子宮動脈介入栓塞后清宮術與氨甲蝶呤病灶介入術治療剖宮產子宮切口妊娠療效比較

姚念玲 何 華 韓 星 李 蕊 陳必良

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產科 (西安710032)

△通訊作者

子宮動脈介入栓塞后清宮術與氨甲蝶呤病灶介入術治療剖宮產子宮切口妊娠療效比較

姚念玲 何 華 韓 星 李 蕊 陳必良△

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產科 (西安710032)

目的：探討剖宮產子宮切口妊娠的子宮動脈介入栓塞后清宮術的療效。方法：收集剖宮產子宮切口妊娠患者74例，將其分成子宮動脈介入栓塞后清宮術組(研究組)39例和氨甲蝶呤病灶介入治療術組(對照組)35例。分別對其血清人絨毛膜促性腺激素( 血β-HCG)下降至正常的時間、總出血量、副作用、重復治療、治療時間、治療失敗手術率等情況做以對比。結果：子宮動脈介入栓塞后清宮術組在血β-HCG下降至正常時間、總出血量、副作用、重復治療率、治療時間方面明顯優(yōu)于氨甲蝶呤病灶介入治療術組，差異具有顯著性。在治療失敗手術率方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。結論：子宮動脈介入栓塞后清宮術具有高效、可靠、副作用少等優(yōu)越性，是目前治療剖宮產子宮切口妊娠有效的方法，值得臨床廣泛應用。

剖宮產術后切口局部的子宮內膜和肌層因手術受到損傷，導致再次妊娠時子宮蛻膜血管生長受限，絨毛直接著床在瘢痕處，此處缺少正常肌層和內膜層，肌層菲薄，絨毛缺少正常的蛻膜和肌層支持，直接侵蝕局部血管，即形成了剖宮產瘢痕部位妊娠，亦稱剖宮產切口妊娠( Caesarean scar pregnancy, CSP) 。目前國內外學者廣泛認為剖宮產切口妊娠是異位妊娠的一種特殊形式，是特殊部位的肌層妊娠[1]。與異位妊娠有諸多共同特征，如：停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、甚至破裂大出血或休克。其發(fā)病率占剖宮產的1/1216～1/1800[2]。及時正確的診斷和治療關系著生命安危，否則可能造成切口破裂大出血，甚至死亡[3]。目前異位妊娠的藥物治療中氨甲蝶呤的應用最廣泛[4]。隨著放射介入醫(yī)學的發(fā)展子宮動脈介入栓塞法治療剖宮產切口妊娠已得到臨床認可。本研究將子宮動脈介入栓塞后清宮術(動脈栓塞研究組)和氨甲蝶呤病灶介入術(藥物介入對照組)分別治療剖宮產切口妊娠，比較兩種方法的治療效果，以尋求最佳的治療方案。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2011年8月至2014年7月收住的剖宮產子宮切口妊娠患者74例，按照知情同意的原則，即將病情及風險告知病人及家屬，由其自愿選擇治療方式，將所有病例分成子宮動脈介入栓塞后清宮術組，即研究組39例，氨甲蝶呤病灶介入治療術組，即對照組35例。74例均為自然受孕，單孕囊，B超可見原始心管搏動，胚胎存活，無陰道出血。所有患者均無內、外科合并癥。研究組年齡24～46歲，平均年齡29.37歲，平均體重53.84kg，平均停經(jīng)時間55.37d，平均孕囊大小3.33cm，治療前平均血β-HCG2778.12IU/L，治療前平均孕酮值 20.61ng/ml，平均妊娠次數(shù)3.38次，平均分娩次數(shù)1.54次， 平均剖宮產次數(shù)1.51次， 距最后一次剖宮產時間5.04年。對照組年齡23～46歲，平均年齡28.86歲，平均體重54.08kg，平均停經(jīng)時間56.39d，平均孕囊大小3.41cm，治療前平均血β-HCG2483.90 IU/L，治療前平均孕酮值21.80ng/ml，平均妊娠次數(shù)3.19次，平均分娩次數(shù)1.57次， 平均剖宮產次數(shù) 1.50次， 距最后一次剖宮產時間 4.94年。兩組一般資料比較，無顯著性差異(P> 0.05)。

