扶正利膽方對(duì)賁門癌術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的影響

閻曉路 高 哲 鄧新娜

(河北省人民醫(yī)院腫瘤科，河北 石家莊 050051)

賁門癌是目前嚴(yán)重危害人類健康疾病之一，手術(shù)是其最主要的治療手段，越來越多的研究表明，賁門癌手術(shù)會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)病率增加，高出自然人群6.6%［1-3］。2010-12—2013-12，我們?cè)谫S門癌術(shù)后應(yīng)用扶正利膽方，并與常規(guī)治療對(duì)照，觀察賁門癌術(shù)后膽囊收縮功能的變化及膽囊結(jié)石的發(fā)生情況，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部:《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 316-2010)［4］。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，患者臨床可見面色不華，神疲乏力，食欲減退，消瘦，腹瀉，舌淡少苔，脈細(xì)無力。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均在全麻下行賁門癌切除、食管殘胃吻合術(shù)，并經(jīng)病理切片證實(shí)。術(shù)前膽囊超聲檢查無膽囊結(jié)石。該研究項(xiàng)目經(jīng)河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過后執(zhí)行(NO.201003)，所有受試者進(jìn)入試驗(yàn)前簽署知情同意書。

所有患者需滿足以下條件:①病理確診為賁門癌。②在治療期間均未行放、化療，且病情穩(wěn)定。③用藥前未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。④近1個(gè)月內(nèi)未服用過中藥。⑤預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月，卡氏(KPS)行為狀態(tài)評(píng)分＞60分。⑥年齡≥18歲，≤75歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②哺乳、妊娠期婦女;③合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者;④嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院普通外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男33例，女27例;年齡45～73歲，平均(62.1±9.4)歲;病程3～6個(gè)月，平均(4.13±0.74)個(gè)月。對(duì)照組60例，男35例，女25例;年齡47～72歲，平均(60.5±10.1)歲;病程2～5個(gè)月，平均(4.214±0.69)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 術(shù)后第10 d開始口服扶正利膽方。藥物組成:黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)12 g，柴胡 9 g，梔子 15 g，枳殼 9 g，甘草 6 g。日1 劑，水煎取汁500 mL，分早、晚2次口服，連服3個(gè)月。

1.3.2 對(duì)照組 予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液等治療。

1.4 觀察項(xiàng)目及方法

1.4.1 膽囊收縮功能檢查方法 所有研究對(duì)象禁飲食12 h后分別于術(shù)前3 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月8:00空腹至河北省人民醫(yī)院功能科由專人行膽囊超聲檢查(采用ATL5000型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 Hz)。測(cè)量膽囊最大縱切面積及其長徑、短徑。然后進(jìn)食高脂食物(2個(gè)油炸雞蛋)，分別于進(jìn)食后30min、1 h復(fù)查膽囊超聲。利用橢圓球體體積公式導(dǎo)出膽囊容積計(jì)算公式。V=4/(3)×EA3/2(V表示膽囊容積，A為最大縱切面積，E=a/b，a=長徑/2，b=短徑/2)。分別計(jì)算空腹膽囊容積、脂肪餐后30 min、1 h膽囊容積，最后算出膽囊收縮率。膽囊收縮率=(空腹容積-餐后容積)/空腹容積，規(guī)定脂肪餐后膽囊收縮率＜50%為膽囊收縮功能不良［6］。

1.4.2 膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)濃度測(cè)定 所有研究對(duì)象于術(shù)前3 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，分離血清，采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)膽囊收縮素濃度，具體測(cè)定方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4.3 膽囊結(jié)石發(fā)病率 記錄2組術(shù)后1、3、6個(gè)月膽囊結(jié)石發(fā)生的人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組膽囊收縮功能比較 見表1。

由表1可見，治療術(shù)組后1、3、6個(gè)月較對(duì)照組同期膽囊容積減小、膽囊收縮率增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 組CCK濃度比較 見表2。

由表2可見，對(duì)照組術(shù)后CCK濃度較術(shù)前明顯下降(P＜0.05);治療組術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后治療組較對(duì)照組CCK濃度明顯升高(P＜0.05)。

