否存在橈骨小頭再次脫出。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患兒術(shù)后均隨訪至2014年3月31日時(shí)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后尺骨愈合時(shí)間，記錄兩組患兒隨訪期間切口感染、尺骨截骨愈合情況，最后一次隨訪時(shí)，依據(jù)Kim功能評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估［7]:該評(píng)分細(xì)胞包括疼痛、畸形、功能、活動(dòng)度四個(gè)維度，每個(gè)維度25分，總分100分。疼痛:疼痛且活動(dòng)受限0分，疼痛輕微無活動(dòng)受限15分，無疼痛25分;畸形:中度畸形0分，輕度15分，外形優(yōu)良25分;功能:日常活動(dòng)進(jìn)食、梳頭、開門、上肢上舉過頭、穿鞋每項(xiàng)順利完成5分，不能完成0分，滿分25分;活動(dòng)度:旋轉(zhuǎn)、伸屈弧度 ＜20°為 0分，20°～25°為15分，＞25°為25分。根據(jù)各項(xiàng)評(píng)分總和進(jìn)行分級(jí):＞90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，＜60分為差。比較兩組患兒治療前后前臂及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)弧度變化情況，以及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 改良Boyd切口

圖2 患兒男性，10歲，右上肢尺骨不全骨折，a示陳舊性孟氏骨折、橈骨小頭向前外側(cè)脫出;b示畸形尺骨斜行截骨，橈骨小頭復(fù)位，肱橈關(guān)節(jié)用克氏針固定;c示術(shù)后12月截骨處愈合，塑形良好，橈骨小頭復(fù)位

圖3 患兒男性，7歲，右前臂腫痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，石膏固定30 d，a示右尺骨向后外側(cè)成角畸形愈合，橈骨小頭脫位;b示畸形尺骨斜行截骨+鋼板固定，肱橈關(guān)節(jié)用克氏針固定，橈骨小頭復(fù)位;c示術(shù)后28 d取出克氏針后橈骨小頭未出現(xiàn)脫位;d示80 d后取出內(nèi)固定物

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組患兒治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率值表示，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒隨訪一般情況 截止到最后一次隨訪，所有患兒術(shù)后隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(17．6±4．5)個(gè)月，隨訪期間，患兒均未出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)再次脫位，尺骨截骨處愈合良好。非固定組患兒手術(shù)時(shí)間和尺骨愈合時(shí)間均顯著短于固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

2．2 兩組患兒治療前后前臂及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)弧度變化 兩組患兒術(shù)前旋前弧度、旋后弧度和屈伸弧度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后兩組患兒旋前弧度和屈伸弧度均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而旋后弧度手術(shù)前后無差異(P＞0．05)，術(shù)后兩組患兒旋前弧度、旋后弧度和屈伸弧度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

表1 兩組患兒尺骨愈合時(shí)間比較(x±s)

表2 兩組患兒治療前后前臂及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)弧度變化(x ± s，°)

2．3 兩組患兒手術(shù)前后Kim評(píng)分比較 兩組患兒術(shù)前Kim評(píng)分無差異，兩組患兒術(shù)后Kim評(píng)分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組患兒術(shù)后Kim評(píng)分無差異(P＞0．05)，非固定組患兒術(shù)后優(yōu)秀27例，良好13例，一般3例，差2例，固定組患兒優(yōu)秀23例，良好13例，一般3例，差4例，見表3。

2．4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 非固定組有6例患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍存在輕度疼痛，固定組有8例患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍存在輕度疼痛，12例術(shù)前合并有橈神經(jīng)受損的患兒術(shù)后癥狀有所改善，其中，術(shù)后5～11個(gè)月時(shí)完全恢復(fù);有2例患兒出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)輕度異位骨化，但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)且無疼痛癥狀。

表3 兩組患兒手術(shù)前后Kim評(píng)分比較

3 討論

孟氏骨折是好發(fā)于兒童的骨折類型，然而該骨折早期易被漏診或誤診，在診斷的過程中只強(qiáng)調(diào)尺骨骨折，而未重視橈骨頭脫位，尤其是當(dāng)存在尺骨青枝骨折時(shí)，漏診或誤診率將更高［8]，同時(shí)，兒童期患兒由于骨骺存在，非兒童專科骨科醫(yī)師會(huì)在肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系判定上有誤區(qū)，又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致漏診或誤診的發(fā)生，致使患兒早期不能得到很好的治療而進(jìn)展為陳舊性骨折，將會(huì)對(duì)肱橈關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)及其軟組織產(chǎn)生一系列病理生理影響，不利于患兒預(yù)后，甚至對(duì)橈神經(jīng)深支造成影響［9]。陳舊性孟氏骨折除了對(duì)肘關(guān)節(jié)造成一系列影響外，會(huì)給患兒帶來疼痛，增加患兒的痛苦。對(duì)于陳舊性孟氏骨折治療的關(guān)鍵在于及時(shí)阻斷肘關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步惡化，目前，臨床上常采取尺骨截骨、跨肱橈關(guān)節(jié)固定及重建環(huán)狀韌帶等方法，使橈骨小頭復(fù)位，促使上尺橈關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)恢復(fù)，從而恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。由于存在外翻角，上肢60%的縱線力量要經(jīng)過肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行傳遞［10]，因此，如何保證橈骨小頭良好復(fù)位及肱橈關(guān)節(jié)功能恢復(fù)對(duì)于患兒術(shù)后康復(fù)尤為重要。研究表明［11]，陳舊性孟氏骨折越早進(jìn)行矯正，越有利于患兒術(shù)后神經(jīng)及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保守治療時(shí)間越長患兒預(yù)后效果越差。

