中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)保守治療異位妊娠的影響

劉 梅 吉雪梅 肖忠英

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 內(nèi)江 641000)

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，占婦科急腹癥的80%以上，該病有逐年增加的趨勢(shì)，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥［1］。異位妊娠的治療方法主要有2種，即手術(shù)治療和保守治療。2008-01—2012-12，我們?cè)诔Ｒ?guī)保守治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)80例，并與常規(guī)護(hù)理80例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部160例均為本院婦產(chǎn)科住院經(jīng)保守治療的異位妊娠患者，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組80例，年齡20～41歲，平均(28.2±3.4)歲;停經(jīng)5～10周，平均(7.1±1.9)周;其中輸卵管妊娠71例，剖宮產(chǎn)瘢痕切口妊娠3例，宮角妊娠4例，宮頸妊娠1例，腹腔妊娠1例，卵巢妊娠0例。對(duì)照組80例，年齡19～43歲，平均(27.9±2.8)歲;停經(jīng)5～10周，平均(7.6±1.5)周;其中輸卵管妊娠69例，剖宮產(chǎn)瘢痕切口妊娠4例，宮角妊娠2例，宮頸妊娠3例，腹腔妊娠1例，卵巢妊娠1例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］停經(jīng)、陰道流血及腹痛是異位妊娠的三大癥狀，但并非所有患者出現(xiàn)上述癥狀;輔助檢查結(jié)合血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及 B超檢查確診。停經(jīng)時(shí)間34～70 d，陰道B超顯示一側(cè)附件包塊直徑3～4 cm，盆腔內(nèi)無(wú)積液或極少量積液。

1.2.2 藥物保守治療指征［1］①無(wú)藥物治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未破裂;③妊娠囊直徑≤4 cm;④β-HCG＜2 000 U/L;⑤無(wú)明顯內(nèi)出血，無(wú)休克，病情穩(wěn)定。

1.2.3 藥物保守治療禁忌證［1］①生命體征不穩(wěn)定;②異位妊娠破裂;③妊娠囊直徑≥4 cm或≥3.5 cm伴有胎心搏動(dòng);④藥物治療禁忌。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，肝、腎功能正常，無(wú)血液系統(tǒng)疾病;均符合藥物保守治療指征。

1.3 治療及護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 患者入院后，根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀、體征等配合醫(yī)生選擇最佳治療方案(本研究只討論保守治療)，遵醫(yī)囑定時(shí)定量肌肉注射甲氨蝶呤殺胚及亞葉酸鈣治療共8 d。注射用甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054692)1 mg/kg，隔日1次肌肉注射，即第1、3、5、7 d;甲氨蝶呤肌肉注射后24 h予注射用亞葉酸鈣(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022464)0.1 mg/kg解毒治療，隔日1次肌肉注射，即第2、4、6、8 d。告知患者用藥目的及副作用，觀察患者生命體征、腹痛及陰道出血情況，交代相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3.2 干預(yù)組

1.3.2.1 治療 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑請(qǐng)中醫(yī)科醫(yī)生會(huì)診予以活血散結(jié)、破瘀消癥的中藥服用，并在治療期間，實(shí)施一系列的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。我院常用中藥配方以王清任血府逐瘀湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。

1.3.2.2 護(hù)理干預(yù)