2 治療方法

2.1 子宮動脈介入栓塞后清宮術組：首先行子宮動脈栓塞術， 即在右側腹股溝韌帶中點下0.5cm處局麻后，于右側股動脈搏動最強處進穿刺針，進短導絲及血管鞘后，拔出短導絲，用5.0Fcobra導管采用Seldingers技術進入左側髂動脈，造影子宮動脈顯影，而后超選進入子宮動脈，再次顯影，見雙側子宮動脈增粗、迂曲，子宮顯影后, 給予明膠海綿顆粒+造影劑進行栓塞，見少量返流后停止栓塞。造影證實栓塞確切后，采用成襻技術置入右側子宮動脈，同法進行灌注栓塞。最后行髂內動脈造影，證實子宮動脈分支消失。術畢加壓包扎穿刺部位，右下肢制動12h，平臥休息24h。24h后進手術室在B超監(jiān)測下行刮宮術。

2.2 氨甲蝶呤病灶介入治療術組: 在超聲引導下經(jīng)陰道穹窿穿刺，穿刺針達孕囊中心處時，拔出穿刺針針心，孕囊內緩慢注射氨甲蝶呤，劑量為1 mg/kg，同時拔出穿刺針鞘及陰道B超探頭，術后觀察病人有無不適。術后每隔7d復測1次血β-HCG、血常規(guī)、肝腎功，如血β-HCG在7d后下降<100IU/L，可進行重復治療1次，氨甲蝶呤總計量不超過200mg。定期復查血β-HCG和B超。同時病人應注意多飲水，吃易消化食物，多休息，預防感冒等。

3 觀察指標 分別對兩組病人的血清人絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)下降至正常的時間(以<15 IU/L為正常)、總出血量、副作用例數(shù)、重復治療例數(shù)、治療時間、治療失敗手術例數(shù)等情況做以對比?？偝鲅恳孕g中引流瓶引流血量及術后微量稱稱量衛(wèi)生用品血量的總和計算；治療時間以累計住院天數(shù)為準；術后觀察惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶升高、血白細胞減少、口腔潰瘍、腹痛等列為副作用。第一次治療效果不佳需二次以上治療的情況列為重復治療；治療失敗指需外科手術修補子宮或切除子宮的情況。

結 果

子宮動脈介入栓塞后清宮術組在出血量、血β-HCG下降至正常的時間、治療時間、副作用出現(xiàn)例數(shù)、重復治療例數(shù)方面明顯優(yōu)于氨甲蝶呤病灶介入治療術組，差異具有顯著性(P<0.05)。副作用主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶升高、血白細胞減少、口腔潰瘍等，均出現(xiàn)在氨甲蝶呤病灶介入治療組，共17例，輕度者有15例，較重者有2例，經(jīng)對癥治療后均好轉。子宮動脈介入栓塞后清宮術組有6例出現(xiàn)腹痛，這與血管栓塞后盆腔局部一過性缺血有關，均自然緩解。重復治療在氨甲蝶呤病灶介入治療組為11例，均是2次或以上應用氨甲蝶呤。子宮動脈介入栓塞后清宮術組除2例手術外，均一次刮宮成功。失敗需手術修補子宮例數(shù)兩組均為2例，差異無統(tǒng)計學意義，(P> 0.05)，見附表。

附表 兩組治療效果比較

注：兩組比較，*P<0.05,△P> 0.05

討 論

剖宮產的一個重要遠期并發(fā)癥就是剖宮產切口妊娠，即：剖宮產后再次妊娠時，孕囊著床在切口瘢痕處[5]，是非輸卵管異位妊娠的一種[6]。切口處因手術刺激瘢痕形成，組織彈性差，血管形成異常，肌層薄，內膜連續(xù)性不佳。孕囊著床在此極易形成一系列的病理過程。主要分兩種類型，一種是孕囊突向宮腔生長，如不被發(fā)現(xiàn)常形成妊娠中晚期的兇險性前置胎盤；另一種是突向子宮肌層和漿膜層生長，可早期出現(xiàn)切口處子宮破裂，大出血[7]。

