玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術治療急性感染性眼內炎

韓曉冬,師小波,馬麗娜,朱賽林

0 引言

急性感染性眼內炎屬于嚴重的眼內感染,病菌往往可達眼部后節(jié),病情兇險,發(fā)展迅速,炎癥反應過程中,對視網(wǎng)膜光感受器細胞造成不可逆的損傷,盡管早期進行較為積極的藥物及手術治療,部分患者最終仍將失明,是眼科需要急救的主要病種之一[1]。我院應用玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術治療急性感染性眼內炎取得較好效果,現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008-01/2013-02在我院接受玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術治療的急性感染性眼內炎患者23例23眼(排除伴有球內異物的病例)納入本研究。其中男15例15眼,女8例8眼;年齡15～72(平均34.3±17.5)歲。眼內炎原因:眼球穿通傷導致眼內炎17眼(74%),白內障手術后眼內炎5眼(22%),青光眼手術后濾泡瘺致眼內炎1眼(4%)。發(fā)病至接受手術治療時間為10～72(平均46.3±14.7)h?；颊咝g前最佳矯正視力光感～0.12其中光感患者13例13眼,手動～指數(shù)患者7例7眼,0.01～＜0.1患者2例2眼,≥0.1患者1例1眼。臨床診斷標準:患者均有明確的眼外傷史或內眼手術史?；颊叱霈F(xiàn)視力急劇下降、持續(xù)性眼痛、伴畏光等臨床癥狀,球結膜充血、角膜水腫、房水混濁或積膿,伴或不伴白內障,眼內黃色反光等體征?；颊咝g前均行視力、裂隙燈、眼壓、眼底等眼部常規(guī)檢查及眼部B超檢查,明確玻璃體及視網(wǎng)膜情況,其中合并視網(wǎng)膜脫離5眼。

1.2 方法 患者入院后完善各項化驗檢查,全身及局部使用廣譜抗生素治療,急診在球后阻滯麻醉下行20G或23G常規(guī)三通道閉合式玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術,對于眼球穿通傷患者術中行清創(chuàng)縫合術17眼。術前應用10g/L聚維酮碘沖洗結膜囊,500mL眼內灌注液中加入萬古霉素(10g/L)及頭孢他啶(20g/L)各1mL。術中分別抽取前房水及玻璃體液送檢行細菌、真菌培養(yǎng)和藥敏實驗。切除混濁玻璃體,可見灰白色膿性細胞團塊附著視網(wǎng)膜表面及點狀出血灶,血管白鞘形成,部分已閉鎖。術中探查5眼伴有鋸齒緣截離裂孔一個或多個,未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離病例,均給予透鞏膜冷凍封閉裂孔。手術精細操作,避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及出血。其中9眼并發(fā)外傷性白內障,給予晶狀體切除或摘除并保留周邊部分囊膜,3眼由于Ⅰ期人工晶狀體植入條件不佳,未植入人工晶狀體,其余6眼行Ⅰ期人工晶狀體植入術。5眼為白內障術后眼內炎,1眼由于人工晶狀體污染嚴重,行人工晶狀體取出術,其余4眼人工晶狀體保留。8眼外傷性眼內炎及1眼青光眼濾過泡漏致眼內炎患者保留晶狀體。手術結束時給予萬古霉素(10g/L)及頭孢他啶(20g/L)各0.1mL玻璃體腔內注射。術后3～12mo酌情手術取出硅油。硅油填充期間并發(fā)白內障4眼,術中聯(lián)合白內障摘除及人工晶狀體植入;另有4眼為無晶狀體眼患者(3眼為并發(fā)白內障Ⅰ期晶狀體摘除未植入人工晶狀體患者,1眼為白內障術后眼內炎取出人工晶狀體患者),術中聯(lián)合人工晶狀體Ⅱ期植入(睫狀溝固定或鞏膜縫線固定)。手術前后全身及局部使用抗生素治療,頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈點滴,2次/d;左氧氟沙星、雙氯芬酸鈉、妥布霉素地塞米松滴眼液,點術眼4～6次/d。

統(tǒng)計學分析:應用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行分析。兩組等級資料比較的秩和檢驗,使用Mann-Whitney Test檢驗方法用于評價玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術效果。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所選23例患者術中均行前房水及玻璃體液送檢行細菌、真菌培養(yǎng),陽性率為39%(9眼),其中細菌感染6眼,真菌感染2眼,混合感染1眼。

硅油取出術后隨訪10.6～25.5(平均17.1±5.8)mo,觀察患者眼部炎癥反應、眼球結構及視功能變化。所有患眼均有效控制感染并保留眼球結構。末次隨訪時視力光感患者2眼,手動～指數(shù)患者5眼,0.01～0.3患者10眼,≥0.3患者6眼;與術前視力比較有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。

手術并發(fā)癥:主要為術后早期炎癥反應、角膜水腫、少量前房積血或積膿,經過全身及局部抗炎、抗感染等藥物治療后上述情況均明顯改善,前房積血、積膿及滲出吸收,角膜恢復清亮。2眼玻璃體切除術后眼壓≥30mmHg,需要2種眼藥水聯(lián)合應用控制眼壓。1眼在硅油取出術后眼壓恢復正常,另1眼硅油取出術后眼壓仍≥21mmHg,需應用1種降眼壓藥物控制眼壓,其余患者眼壓正常。無角膜內皮細胞功能失代償、眼球萎縮、眼內出血、視網(wǎng)膜血管閉塞、視神經萎縮、視網(wǎng)膜脫離、增殖性視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

