前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療急性視神經(jīng)炎的臨床觀察

范可順，邵新香，周 雷

0 引言

急性視神經(jīng)炎(acute optic neuritis，AON)是眼科常見的臨床急癥，可由炎癥、退變及脫髓鞘疾病等引起。根據(jù)發(fā)生部位不同，可分為球后視神經(jīng)炎、視乳頭炎、視神經(jīng)周圍炎和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎［1］。根據(jù)病因不同，可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性視神經(jīng)炎、感染相關(guān)性視神經(jīng)炎、自身免疫性視神經(jīng)病及其他無法歸類的視神經(jīng)炎。視神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為急性或亞急性的視力下降，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)動痛、視野缺損、視覺誘發(fā)電位的異常等。視神經(jīng)炎多見于青壯年和兒童，發(fā)病較快，病因復(fù)雜，預(yù)后個體差異大，延誤治療可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重?fù)p害視功能［2］。目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是治療的首選藥物，大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素再換為口服激素已成為AON 治療的主流方案［3］，但是進(jìn)一步探索有無療效更好、更穩(wěn)定的綜合治療方法在急性視神經(jīng)炎的治療中尤為重要。本研究擬探討采用前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素綜合治療急性視神經(jīng)炎的臨床療效，為今后的臨床工作提供有益的啟示。

1 對象和方法

1.1 對象收集我院2012－01/2014－06 資料完整的急性視神經(jīng)炎住院患者70 例，均為單眼，按隨機(jī)對照原則(抽簽法)，分為觀察組和對照組，各35 例。觀察組年齡16 ～55(平均34.7±1.9)歲;其中男21 例，女14 例;治療前視力:無光感:1 例;光感～0.1:22 例;0.12 ～0.3:11 例;0.4 ～1.0:1 例;視野檢查:中心暗點24 例，向心性縮小9 例，完全喪失2 例;眼底檢查見視乳頭充血、水腫重度(隆起2 ～3D)17 例，中度(隆起1 ～2D)12 例，輕度(隆起＜1D)6 例。對照組年齡18 ～49(平均30.6±1.2)歲;其中男19 例，女16 例;治療前視力:無光感:0 例;光感～0.1:19 例;0.12 ～0.3:14例;0.4 ～1.0:2 例;視野檢查:中心暗點22 例，向心性縮小12 例，完全喪失1 例;眼底檢查見視乳頭充血、水腫重度(隆起2 ～3D)16 例，中度(隆起1 ～2D)14 例，輕度(隆起＜1D)5 例。兩組治療前年齡、性別、視力、視野及眼底情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。診斷要點:(1)急性或亞急性視力減退，伴或不伴有眼球轉(zhuǎn)動性疼痛;(2)相對性瞳孔傳入障礙(RAPD)陽性;(3)符合視神經(jīng)炎的視野缺損特點:中心暗點、旁中心暗點或啞鈴型暗點、視野向心性縮小甚至完全喪失;(4)圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP)表現(xiàn)為P100 潛伏期延長或振幅降低甚至波形消失;(5)視盤充血、水腫＜3D，邊界模糊，視盤表面及周圍可見或未見小的出血，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，動脈正?；蛏约?xì);(6)眼底熒光血管造影(FFA)檢查:除外兩組各有1 例因熒光素鈉注射液過敏未行FFA 檢查外，均入院后行FFA 檢查示動脈期視乳頭表面毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏，晚期整個視乳頭呈現(xiàn)高熒光，除外缺血性、糖尿病性視神經(jīng)病變等，及顱腦MRI/CT 排除顱內(nèi)腫瘤等［4］。

1.2 方法入院患者均接受詳細(xì)的眼科檢查，包括:(1)裸眼和矯正視力:采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查;(2)常規(guī)裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查眼底;(3)自動視野計檢查;(4)PVEP 檢查;(5)FFA 檢查;(6)顱腦MRI/CT 檢查。入院后觀察組35 例給予前列地爾10μg 入10mL 生理鹽水緩慢靜推，1 次/d，7d 為一療程;對照組35 例給予10mL 生理鹽水緩慢靜推。此外，兩組均給予甲基強(qiáng)的松龍20mg患眼球旁注射，每3d 注射1 次，共3 次;甲基強(qiáng)的松龍800 ～1000mg 靜滴3d，1 次/d;3d 后改為醋酸潑尼松口服，1mg/(kg·d)，1wk 后每周減量5mg 至停藥。口服鹽酸雷尼替丁膠囊、碳酸鈣D3片等支持治療。隨訪時間為3 ～6mo，平均隨訪時間觀察組為4.2±0.8mo，對照組為3.8±0.6mo，隨訪時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):療效判斷項目為視力、視野和眼底3項，分為顯效、有效、無效。(1)顯效:視力≥1.0 或提高4行以上，視野擴(kuò)大10°～20°，中心暗點明顯縮小，眼底檢查視乳頭充血明顯減輕，邊界清晰，無水腫。(2)有效:視力提高2 ～3 行，視野擴(kuò)大5°～10°，中心暗點變淡，眼底檢查視乳頭充血減輕，邊界局部欠清，無明顯水腫。(3)無效:視力僅提高1 行或無提高，視野和眼底檢查基本無變化，患者自覺癥狀無改善。

