酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物用于開胸術(shù)畢急性疼痛治療的臨床研究

楊春艷 楊 瑞 王 暉 宋玉龍

陜西省人民醫(yī)院麻醉科(西安710068)

酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物用于開胸術(shù)畢急性疼痛治療的臨床研究

楊春艷 楊 瑞 王 暉 宋玉龍

陜西省人民醫(yī)院麻醉科(西安710068)

目的： 觀察酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物芬太尼和地佐辛用于開胸術(shù)畢急性疼痛治療效果及安全性。方法： 選擇陜西省人民醫(yī)院2010年1月至2013年1月間擇期行食道及單純肺葉切除的患者120例，ASAII-III級進(jìn)行回顧性分析。將患者隨機(jī)分為3組，酮咯酸胺丁三醇聯(lián)用芬太尼組(A)，聯(lián)用地佐辛組(B)，生理鹽水對照組(C)。分別觀察意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間、鎮(zhèn)痛躁動評分、疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、惡心和呼吸抑制，分別觀察清醒時和拔管后HR、MAP、RR、SPO2等指標(biāo)。結(jié)果： A組自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間及拔管時間較B組、C組明顯延長(P<0.05)； A、B兩組圍拔管期疼痛評分，躁動評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與C組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組鎮(zhèn)靜評分高于B組和C組(P<0.05)； A組發(fā)生惡心及呼吸抑制較其他組高(P<0.05)；A組和B組拔管期MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 酮咯酸胺丁三醇分別配伍芬太尼或地佐辛，均能夠在治療開胸手術(shù)后急性疼痛達(dá)到良好的效果，配伍地佐辛不良反應(yīng)更少。

全麻下行胸科手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、術(shù)后并發(fā)癥多。選擇合適的麻醉方法和麻醉用藥是保證開胸手術(shù)患者平穩(wěn)渡過麻醉期和復(fù)蘇期的關(guān)鍵[1]。本文旨在觀察酮咯酸氨丁三醇配伍阿片類藥物應(yīng)用于開胸手術(shù)患者麻醉的效果和安全性，報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇陜西省人民醫(yī)院2010年1月至2013年1月行食道及單純肺葉切除手術(shù)60例進(jìn)行回顧性分析，年齡47±12歲，其中男62例，女58例。ASAII-III級，體重55±18kg，術(shù)前無精神或聽力障礙，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，無高血壓或其他心血管疾病病史，未使用過鎮(zhèn)痛藥，無肺部感染，術(shù)前肝、腎功能及血常規(guī)、凝血功能檢查均在正常范圍。根據(jù)停用瑞芬太尼前靜注藥物不同隨機(jī)分為芬太尼組(A)，地佐辛(B)組,對照組(C),每組40例。3組在年齡、體重、ASA分級方面經(jīng)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈通道。吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓，脈搏血氧飽和度。用咪唑安定0.04mg/kg ，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉誘導(dǎo)完成雙腔支氣管插管,之后機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETC0230～40mmHg，麻醉維持：瑞芬太尼以0.1～0.3ug/kg·min速度持續(xù)泵入。1%～2%異氟醚吸入，間斷靜注維庫溴銨，使血壓波動在基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前30min所有病人靜注酮咯酸胺丁三醇lmg/kg，A組同時靜注芬太尼1μg/kg,B組同時靜注地佐辛0.15mg/ kg， C組同時靜注生理鹽水2ml,切口縫完后停用瑞芬太尼。

3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)(呼吸頻率>8次/min。潮氣量>5ml/kg)，意識恢復(fù)(自動或喚之睜眼并且能夠服口頭指令)以及拔管(睜眼到拔除氣管導(dǎo)管)時間。記錄4組清醒時和拔管后5min的心率(HR)，平均動脈壓(MAP)，呼吸頻率(RR)，脈搏氧飽和度(SpO2)。記錄拔管后5min的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜及躁動評分。鎮(zhèn)痛評分用口述疼痛VRS(verbal rating scale)評分：0分=不痛，1分=輕微疼痛，2分=中等度疼痛，3分=嚴(yán)重及劇烈疼痛。鎮(zhèn)靜評分用RamSay法：1分=煩躁不安，2分=安靜合作，3分=嗜睡。對指令反應(yīng)敏感，但對聲音含糊，4分=睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分=呼叫反遲鈍，6分=深睡或麻醉狀態(tài)呼之不應(yīng)。躁動評分：0分=安靜合作，1分=刺激時有肢體活動，用語言安慰可改善，2分=無刺激時有掙扎，但無需按壓，3分=掙扎劇烈，須多人按壓 。記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心，呼吸抑制(呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)為呼吸頻率