表2 組CCK濃度比較pmol/L，xˉ±s

2.3 組術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率比較 見表3。

表3 組術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率比較 例

由表3可見，2組術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了變化，以及膽囊收縮功能降低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。賁門癌術(shù)后膽囊收縮功能減低是形成結(jié)石的一個(gè)重要原因［7］。膽囊的收縮功能正常需要在神經(jīng)和體液2個(gè)因素的共同調(diào)節(jié)下完成。支配膽囊的神經(jīng)纖維來自迷走神經(jīng)前干的肝支、腹腔神經(jīng)叢的交感纖維、右膈神經(jīng)的肝叢以及位于平滑肌肌層和黏膜下層的自主神經(jīng)叢。迷走神經(jīng)維持著膽囊的張力，受刺激可促進(jìn)膽囊收縮，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)保持著膽囊壁的正常緊張狀態(tài)，使腔內(nèi)有一定壓力。體液因素主要是CCK，此外還有胃泌素、蛙皮縮膽囊肽等［8］。Sandhya 等［9］在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的患者其膽囊結(jié)石與膽泥淤積顯著高于對(duì)照組，由此提示迷走神經(jīng)肝支在術(shù)后膽囊結(jié)石的形成中具有重要作用。由于迷走神經(jīng)與賁門相毗鄰，賁門癌切除術(shù)不可避免地要將迷走神經(jīng)切斷，使膽囊失去了神經(jīng)支配，張力降低而被動(dòng)擴(kuò)張，導(dǎo)致容積不斷擴(kuò)大，膽囊的緊張度降低會(huì)出現(xiàn)收縮功能減弱，導(dǎo)致膽汁不能正常排出，膽汁長期淤積后容易形成膽囊結(jié)石［10］。食管胃吻合術(shù)可造成十二指腸壺腹變形，膽總管牽拉，加之術(shù)后粘連造成排膽汁困難。賁門癌根治術(shù)后胃或殘胃被移入胸腔內(nèi)，由于胃體大部分切除，導(dǎo)致胃酸分泌減少，其刺激分泌的CCK也相應(yīng)減少，使膽囊運(yùn)動(dòng)減弱。此外，賁門癌手術(shù)本身破壞了胃的起始電位，胃動(dòng)力發(fā)生障礙，排空遲緩，再加上術(shù)后早期禁食水，通過十二指腸及空腸上段的食物減少，使內(nèi)源性CCK的分泌在術(shù)后早期明顯減少、調(diào)節(jié)功能減低、膽囊收縮功能異常、排空減少從而造成膽囊容積的增大［11］。觀察結(jié)果顯示，術(shù)后對(duì)照組膽囊容積全部增大，膽囊收縮功能明顯減低，最早形成結(jié)石在術(shù)后3個(gè)月，與以往報(bào)道相似［12］，且發(fā)生率明顯高于自然人群(6.6%)［5］。

賁門癌術(shù)后膽囊結(jié)石的形成是伴隨著手術(shù)治療賁門癌出現(xiàn)的，中醫(yī)學(xué)雖然沒有治療賁門癌術(shù)后膽囊結(jié)石的論述，但賁門癌術(shù)后出現(xiàn)的一系列癥狀，包括膽囊結(jié)石的形成，仍可遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則去進(jìn)行研究與治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽居六腑之首，又隸屬于奇恒之腑。膽與肝相連，附于肝之短葉間;肝與膽又有經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，互為表里?！鹅`樞·本輸》稱“膽者，中精之府”，內(nèi)藏清凈之液，即膽汁。膽汁由肝之余氣所化生，匯集于膽，泄于小腸，以助飲食消化，是保證脾胃運(yùn)化功能正常進(jìn)行的重要條件?！端貑枴毭握摗吩弧巴恋媚径_(dá)”，即是以五行學(xué)說的理論來概括肝膽和脾胃之間存在著克中有用、制則生化的關(guān)系。

賁門癌手術(shù)損傷氣血，術(shù)后患者普遍出現(xiàn)面色不華，神疲乏力，食欲減退，消瘦，腹瀉，舌淡少苔，脈細(xì)無力等一系列脾胃虧虛之癥狀。同時(shí)由于手術(shù)損傷膽絡(luò)，膽囊失其濡養(yǎng)，失去了正常貯存和排泄膽汁的功能，疏泄不利，日久膽液凝結(jié)，煎熬成石。

扶正利膽方中黨參、白術(shù)、炙甘草源于四君子湯，用黨參代替人參，補(bǔ)中益氣，使作用更加和緩;白術(shù)補(bǔ)氣健脾;黃芪補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血。以黃芪合黨參、白術(shù)、甘草，其意在氣旺健脾，使中焦受氣取汁變化為赤，生成血。柴胡疏肝解郁，梔子清熱利濕，枳殼理氣寬中，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正利膽之功。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽汁的化生和排泄，由肝的疏泄功能調(diào)節(jié)。此方在扶正中藥中加入柴胡、梔子、枳殼等疏肝利膽中藥，既可條達(dá)肝氣，使肝氣不至于郁滯，又可防止邪氣停滯，從而達(dá)到祛邪不傷正，扶正不留邪的最終治療目的。劉敬軍等［13-14］曾報(bào)道虎杖、柴胡、枳殼可使犬膽囊明顯收縮，此作用可能是通過增加犬血漿中CCK含量來實(shí)現(xiàn)的。傅華群等［15］研究虎杖、枳殼等清熱利膽、理氣活血中藥對(duì)豚鼠膽囊收縮素受體有調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)清熱利膽、理氣活血方藥可以通過上調(diào)膽囊CCK受體表達(dá)促進(jìn)膽囊動(dòng)力功能恢復(fù)。本研究術(shù)后給予扶正利膽方治療3個(gè)月，膽囊收縮功能、膽囊結(jié)石發(fā)病情況觀察至術(shù)后6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組膽囊容積、膽囊收縮率明顯改善(P＜0.05)、CCK濃度升高(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月膽囊結(jié)石發(fā)生率也較對(duì)照組減少(P＜0.05)?？紤]扶正利膽方可能通過升高CCK濃度提高膽囊收縮功能，從而達(dá)到治療賁門癌術(shù)后膽囊收縮障礙、降低膽囊結(jié)石發(fā)生率的作用。

總之，賁門癌術(shù)后膽囊收縮功能低下是形成膽囊結(jié)石的一個(gè)重要原因，術(shù)后服用扶正利膽方對(duì)改善膽囊收縮功能和預(yù)防膽囊結(jié)石形成有顯著作用。

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