病菌通常通過三種方式進入眼內導致急性感染性眼內炎:眼球穿通傷、內眼手術和內源性感染[1]。目前,眼球穿通傷被認為是急性感染性眼內炎的首要原因,特別是多重細菌感染性眼內炎的最主要原因[2],發(fā)生率約在0～16.5%[3]。本研究結果顯示,眼球穿通傷占本組病例的74%,與文獻報道一致[4]。在國外,也有文獻報道內眼手術是導致感染性眼內炎的主要原因,特別是白內障手術術后,其發(fā)生率約為0.1%[1,5]。眼內炎一旦發(fā)生,炎癥反應在短期內即會對眼組織造成嚴重破壞,導致失明甚至眼球萎縮[6]。大部分專家建議發(fā)現(xiàn)感染后越早手術越好[7],但也有報道稱,疾病早期由于病原微生物的毒性作用使眼內組織充血水腫,且尚未發(fā)生玻璃體后脫離,因此,增加了手術難度及并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。我們認為急性感染性眼內炎病例,病原菌往往繁殖迅速,可引起角膜、視網(wǎng)膜組織的嚴重損傷,甚至因屈光間質混濁而喪失手術時機,故應及早進行手術治療。

一旦發(fā)生眼內炎,單純使用局部或全身抗生素治療無法得到較好療效,因為藥物很難透過眼-血-房水屏障到達玻璃體內,所以無法控制炎癥發(fā)展[9]。玻璃體切除手術不但可以徹底清除眼內病原體及其毒性產物以及細菌賴以生存和繁殖的玻璃體,同時還能處理眼內感染造成的其它并發(fā)癥,如玻璃體機化、PVR形成導致的視網(wǎng)膜脫離[10]。目前玻璃體切除手術是治療急性感染性眼內炎的重要手段。術中切忌盲目切割,不宜強求完全清除玻璃體及炎性產物和積膿,接近視網(wǎng)膜操作時盡量采用低負壓以避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和眼內出血等并發(fā)癥。視網(wǎng)膜脫離是眼內炎患者行玻璃體切除手術后的主要并發(fā)癥,可能與病原微生物毒性反應致視網(wǎng)膜缺血壞死及屈光間質不清造成術中不慎損傷視網(wǎng)膜等因素有關。本組病例中有5眼術中探查發(fā)現(xiàn)一個或多個鋸齒緣截離裂孔,均給予鞏膜外冷凍封閉。

因其穩(wěn)定的理化特性及高度的生物相容性,硅油已經成為玻璃體手術中重要的玻璃體填充物。目前,硅油越來越多的應用于感染性眼內炎的治療,其填充于眼內可以很好的阻止眼內微生物的擴散,對多種微生物有抗菌作用[11]。有報道顯示[12],對于嚴重的細菌性眼內炎,聯(lián)合硅油的玻璃體切除術比單獨使用玻璃體切除術的患者預后較好。在所有的病例中,我們選擇硅油作為玻璃體填充物。在術中及術后,硅油可以很好的維持視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的黏附[13],并且硅油有抗炎、抗增殖和維持屈光間質清亮的作用,同時,硅油填充可減少因術中玻璃體清除不完全,視網(wǎng)膜壞死、裂孔形成引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)及視網(wǎng)膜脫離等手術并發(fā)癥的發(fā)生。對于Ⅰ期手術中未將玻璃體切除干凈的病例,感染控制后可盡早行硅油取出手術,術中進一步切除殘留玻璃體以避免PVR的發(fā)生。對真菌或伴有感染的病例,采用二性霉素B(50mg/L)0.1mL玻璃腔內注射,術后硅油取出時間要大于6mo,并且注意避免長期使用抗生素及激素。本組病例術后視力較術前提高65%,略高于文獻報道[14],考慮主要與以下因素有關:(1)排除了球內異物的病例;(2)發(fā)病至接受手術治療的時間較短(平均46.3±14.7)h;(3)術中詳細探查并封閉所有原發(fā)裂孔;(4)術中精細操作避免醫(yī)源性裂孔及出血等并發(fā)癥;(5)玻璃體切除或硅油取出術中聯(lián)合行白內障摘除并酌情植入人工晶狀體,矯正了因屈光間質混濁或屈光不正引起的視力下降;(6)硅油填充有效減少了PVR、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率;(7)硅油眼內注入抗生素,可能會增強抗菌效果,Michel等[15]也有類似報道;(8)對于感染已控制的患者可以早行硅油取出術,避免繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內障、角膜變性等硅油相關并發(fā)癥;(9)術前、術中及術后全身和眼局部應用廣譜或敏感抗生素積極抗感染治療;(10)術后密切觀察病情變化,及時對癥處理高眼壓等手術并發(fā)癥。

感染性眼內炎是致盲的重要原因,隨著玻璃體手術的發(fā)展和普及,玻璃體切除逐漸成為治療急性感染性眼內炎的重要手段,同時聯(lián)合玻璃體腔硅油填充能更有效的抑制炎癥發(fā)展,保留眼球的解剖及功能,挽救患者的視力。

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