剖宮產切口妊娠的早期診斷困難，常被誤診為宮內早孕，難免流產。目前診斷切口妊娠的主要方法仍然是陰道B超，敏感度為84.6%[8]。診斷標準包括宮腔及宮頸管內未見孕囊；孕囊著床于子宮下段前壁(B超顯示血流信號來自子宮前壁下段)；孕囊與膀胱后壁間的子宮肌層分界不清或連續(xù)性中斷。

剖宮產切口妊娠是醫(yī)源性疾病，應早診斷早治療。如有誤診，盲目藥物流產、人工流產術、清宮術極易造成子宮穿孔、大出血、休克等危及生命的情況。危急時刻，子宮切除往往是挽救患者生命的唯一手段[9，10]。本研究著重研究剖宮產切口妊娠的有效治療方法。尋求出血量少、副作用小、療效可靠、能最大限度保留子宮及生育功能的治療方法。目前保守治療有氨甲喋呤肌肉注射給藥、氨甲喋呤病灶部位給藥、氨甲喋呤用藥后清宮術、子宮動脈栓塞后清宮術、子宮動脈造影給予氨甲喋呤后栓塞清宮術等。本研究對我院開展的兩種方法，即：子宮動脈介入栓塞后清宮術與氨甲蝶呤病灶介入治療術這兩種保守方法進行對照，觀察臨床療效。

氨甲蝶呤和子宮動脈栓塞都屬于保守治療措施，都需在有急診手術的條件下進行[11]。氨甲蝶呤是亞葉酸的拮抗劑，他抑制二氫葉酸還原酶，妨礙DNA合成、修復和細胞復制。滋養(yǎng)層(快速增生的組織)對其非常敏感[12]，殺胚作用顯著。但在治療過程中常常伴有各種化療反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細胞甚至三系細胞減少，口腔黏膜潰瘍等。本研究的氨甲蝶呤病灶介入治療組中就有惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶升高、血白細胞減少、口腔潰瘍等情況出現(xiàn)，經(jīng)對癥治療后均好轉。除2例治療失敗手術修補子宮外，其余病例均治愈，收到了不錯的療效。

近年來經(jīng)導管動脈栓塞技術開始應用于治療剖宮產切口妊娠，是本研究的重點。由于盆腔血管間有著較為廣泛豐富的吻合支，栓塞雙側子宮動脈不會出現(xiàn)子宮壞死的現(xiàn)象[13]，通過對子宮動脈的栓塞，阻斷了妊娠囊的血運，胚胎死亡，滋養(yǎng)細胞活力降低，可使人工流產術的安全性提高很多，使切口妊娠患者達到終止妊娠的目的，而又無需承擔子宮切除或化療的風險。栓塞劑為明膠海綿顆粒，栓塞部位為動脈末梢，不會損傷毛細血管網(wǎng)，子宮還可以通過其他交通支獲得少量血供維持正常需要，而不致于發(fā)生缺血壞死。尤其是子宮動脈卵巢分支的血流阻斷后卵巢動脈可以代償。而且明膠海綿顆?？稍?～3周后被溶解吸收[14,15]，被阻斷的血管可以再通，子宮供血恢復正常，而此時妊娠的子宮切口瘢痕部位已經(jīng)愈合，已沒有了破裂出血的風險[16]。該治療方法在挽救患者生命的同時亦可完整保留其生育功能，提高生活質量。

要預防剖宮產切口妊娠就要降低剖宮產率。一旦出現(xiàn)了該病就要盡早做出正確診斷，早干預、早治療。本研究顯示子宮動脈介入栓塞后清宮術在治療剖宮產切口妊娠具有血β-HCG降至正常時間短、出血量少、副作用小、重復治療率低、治療時間短的優(yōu)越性，是治療剖宮產子宮切口妊娠安全有效的方法，值得臨床推廣。

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(收稿：2014-12-19)

妊娠，異位/治療 剖宮產術/并發(fā)癥 子宮動脈栓塞術/方法 刮宮術 氨甲蝶呤/治療應用 療效比較研究

R714.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.045