真菌性角膜炎的治療進展

姜亞萍，陳軼卉

0引言

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是感染性角膜炎的常見類型，其發(fā)病多與外傷有關(guān)，特別是植物性外傷，在我國致病菌主要為鐮刀菌、曲霉菌和念珠菌，常合并細菌感染。近年來FK 的發(fā)病率呈上升的趨勢，可能是由于廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇激素的廣泛應(yīng)用、長期配戴角膜接觸鏡、免疫抑制劑的使用及眼部手術(shù)的增加，其次檢測方法的靈敏度不斷改進也是一個不可小覷的原因［1］。以往由于受限于治療手段與技術(shù)水平的不足，其治療效果不理想，致盲率居高不下，新型而有效的抗菌藥物、抗菌制劑以及手術(shù)方式亟需開發(fā)與應(yīng)用。本文就真菌性角膜炎藥物及手術(shù)治療的近5a 國內(nèi)外的研究進展作一綜述。

1 傳統(tǒng)治療

多烯類抗真菌藥物是目前抗真菌活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結(jié)合，破壞細胞膜通透性和電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致真菌停止生長。由于哺乳動物細胞(如紅細胞、腎小管上皮細胞等)的細胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時可導(dǎo)致溶血和腎臟等器官的毒性反應(yīng)。目前臨床上多采用眼局部給藥方式，如兩性霉素 B(Amphotericin B，AMB)，常用0.25%溶液，因其眼用制劑不穩(wěn)定，一直無商品化滴眼液供應(yīng)臨床使用，只能用滅菌用水現(xiàn)配現(xiàn)用，極大限制了臨床使用。而那他霉素(Natamycin)由于難溶于水，臨床常用5%混懸液，但此混懸液對角膜結(jié)膜通透性極差，因此，滴眼液僅適用于治療淺表的角膜感染灶，且其進口價格昂貴，未能得到普及。

三唑類(Triazoles)藥物，是通過與細胞內(nèi)的細胞色素P450 結(jié)合，抑制真菌細胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損壞真菌細胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時使細胞內(nèi)過氧化物大量堆積，造成真菌死亡。氟康唑(Fluconazole)是臨床上廣泛應(yīng)用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，臨床可用0.5%～1.0%滴眼液、口服片劑、靜脈注射溶液、亦可結(jié)膜下注射，其對眼部刺激小，無明顯毒副作用，但抗真菌作用弱于兩性霉素B。

其他藥物如5－氟胞嘧啶，單用時真菌易產(chǎn)生耐藥性，一般與兩性霉素B 合用，也可與酮康唑合并使用。聚六亞甲基胍具有廣譜抗菌活性，長期抑菌無副作用，其對白色念珠菌殺菌率為100%［2］。在臨床上合理采用單藥或聯(lián)合給藥對早期感染并得到早期診斷的患者可以起到很好的抗真菌療效，而多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用對減輕患者癥狀、縮短病程、控制潰瘍進展、改善預(yù)后等效果更佳。

針對部分患者病程遷延不愈，往往需要手術(shù)干預(yù)，清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣覆蓋多在藥物治療早期或是浸潤早期即聯(lián)合應(yīng)用，羊膜移植術(shù)則可以促進角膜上皮生長，加快潰瘍愈合［3］，基質(zhì)內(nèi)給藥、前房內(nèi)注射途徑的運用也大大縮短了病程［4］。但潰瘍遷延不愈或進展至深基層時往往只能行板層或穿透性角膜移植術(shù)才能徹底解決［5］，術(shù)后藥物治療尚需維持一段時間［1，6］。

