自擬接骨方治療四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合32例

陸繼梅

（河北省石家莊市中醫(yī)院科研科，河北 石家莊 050051）

自擬接骨方治療四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合32例

陸繼梅

（河北省石家莊市中醫(yī)院科研科，河北 石家莊 050051）

目的 觀察自擬接骨方治療四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合的臨床療效，優(yōu)化治療方案。方法 選取2010年至2012年醫(yī)院收治的骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合患者62例，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組30例，對(duì)出現(xiàn)鎖定鋼板或髓內(nèi)釘斷裂者行二次內(nèi)固定并髂骨移植，在此基礎(chǔ)上所有患者均取自體紅骨髓注射3～4次，觀察組加服自擬接骨方湯劑，4周為1個(gè)療程，連服3個(gè)療程，治療3個(gè)月后對(duì)比兩組患者骨形成指標(biāo)，治療5個(gè)月后對(duì)比兩組患者骨愈合情況。結(jié)果 治療3個(gè)月，觀察組患者的磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）明顯高于治療前（P＜0.05），ALP水平明顯高于對(duì)照組［（69.68±7.82）U／L比（65.45±7.75）U／L，t＝2.138，P＝0.037］；治療5個(gè)月，觀察組總有效率為90.63%，明顯高于對(duì)照組的73.33%（χ2＝3.172，P＝0.075）；隨訪18個(gè)月，兩組患者全部愈合，觀察組平均愈合時(shí)間為（7.3±2.3）個(gè)月，顯著少于對(duì)照組的（9.5±3.1）個(gè)月（t＝3.187，P＝0.002）。結(jié)論 自擬接骨方治療內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合能顯著改善骨形成，縮短愈合時(shí)間，聯(lián)合自體紅骨髓注射，療效明顯。

骨折；延遲愈合；內(nèi)固定；植骨；骨髓；接骨方

骨折延遲愈合是骨折后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是指超過(guò)同類骨折正常愈合時(shí)間上限仍未達(dá)到臨床愈合，常需借助二次手術(shù)并植骨治療，患者痛苦大，康復(fù)周期長(zhǎng)。因此，骨折延遲愈合一直是骨科臨床的重要課題。中醫(yī)中藥在接骨、治療骨折延遲愈合、骨不連方面有獨(dú)特療效。中醫(yī)認(rèn)為，骨折延遲愈合多由肝腎虧虛、氣滯血瘀引起［1］。筆者選擇部分骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合患者，采用二次內(nèi)固定加骨髓紅細(xì)胞注射本院自擬接骨方湯劑口服方案，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年至2012年收治的骨折后行鎖定鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于60歲；四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；開(kāi)放性骨感染、骨髓炎，骨折對(duì)位不良或固定不恰當(dāng)；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，病理性骨折；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或非甾體類藥物。骨折延遲愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：骨折端有壓痛，叩擊痛和縱向叩擊痛；內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月X線或CT檢查顯示骨折間隙清晰，骨痂少或無(wú)；骨折端伴異?；顒?dòng)；愈合時(shí)間在6個(gè)月以上。入組患者中，男34例，女28例；年齡32～57歲，平均（45.2±5.7）歲；股骨干中上1／3骨折27例，肱骨干骨折18例，脛骨干中下1／3骨折17例，開(kāi)放性骨折44例，閉合性骨折18例；行鎖定鋼板內(nèi)固定30例，其中斷裂或變形3例，行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定32例，斷裂6例；初次手術(shù)時(shí)間6～10個(gè)月，平均（7.4±1.9）個(gè)月。按電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字將62例患者分為觀察組32例和對(duì)照組30例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.2 治療方法

62例患者中有3例鋼板斷裂或變形，6例髓內(nèi)釘斷裂，均以骨折端為中心，沿原切口切開(kāi)，取出內(nèi)固定鋼板或髓內(nèi)釘，去除骨折端死骨、硬化骨、骨折端疤痕組織。髓內(nèi)釘內(nèi)固定者疏通髓腔，復(fù)位后，鋼板斷裂或變形者改用加長(zhǎng)鎖定鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘斷裂者改行鎖定鋼板加壓內(nèi)固定術(shù)，并取條形髂骨松質(zhì)骨填滿骨缺損處，術(shù)后常規(guī)肌肉收縮鍛煉和被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。骨折斷端不穩(wěn)定者，給予石膏外固定。在此基礎(chǔ)上，所有患者在髂棘處2點(diǎn)穿刺抽取紅骨髓30 mL，沉淀濾掉血清后，在X線透視下通過(guò)硬膜外穿刺針行骨折端回輸，每月1次，行3～4次，此外每天予超聲波理療。觀察組加服醫(yī)院藥劑科自擬接骨方（組方為黃芪、生地各20 g，川芎、杜仲、自然銅、骨碎補(bǔ)、麥冬各15 g，當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、淫羊藿、續(xù)斷、懷牛膝各10 g，甘草6 g），隨癥加減，體質(zhì)虛弱者加黃芪6 g，血虛較甚者加赤芍10 g，疼痛較甚者加元胡、制沒(méi)藥各6 g；每日1劑，1劑2煎，混合至400～500 mL，早晚2次口服，4周為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