結(jié) 果

A組自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間及拔管時間較B組、C組明顯延長(P<0.05)，見表1。 A、B兩組圍拔管期疼痛評分，躁動評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與C組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，鎮(zhèn)靜評分A組高于B組和C組(P<0.05)。A組發(fā)生惡心及呼吸抑制較其他組高(P<0.05)。A組和B組清醒時及拔管后5min MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RR及SPO2在清醒時及拔管后5min 3組差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 自主呼吸、意識恢復(fù)時間及拔管時間的比較

注：3組相比，*P< 0.05

表2 清醒時及拔管后5min血流動力學(xué)及氧飽和度的比較

注：3組相比，*P< 0.05

討 論

開胸手術(shù)由于術(shù)中切除肺葉，或者食道會引起術(shù)后咳嗽時疼痛加劇，開胸手術(shù)一般切口較長、或者切除肋骨，破壞了胸部的完整性，術(shù)后一般放置胸腔閉式引流也影響胸廓和膈肌的活動，所以開胸術(shù)后患者疼痛比較劇烈[2,3]。這些刺激通過胸段脊髓傳入腦部、或者通過迷走神經(jīng)直接傳入腦部，上傳過程及其引發(fā)的應(yīng)急反應(yīng)可能是患者術(shù)后早期神經(jīng)功能異常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要原因[4]。

阿片類藥物一直是治療術(shù)后疼痛的首選藥物，但其具有惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來一定的顧慮。為減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，近年來平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛受到越來越多的重視。不少學(xué)者更傾向于使用非甾體類抗炎藥物復(fù)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，能減少每種藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。

酮咯酸氨丁三醇是第一個可供注射的非甾體類抗炎藥，適用于急性嚴(yán)重性疼痛，比如手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，不適合慢性或者輕度疼痛的治療。它的鎮(zhèn)痛位點(diǎn)位于外周神經(jīng)，一般沒有中樞神經(jīng)副作用，給藥迅速，吸收良好，止痛效果可靠、維持時間長[5]。

芬太尼是一種阿片類受體激動藥，主要作用于孤束核及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是嗎啡的60～80倍，適用于麻醉前、中、后期鎮(zhèn)痛，是一種臨床上經(jīng)常使用的麻醉藥物，主要的副作用是呼吸抑制。本實驗結(jié)果顯示3組均有呼吸抑制發(fā)生，這與全麻藥的殘留有關(guān)，但A組呼吸抑制的發(fā)生率明顯較其他兩組高。這表明與芬太尼的呼吸抑制及遺忘呼吸的副作用有明顯關(guān)系。因此對于年老體弱患者選擇芬太尼應(yīng)慎重，避免呼吸、循環(huán)抑制。

地佐辛為阿片類受體激動- 拮抗劑，對脊髓及其以上的大腦、腦干的U受體作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，因為同時作用于K受體所以可以減輕呼吸抑制，松弛胃腸道平滑肌，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。本研究顯示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)用芬太尼和地佐辛都能有效的減少清醒期的疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分，聯(lián)合使用地佐辛效果更好。本研究顯示B組睜眼時間和拔管時間均與C 組無差異, 清醒時和拔管后5 min血壓、心率增幅均小于C 組, 且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好,表明單獨(dú)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇在防治心血管應(yīng)激反應(yīng)方面欠佳， 蘇醒期血壓、心率無明顯變化，心血管應(yīng)激反應(yīng)得到最大程度的防治, 惡心嘔吐發(fā)生率最低，患者感到舒適。綜上所述，酮洛酸氨丁三醇配伍2種阿片類藥物都能有效減輕開胸術(shù)畢急性疼痛，其中以地佐辛不良反應(yīng)最小。

[1] 陳 蕾，吳蔚宇，張曉峰，等．氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼用于于開胸術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(11)：836-838．

[2] 馬麗斌, 孟凡民, 張加強(qiáng), 等. 丙泊酚或七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對食管癌根治術(shù)患者單肺通氣時中性粒細(xì)胞NF-κB活性的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2013,33(4):451-454.

[3] 李 季,陳 萍,高 進(jìn),等.不同單肺通氣模式對開胸手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2012, 32(7): 849-852.

[4] Ko SC, Zhang H, Haitsma JJ,etal.Effects of PEEP levels following repeated recruitment maneuvers on ventilator-induced lung injury[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2008, 52(4):514-521.

[5] Axelsson K，Gupta A，Johanzon E，etal．Intraarticular administration of ketorolac，morphine，and ropivacaine combined with intraarticular patient- controlled regional analgesia for pain relief after shoulder surgery：a randomized，double-blind study[J]．Anesth Analg, 2008，106：328-333．

(收稿：2014-10-30)

疼痛，手術(shù)后/治療 酮咯酸胺丁三醇 鎮(zhèn)痛藥，阿片類

R619

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.044