1.3.2.2.1 情志護(hù)理 恐懼、焦慮、擔(dān)心等是異位妊娠患者常見(jiàn)的心理反應(yīng)。不良的情緒反應(yīng)會(huì)影響患者康復(fù)，護(hù)理人員要認(rèn)識(shí)到情志護(hù)理的重要性，與患者建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為情志過(guò)度或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)超過(guò)人體耐受可以致病，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“憂傷肺……恐傷腎?！绷己玫那榫w有利于身體健康，可以促進(jìn)疾病康復(fù)?！鹅`樞·本臟》言:“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！弊o(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)時(shí)，要了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)今后生育的擔(dān)憂等，幫助患者建立積極的認(rèn)知態(tài)度，改變不良生活習(xí)慣，引導(dǎo)健康生活方式的養(yǎng)成。告訴患者信心、耐心、舒心對(duì)治療成功的意義。與患者家屬合作，關(guān)愛(ài)、支持患者，共同做好患者心理護(hù)理工作，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2.2.2 辨證施護(hù) 針對(duì)異位妊娠患者的不同體質(zhì)、癥狀、病史、情志、飲食起居，以及患者現(xiàn)存和潛在的健康問(wèn)題等進(jìn)行辨證施護(hù)。①血瘀患者，日常飲食可進(jìn)食有助于活血化瘀的食物，如桃仁粥、山楂粥、海帶等，進(jìn)食高維生素、多粗纖維食物。飲食忌生冷、酸澀類食物。同時(shí)配合穴位按壓，如合谷、太沖、三陰交等穴。②濕熱患者，日常飲食可選用薏苡仁粥、白果粥、扁豆等，有助于清熱利濕。飲食要清淡，忌食油膩、辛辣食物，油膩食物容易助濕生痰，辛辣食物容易損傷脾陽(yáng)。川渝地區(qū)氣候潮濕，告知患者要注意病室的干燥與通風(fēng)。可配合穴位按壓，如足三里、天樞、陰陵泉等。帶下較多者及陰道流血者，囑患者保持外陰清潔，每日清洗，勤換內(nèi)褲。必要時(shí)遵醫(yī)囑每日用聚維酮碘溶液行會(huì)陰護(hù)理，每日2次。③氣血兩虛患者，日常飲食可以進(jìn)食補(bǔ)氣血的食物，如小米、大棗、山藥、龍眼肉、蜂蜜等，同時(shí)配合艾灸百會(huì)、氣海、關(guān)元等穴位。告知患者日常養(yǎng)生要遵循“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”的養(yǎng)生原則，膳食要均衡，富于營(yíng)養(yǎng)，逐漸增強(qiáng)體質(zhì)。冬天注意保暖，夏天不宜食過(guò)于寒涼的食物。住院期間，囑進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。煲湯時(shí)可以加一些補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥，如黃芪、黨參、當(dāng)歸等。進(jìn)食宜溫，忌生冷。

1.3.2.2.3 日常護(hù)理 異位妊娠患者保守治療采用的甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，使用后易致胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等一系列的副作用。因此，在用甲氨蝶呤前后必須監(jiān)測(cè)肝腎功、血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)。如有異常及時(shí)遵醫(yī)囑使用保肝腎、升白細(xì)胞的藥物。鼓勵(lì)患者，囑多進(jìn)食，多飲水。每日飲水量在2 000mL以上，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。用淡鹽水漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理，潰瘍嚴(yán)重者局部可用潰瘍貼。惡心、嘔吐嚴(yán)重者需及時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)平衡。

異位妊娠保守治療期間需絕對(duì)臥床休息，勿擅離病區(qū)，24 h留家屬陪伴。反復(fù)給患者及家屬交待臥床休息的重要性，避免腹部按壓、熱敷以及用力咳嗽、大笑、排便等所有引起腹壓增加的動(dòng)作，改變體位宜緩慢，防止腹壓增加致孕囊破裂而致腹腔內(nèi)大出血。最大限度減少異位妊娠的破裂幾率。腹痛是在異位妊娠患者住院過(guò)程中最令其痛苦和最易導(dǎo)致惡變的癥狀，應(yīng)該密切觀察患者腹痛情況，并及時(shí)進(jìn)行處理。

保守治療異位妊娠患者，在無(wú)明顯癥狀時(shí)，β-HCG降至100 U/L以下，告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)，簽好自動(dòng)出院同意書，方可出院(因終止妊娠后，血β-HCG降至正常需要較長(zhǎng)時(shí)間，患者要考慮住院時(shí)間和費(fèi)用問(wèn)題，而后期無(wú)特殊治療)。