骨形成指標(biāo)：入組前及治療3個(gè)月后采用美國(guó)Beckman Coulter LX－20型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法）檢測(cè)骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）等骨形成指標(biāo)。

臨床療效判定［3］：5個(gè)月后判定臨床療效，臨床愈合為局部無(wú)異?；顒?dòng)、無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，X線檢查顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，下肢不扶拐，在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形；好轉(zhuǎn)為局部壓痛及縱向叩痛減輕，X線檢查顯示有中等量或少量骨痂生長(zhǎng)，骨折線較模糊且骨折端無(wú)硬化現(xiàn)象；無(wú)效為臨床癥狀無(wú)減輕，X線檢查示骨折線無(wú)改善或骨不連?？傆行В脚R床愈合＋好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量數(shù)據(jù)用±s表示，兩小樣本采用 t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗(yàn)，不滿足條件者采用fisher精確概率法；等級(jí)數(shù)據(jù)比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。好轉(zhuǎn)與無(wú)效病例繼續(xù)隨訪至11個(gè)月，觀察組患者全部達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，平均愈合時(shí)間為（7.3±2.3）個(gè)月；對(duì)照組28例達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，1例好轉(zhuǎn)和1例無(wú)效者均再次予內(nèi)固定＋植骨手術(shù)，術(shù)后予骨髓紅細(xì)胞注射，并加服接骨方愈合，愈合時(shí)間分別為17個(gè)月和18個(gè)月，對(duì)照組所有患者平均愈合時(shí)間為（9.5±3.1）個(gè)月。兩組平均愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.187，P＝0.002）。

表2 兩組患者治療前后骨形成指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后骨形成指標(biāo)比較（±s）

ALP（U／L）BGP（μg／L）組別P值治療3個(gè)月69.68±7.82 65.45±7.75 2.138 0.037 t值P值t值觀察組（n＝32）對(duì)照組（n＝30）0.046 0.720 2.040 0.360 2.122 1.790 0.038 0.079 t值 P值治療前65.81±7.35 64.74±7.52 0.566 0.574治療前8.17±2.31 8.09±2.47 0.132 0.895治療3個(gè)月9.52±2.76 9.18±2.24 0.531 0.597

表3 兩組患者治療5個(gè)月后療效比較［例（%）］

3 討論

骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素有：骨折部位血液循環(huán)差，如股骨頸骨折、脛骨中下1／3、距骨骨折等；骨折類型，開(kāi)放性骨折造成的骨缺損、骨膜損傷或術(shù)后創(chuàng)口感染嚴(yán)重引發(fā)骨髓炎；醫(yī)源性因素，手術(shù)操作中對(duì)骨折部位骨外膜及軟組織的廣泛剝離，鎖定鋼板或髓內(nèi)釘選擇或植入不合理導(dǎo)致的術(shù)后斷裂［4］；術(shù)后固定不當(dāng)，不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈柏?fù)重訓(xùn)練，造成骨折端分離、錯(cuò)位［5］；患者體質(zhì)因素，體虛多病，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致成骨能力低下。骨折延遲愈合常用臨床治療方案為切開(kāi)內(nèi)固定并植骨，包括自體骨游離移植、骨膜移植及異體骨移植等，尤其是自體骨移植，由于不存在免疫排斥問(wèn)題，一直視為最佳治療方法。自體骨移植常取髂骨植骨，髂骨屬松質(zhì)骨，內(nèi)含的紅骨髓可提供大量成骨細(xì)胞，誘導(dǎo)骨形成［6］，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大及增加供骨區(qū)感染的概率等問(wèn)題。