2 新型治療

2.1 伏立康唑伏立康唑(Voriconazole，VCZ)第二代合成的三唑類藥物，作用機制與傳統(tǒng)的三唑類藥物相似，但其口服生物利用度高，穿透力強，在血漿、房水和破璃體內(nèi)均能達到大部分眼部分離真菌的體外試驗治療質(zhì)量濃度，特別是對鐮刀菌屬有良好的抗菌活性［7］，是FDA 批準使用的抗真菌藥物，其治療方式包括局部點眼、角膜基質(zhì)內(nèi)注射、前房內(nèi)注射、玻璃體注射、口服及靜脈滴注等多種途徑給藥，單獨使用或聯(lián)合其他抗真菌藥物如兩性霉素B、那他霉素、卡泊芬凈等都起到了治療效果［8］。RT 等對26 例確診為FK 的中重度病例(27%為鐮刀菌屬感染，15.4%為念珠菌感染，61.5%合并細菌感染)使用VCZ 滴眼液聯(lián)合氧氟沙星滴眼液，其中57%聯(lián)合使用那他霉素和/或兩性霉素B，16 例同時口服VCZ 片劑，7 例基質(zhì)內(nèi)注射VCZ眼液，2 例前房內(nèi)注射VCZ 眼液。50%的病例徹底痊愈，11 例角膜潰瘍浸潤至深層甚至穿孔，需要手術(shù)干預(yù)治療，而2 例最終因為病情嚴重摘除眼球［9］。此研究表明伏立康唑滴眼液局部應(yīng)用顯示出強大的組織穿透力和抗真菌活性，但目前沒有眼用商品化滴眼液。

2.2 泊沙康唑泊沙康唑(Posaconazole)一種新型三唑類抗真菌藥物，具有高親脂性，滲透性強，可用于治療和預(yù)防侵襲性真菌感染，體內(nèi)外試驗表明，其具有廣譜抗真菌活性，對念珠菌屬、新隱球菌屬、曲霉菌屬、接合菌屬和地方真菌有效，并有良好的耐受性，不良反應(yīng)輕微［10］。Altun等［11］報道了2 例泊沙康唑治療成功的案例，1 例是由外傷引起的真菌性角膜炎，治療初期使用了妥布霉素，病情未得到改善，出現(xiàn)了角膜潰瘍深層浸潤。另1 例則是由隱形眼鏡引起的感染，初期治療使用了莫西沙星、妥布霉素，治療未愈后潰瘍浸潤基層，前房積膿。確診后，兩者都使用了氟康唑、兩性霉素B、那他霉素、伏立康唑，治療并未得到改善，反而惡化，之后改用泊沙康唑懸浮液及口服片劑治療，癥狀改善，預(yù)后良好。泊沙康唑?qū)τ陬B固性深層浸潤的耐常規(guī)抗真菌藥的角膜潰瘍具有較好療效。目前，臨床上可供使用的只有口服懸液劑。

2.3 生物活性肽生物活性肽(bioactive peptides)是蛋白質(zhì)中25 個天然氨基酸以不同組成和排列方式構(gòu)成的從二肽到復(fù)雜的線性、環(huán)形結(jié)構(gòu)的不同肽類的總稱，是源于蛋白質(zhì)的多功能化合物。活性肽具有多種人體代謝和生理調(diào)節(jié)功能，易消化吸收，有促進免疫、激素調(diào)節(jié)、抗菌、抗病毒、降血壓、降血脂等作用，食用安全性極高，是當前國內(nèi)外最熱門的研究課題和極具發(fā)展前景的功能因子之一［12］。多肽療法用于治療眼表感染的報道在近幾年屢見不鮮［13］。Zhao 等［14］認為肽可以有效抑制曲霉菌粘附于角膜從而起到保護作用，且對于眼表無任何毒副作用，另外在聯(lián)合那他霉素治療的同時，肽的使用能夠明顯地減少那他霉素使用劑量，減輕其毒副作用。所以，生物活性肽眼用制劑的生產(chǎn)應(yīng)用勢必會對真菌性角膜炎的治療起到重要補充作用，降低由藥物對患者帶來的毒副作用。