1.3.2.2.4 出院指導(dǎo) 向患者和家屬以口頭和書面的形式詳細(xì)交代出院指導(dǎo):出院后繼續(xù)保持外陰清潔;每周門診復(fù)查血β-HCG 1次，直至降至正常;繼續(xù)臥床休息，防止做增加腹壓的動(dòng)作，直至血β-HCG降至正常;禁止性生活、盆浴、坐浴及陰道沖洗，直至血β-HCG降至正常以后1個(gè)月;注意保暖，防感冒，飲食宜清淡。

1.4 觀察指標(biāo)組患者每周檢測(cè)血β-HCG值直至恢復(fù)正常，記錄降至正常的時(shí)間，2組患者保守治療成功例數(shù)，對(duì)患者依從性及滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組療效比較 干預(yù)組80例，治療成功70例，成功率87.5%;對(duì)照組80例，治療成功60例，成功率75.0%。2組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 β-HCG恢復(fù)時(shí)間 干預(yù)組β-HCG恢復(fù)時(shí)間(20.5±3.5)d，對(duì)照組(25.4±4.9)d，2組恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)組恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。

2.3 組依從性及滿意度比較 見(jiàn)表1。

表1 組依從性及滿意度比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，干預(yù)組患者依從性及滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

近幾年，由于性開放、性傳播性疾病、計(jì)劃生育手術(shù)史、盆腹腔手術(shù)史、盆腔腫瘤、不孕技術(shù)的應(yīng)用等多種因素的影響，異位妊娠的發(fā)生率不斷提高，嚴(yán)重危及廣大婦女的生命及生殖健康。隨著B超檢查、腹腔鏡技術(shù)及激素放射免疫測(cè)定等診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)異位妊娠的早期診斷率明顯提高，為臨床采取保守治療提供了有利條件［2］。藥物保守治療能夠避免手術(shù)對(duì)患者腹腔及輸卵管解剖完整性的破壞及繼發(fā)術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生，保留了盆腔及輸卵管的完整性，爭(zhēng)取再次正常妊娠，滿足其生育要求，有效減少異位妊娠給患者造成的傷害。目前臨床主要的保守治療方案為甲氨蝶呤殺胚治療，甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，起殺胚的作用，甲氨蝶呤用于保守治療未破裂型異位妊娠效果是肯定的［3］。

異位妊娠屬中醫(yī)學(xué)癥瘕范疇，其病機(jī)以血瘀為主，較常見(jiàn)的還包括氣滯、痰濕，氣血運(yùn)行不暢，沖任失調(diào)，胎孕異常，胞脈受損，積而成癥瘕，治療以活血化瘀為主，氣滯者加以行氣導(dǎo)滯的中藥，痰濕者加以化痰利濕的中藥。我院常用中藥方中丹參、赤芍藥、桃仁皆為活血化瘀之藥，現(xiàn)代藥理研究表明，丹參等藥物可以擴(kuò)張血管，增加血流量，加快瘀血包塊的吸收［4］;三棱、莪術(shù)行氣止痛，破血祛瘀，可以抑制血小板積聚，降低全血黏度，有抗體外血栓形成作用［5］。

本研究結(jié)果表明，在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施有效的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)不僅能減輕患者住院期間的焦慮及恐懼心理，大大提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，還可以改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，從而使患者按時(shí)、按量口服中藥，提高療效，縮短患者住院時(shí)間及節(jié)省住院費(fèi)用。

［1］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:67-68.

［2］ 王妙珍，黃麗云，王東宇，等.中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的護(hù)理干預(yù)評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(14):1670-1671.

［3］ 翁冬莉.活血消癥方聯(lián)合注射用甲氨蝶呤治療異位妊娠85例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2014，36(6):864-865.

［4］ 苗明三.中藥藥理學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2013:101-102.

［5］ 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1167-1172.