陳舊性孟氏骨折患兒都會(huì)存在不同程度的尺骨成角畸形及縮短，因此，對(duì)畸形尺骨進(jìn)行矯正及延長使橈尺骨比例恢復(fù)正常對(duì)橈骨小頭復(fù)位極其重要［12]，目前，臨床上常采用尺骨斜形截骨的方法進(jìn)行矯治，如果并存骨缺損則同時(shí)行自體骨移植［13]。為防止陳舊性孟氏骨折患兒術(shù)后橈骨頭再次發(fā)生移位，有學(xué)者提出要對(duì)尺骨進(jìn)行固定，常用的固定方式有借助鋼板、髓內(nèi)釘、支架等進(jìn)行固定。在對(duì)是否進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建方面，目前尚存在爭議。而有研究則認(rèn)為［14]，對(duì)尺骨畸形進(jìn)行矯正是維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵，環(huán)狀韌帶重建不僅對(duì)維持穩(wěn)定有限，而且重建的韌帶與橈骨近端發(fā)育不協(xié)調(diào)，反而會(huì)對(duì)橈骨小頭功能產(chǎn)生限制，同時(shí)會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，加劇對(duì)肘關(guān)節(jié)的損傷。本研究中采取行跨肱橈關(guān)節(jié)克氏針固定的方式對(duì)肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行穩(wěn)定，并對(duì)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，而非重建，術(shù)后患兒肘關(guān)節(jié)功能有較好的恢復(fù)。

本研究首先通過影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患兒骨折情況進(jìn)行評(píng)估，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，45例患兒采取尺骨截骨矯治后不進(jìn)行內(nèi)固定的方式，而其他41例患兒則在矯治后進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。結(jié)果顯示，所有患兒術(shù)后平均隨訪時(shí)間(17．6±4．5)月，隨訪期間，患兒均未出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)再次脫位，尺骨截骨處愈合良好，說明非固定治療不會(huì)對(duì)患兒術(shù)后愈合產(chǎn)生影響。本研究顯示，非固定組患兒手術(shù)時(shí)間和尺骨愈合時(shí)間均顯著短于固定組(P＜0．05)，這主要是由于非固定組患兒沒有進(jìn)行鋼板內(nèi)固定操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，且對(duì)尺骨周圍血液供應(yīng)及骨膜損傷較小，因此，有利于術(shù)后愈合。本研究顯示，術(shù)后兩組患兒旋前弧度和屈伸弧度均較術(shù)前增加(P＜0．05)，而旋后弧度手術(shù)前后無差異(P＞0．05)，術(shù)后兩組患兒旋前弧度、旋后弧度和屈伸弧度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，說明兩種手術(shù)方式均可改善患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且兩種手術(shù)方式在改善肘關(guān)節(jié)功能方面無差異。本研究在對(duì)手術(shù)治療效果評(píng)估時(shí)采用Kim評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)是專門針對(duì)兒童陳舊性孟氏骨折而專門制定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，克服了Machay肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)的主觀性，且操作簡單易行，結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后Kim評(píng)分均較術(shù)前升高(P＜0．05)，兩組患兒術(shù)后Kim評(píng)分無差異(P＞0．05)，說明行尺骨截骨后不行內(nèi)固定與行鋼板內(nèi)固定術(shù)后效果無差異，并不會(huì)影響患兒治療效果，且患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，分析原因，行尺骨截骨后不行內(nèi)固定患兒，依靠肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定來維持軸線穩(wěn)定，同時(shí)，依靠完整的骨間肌結(jié)構(gòu)、骨膜縫合及石膏固定進(jìn)一步加強(qiáng)截骨處的穩(wěn)定性，待截骨處愈合之后，肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性又會(huì)加強(qiáng)，因此，降低了橈骨小頭再次發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)陳舊性孟氏骨折患兒單純行截骨后不固定手術(shù)，依靠骨間膜及骨膜張力和肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定保證矯治及截骨處穩(wěn)定，并利用石膏進(jìn)行輔助固定，避免了對(duì)肘關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷，可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間及尺骨愈合時(shí)間，避免了行內(nèi)固定物取出的二次手術(shù)創(chuàng)傷，可作為陳舊性孟氏骨折治療方案，但鑒于本研究是回顧性研究，病例隨訪過程中可能存在主觀偏移，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，下一步本研究將在擴(kuò)充樣本量的基礎(chǔ)上，開展前瞻性隊(duì)列研究以進(jìn)一步探討該手術(shù)方式的有效性。

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