統(tǒng)計學(xué)分析:利用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s 表示，連續(xù)變量采用獨立樣本t 檢驗，分類變量采用Fisher 精確檢驗及卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組的有效率比較觀察組中，顯效25例(71.4%)，有效7 例(20.0%)，無效3 例(8.6%)，總有效率91.4%。對照組中，顯效15 例(42.9%)，有效14 例(40.0%)，無效6 例(17.1%)，總有效率82.9%。觀察組與對照組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.477)，但觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.833，P=0.016)。

2.2 不良反應(yīng)前列地爾靜脈推注過程中個別患者出現(xiàn)推注部位腫脹、發(fā)紅、血管疼痛等局部刺激癥狀以及腹脹、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，調(diào)整推注速度后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無其他不良反應(yīng)。

3 討論

視神經(jīng)炎并非單指視神經(jīng)的炎癥，實際上是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，引起視功能一系列改變的視神經(jīng)病變，如炎癥、退變及脫髓鞘疾病等。AON 病因復(fù)雜，起病急，視功能損害嚴(yán)重。糖皮質(zhì)激素是目前非感染性視神經(jīng)炎急性期治療的首選藥物，國內(nèi)常用的包括甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、潑尼松等。在長期隨訪的隨機(jī)臨床對照試驗中，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的患者視功能恢復(fù)至正常的比例明顯高于對照組和口服糖皮質(zhì)激素治療組［5］。2014 年視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識建議首選每天靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍1000mg，持續(xù)3d，根據(jù)不同類型的視神經(jīng)炎采取不同的減量方法［6］。但是糖皮質(zhì)激素治療仍存在一些問題［7］。因此，尋求副作用最小、長期療效最穩(wěn)定的綜合治療方法尤為重要。本研究中，前列地爾聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能促進(jìn)循環(huán)，改善視神經(jīng)局部水腫，對視神經(jīng)炎治療具有積極作用。

前列地爾是一種以脂微球為載體的靜脈注射用制劑，由于脂微球的包裹，使前列地爾不宜失活。同時，其具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而更好地發(fā)揮作用。前列地爾是一種外源性前列腺素E1(PGE1)，具有擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的作用。它是通過激活細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶的途徑，使血小板和血管平滑肌內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平明顯增加［8］，從而產(chǎn)生惰性血小板及促進(jìn)血管的擴(kuò)張，在治療視神經(jīng)病變的過程中可以使視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，解除血管的痙攣，從而增加視網(wǎng)膜的血流量，防止微血栓的形成，改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)，從而提高患者的視力水平。

我科對急性視神經(jīng)炎患者采用前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的綜合方案，同時為減少長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的副作用，加強(qiáng)了口服雷尼替丁膠囊保護(hù)消化道黏膜、碳酸鈣片補(bǔ)鈣等支持治療。其治療效果令人滿意，多數(shù)患者視功能迅速改善。觀察組和對照組患者與治療前比較，視力提高、視野擴(kuò)大、眼底改善的眼數(shù)明顯增多。觀察組總有效率、顯效率分別為91.4%和71.4%，對照組總有效率、顯效率分別為82.9%和42.9%。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析處理后，我們發(fā)現(xiàn)兩組總有效率之間無明顯差異，但觀察組顯效率較對照組明顯提高。說明經(jīng)過治療，急性視神經(jīng)炎恢復(fù)轉(zhuǎn)歸是一致的，但是，前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素綜合治療是臨床上治療視神經(jīng)炎更有效的方法，可更有效促進(jìn)視功能的迅速恢復(fù)，更好地提高最佳視力。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素綜合療法的合理應(yīng)用可以改善視神經(jīng)、視網(wǎng)膜供血供氧，促進(jìn)水腫滲出吸收，提高視力，有效治療急性視神經(jīng)炎。綜合療法中各類藥物通過不同的作用方式，互相增強(qiáng)治療效果，有效治療急性視神經(jīng)炎。在治療期間，尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。由此可見，前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療具有改善視網(wǎng)膜血循環(huán)及提高治療效果的作用，本綜合治療方案是一種較好的治療急性視神經(jīng)炎的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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