新鮮紅骨髓是有造血及成骨功能的多細(xì)胞復(fù)雜器官，骨髓基質(zhì)中骨源性干細(xì)胞和成骨前體細(xì)胞可在趨化因子，如在骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的誘導(dǎo)下，逐漸形成纖維性骨痂，從而演變成軟骨及骨性骨痂［7］，這是骨髓自體移植治療骨折延遲愈合的理論基礎(chǔ)，勿需二次手術(shù)，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，且并發(fā)癥少。呂發(fā)明［8］的研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮自體髂骨血注射治療長(zhǎng)干骨骨折術(shù)后延遲愈合6～12個(gè)月后，臨床有效率達(dá)96.8%。本研究中，9例鋼板或髓內(nèi)釘斷裂或變形患者行二次固定加植骨術(shù)后，與其余患者一并接受自體紅骨髓移植，對(duì)照組患者5個(gè)月后臨床愈合率、總有效率分別為23.33%和73.33%，11個(gè)月后愈合率和總有效率分別為93.33%和96.67%，與呂發(fā)明的研究結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)自體紅骨髓移植是一種治療骨折延遲愈合的有效手段。

中醫(yī)認(rèn)為，肝腎同源，腎主骨生髓，肝主筋藏血，脾為氣血生化之源，骨有賴于骨髓與營(yíng)血的濡養(yǎng)，精血充盛則髓滿骨壯；腎陽(yáng)虧虛，則生精養(yǎng)髓不足，肝血不足，無(wú)以榮筋，脾虛則氣血生化不足，運(yùn)化無(wú)力，上述因素疊加，則致局部血液循環(huán)差，筋骨缺乏濡養(yǎng)，髓弱骨枯。因此，骨折遷延不愈病位在骨，實(shí)則與腎、肝、脾、氣血相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之癥［9］，應(yīng)以補(bǔ)腎益肝、益氣養(yǎng)血、填精補(bǔ)髓為基本治則。我院自擬接骨方中含15味中藥，方中淫羊藿、懷牛膝、杜仲等皆為補(bǔ)益肝腎之藥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，養(yǎng)精填髓，用作君藥；當(dāng)歸、黃芪、川芎補(bǔ)益氣血，三藥聯(lián)合丹參、桃仁、紅花活血行氣、破血祛瘀，此6味藥物用作臣藥，使?fàn)I血得以輸送；骨碎補(bǔ)、自然銅、續(xù)斷等接骨續(xù)筋、散瘀鎮(zhèn)痛，骨碎補(bǔ)還能促進(jìn)蛋白多糖的合成，從而促進(jìn)骨鈣化，增強(qiáng)血ALP的活性，促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖，有助于成骨作用［10］，自然銅可促進(jìn)膠原纖維形成和鈣、磷沉積，有助于骨痂形成［11］，麥冬養(yǎng)陰生津，生地養(yǎng)陰涼血，二者制補(bǔ)腎諸藥之燥烈，與上述接骨藥共為佐藥；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、益氣活血、益髓健骨之功。

ALP主要由成骨細(xì)胞分泌，能水解對(duì)骨礦化有較強(qiáng)抑制作用的無(wú)機(jī)焦磷酸鹽，增強(qiáng)骨礦化，能反應(yīng)成骨細(xì)胞的成骨能力；成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)又可使Ca2＋釋放增多，促進(jìn)骨鈣化。本研究中對(duì)觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上加服接骨方湯劑12周，治療后ALP和BGP均明顯高于治療前，且ALP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組的骨形成能力優(yōu)于對(duì)照組。治療5個(gè)月，觀察組總有效率高于對(duì)照組17.30%，隨訪完畢，觀察組平均愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明加服接骨方湯劑后能明顯改善臨床療效，減少愈合時(shí)間。陳奕等［12］的研究結(jié)果顯示，自體骨髓移植聯(lián)合溫腎壯陽(yáng)、益氣補(bǔ)脾中藥治療骨折術(shù)后延遲愈合，患者平均愈合時(shí)間為（7.0±0.4）個(gè)月，明顯少于單純骨髓移植患者的（8.8±0.3）個(gè)月（P＜0.05）。本研究結(jié)果與之相似。

綜上所述，我院自擬接骨方能提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)基質(zhì)鈣化，用于內(nèi)固定術(shù)后骨折的延遲愈合能顯著改善骨形成，縮短愈合時(shí)間，聯(lián)合自體紅骨髓移植療效明顯。

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R285.6；R289.5

A

1006－4931（2015）02－0077－03

2014－07－28）