2.4 納米顆粒納米顆粒(Nanoparticles)是指納米量級的微觀顆粒，在醫(yī)學和生物工程已有許多應(yīng)用。成功開發(fā)的有以納米磁性材料為藥物載體的靶向藥物，稱為“生物導(dǎo)彈”，即以納米微粒包敷的蛋白質(zhì)表面攜帶藥物，注射進入人體血管，到達病變部位后釋放藥物，可減少由于藥物產(chǎn)生的對于肝、脾、腎等的副作用。Chhonker 等［15］的研究表明通過納米粒子包裹卵磷脂/殼聚糖，表面攜帶兩性霉素B，其懸浮制劑滴眼液對抗真菌性角膜炎較兩性霉素B滴眼液具有更好的緩釋作用和生物利用度，藥物濃度較穩(wěn)定，作用時間較長，彌補了兩性霉素B 的高刺激性和毒副作用。銀化合物具有針對細菌、病毒和真菌的廣譜抗菌活性已備受熟知，但銀離子的細胞毒性也是眾所周知的，所以納米銀(Nano－Ag)的開發(fā)似乎可以起到一定彌補作用。Xu 等［16］對216 例真菌感染病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，Nano－Ag相較于那他霉素滴眼液表現(xiàn)出了對絲狀真菌的強有力的體外活性和安全性，然而其體內(nèi)有效性和安全性仍有待評價，以確定其真正的臨床價值，F(xiàn)azly 等［17］將Nano－Ag 運用到隱形眼鏡材料中，可以有效預(yù)防和輔助治療配戴者感染的不良事件發(fā)生?？梢灶A(yù)言，隨著制備納米材料技術(shù)的發(fā)展和功能開發(fā)，新型納米材料運用于真菌性角膜炎的治療會愈來愈成熟。

2.5 載藥角膜接觸鏡這種新型隱形眼鏡是將抗真菌藥物附著于隱形眼鏡內(nèi)部，在配戴過程中釋放出來達到相應(yīng)的濃度從而起到預(yù)防或者治療真菌性角膜炎的作用。Ciolino 等［18］詮釋了這種方法的詳細情況，他使用的是將含有不同濃度梯度的益康唑聚合物薄膜附著在隱形眼鏡內(nèi)部，通過觀察其對培養(yǎng)基中白色念珠菌的抑制作用得出這種載藥隱形眼鏡對真菌性角膜炎可能是一種新型有效的途徑。其療效和產(chǎn)生藥效的持續(xù)時間取決于接觸鏡的載藥量。相較于使用抗菌藥物滴眼液存在的藥效持續(xù)時間不穩(wěn)定，使用頻率高，患者依從性差等問題，這種新型隱形眼鏡可以彌補這些問題。但是不得不考慮的是，隱形眼鏡的配戴本身就是真菌性角膜炎發(fā)生的高危因素，其透氧性、儲存、日常護理等應(yīng)予以考慮。有效載藥種類、載藥預(yù)防劑量、治療劑量及在人體試驗的結(jié)果仍需大量實踐。

2.6 角膜膠原交聯(lián)角膜膠原交聯(lián)(corneal cross linking，CCL)是使用370nm 波長的紫外線，激活光敏劑核黃素，使其轉(zhuǎn)化成活性氧族，活性氧族再誘導(dǎo)角膜膠原纖維的氨基之間發(fā)生化學交聯(lián)反應(yīng)，使角膜膠原纖維直徑增粗，從而使角膜基質(zhì)的機械強度增加，提高角膜基質(zhì)對多種降解酶作用的抵抗力等多重生物學效應(yīng)。CCL 用于治療初期圓錐角膜，避免病情惡化已得到運用，而近年來不少學者提出了將其運用到中度真菌性角膜炎的治療中［19－20］。Vajpayee 等［21］的回顧性分析中報道了41 例患者的治療情況，以20 例CLL 干預(yù)治療，21 例那他霉素治療，對比發(fā)現(xiàn)，CLL 治療后患者的治愈率與那他霉素無差異，他認為其機制可能為:首先CCL 引起的核糖核酸失活對微生物具有直接細胞毒性;其次，膠原交聯(lián)增加了角膜組織抗病原相關(guān)酶的溶解作用，而CCL 后的細胞凋亡可能對炎癥細胞有所影響，從而減輕由真菌感染引起的炎癥反應(yīng)。且CCL 治療的操作簡單、無痛苦、恢復(fù)快，小于400nm 的波長對角膜也無穿透性，不會損傷角膜深層內(nèi)皮組織，其聯(lián)合羊膜移植的療法也被提出［22］，是值得應(yīng)用在臨床的新型干預(yù)療法。

2.7 氬激光治療氬激光在眼科的治療運用中已經(jīng)具有悠久的歷史，近年有研究提出將氬激光用于輔助治療頑固性真菌性角膜炎［23］。Pellegrino 等［24］報道了3 例經(jīng)過多種抗真菌藥物局部、全身聯(lián)合治療，甚至行角膜移植后又復(fù)發(fā)的極其頑固性病例，經(jīng)過氬激光輔助治療預(yù)后良好，但是目前還需要更多的研究來確定其可行性、安全性及適用范圍等。

2.8 體外紫外線－A(UV－A)聯(lián)合伏立康唑抗真菌藥物的單一治療往往無法達到可觀的成效，新型治療手段聯(lián)合某種抗真菌藥物可以作為嘗試。Choi 等［25］提出采用375nm UV－A 聯(lián)合抗真菌藥物伏立康唑的方法。他的研究采用了兔眼模型，基質(zhì)內(nèi)注射茄病鐮刀菌致感染后，分別觀察了單一使用伏立康唑眼液(3 次/d)，單一使用UVA 照射(2J/cm2，1 次/d)及聯(lián)合使用伏立康唑眼液與UVA 照射的感染兔眼的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后情況。結(jié)果得出，伏立康唑眼液聯(lián)合UV－A 照射的治療確實收獲了滿意的療效。然而其在人體的運用是否能收獲同樣療效，若有效，UVA 使用能量大小、頻次、所針對真菌種類是否有差異則是更具體深遠的考慮。

2.9 基質(zhì)內(nèi)注射抗菌藥物途徑那他霉素、伏立康唑?qū)︾牭毒鷮倬哂休^高抗菌活性，聯(lián)合其他抗菌藥物如兩性霉素B、卡泊芬凈的抗菌療效亦被證實［7－8］。然而外用抗真菌藥物滴眼液有限的滲透性對于頑固性深層浸潤的真菌性角膜炎來說卻難以達到理想效果，所以基質(zhì)內(nèi)注射途徑已逐漸被重視［4］?；|(zhì)內(nèi)注射那他霉素在兔嚴重鐮刀菌角膜炎模型中已被證實其優(yōu)于滴眼液的治療效果［26］。而在1 例14 歲兒童的茄鐮菌角膜感染的治療過程中，Taylan等［27］首先采用的就是10mg/mL 伏立康唑、5%那他霉素5次/d 聯(lián)合口服酮康唑500mg 2 次/d，1wk 后潰瘍面擴大加深，2 次角膜清創(chuàng)后，改用0.15%AMB、1%卡泊芬凈以及伏立康唑眼液頻點，病情仍然不理想，最終使用基質(zhì)內(nèi)注射50μg/0.1mL 伏立康唑聯(lián)合原外用抗真菌藥物及口服藥物，2mo 后，潰瘍愈合，角膜幾乎完全透明。由此可知，基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑可以作為頑固性真菌性角膜炎有力的輔助治療方法，可以多次注射。其他有效抗真菌藥物是否也可以利用基質(zhì)內(nèi)注射的方式來彌補藥物滲透性差的不足，今后可以嘗試更多研究。

2.10 兩親性短鏈米唑類聚合物PIM－45 和IBN－1肽與合成聚合物的發(fā)展已經(jīng)吸引了大量研究者的興趣，兩親性肽或者合成的聚合物具有獨特的生物殺傷機制，可能緩解其耐藥性。然而，許多新型材料都不具有抗真菌生物膜的特性，因此Liu 等［28］提出了PIM－45 和IBN－1 這種聚合物。由他的研究可知，相較于兩性霉素B 和氟康唑的昂貴、不穩(wěn)定性，PIM－45 和IBN－1 易于制備且價廉，高滲透且穩(wěn)定，可以安全有效地清除真菌的生物膜，而且只需儲存在磷酸鹽緩沖鹽水(PBS)中可供長期使用，是值得推廣到人真菌性角膜炎的治療中去的新型材料。

3 小結(jié)

真菌性角膜炎是眼科感染中的一個難題，傳統(tǒng)的抗菌藥物以及手術(shù)方式在合理應(yīng)用的前提下對早期診斷和早期感染的患者有很高的治愈率，藥物治療多采用聯(lián)合治療，隨著新型抗真菌眼液的研制開發(fā)，納米顆粒、準分子激光、膠原交聯(lián)等的應(yīng)用，羊膜移植、角膜移植等手術(shù)技巧的提高和眼庫技術(shù)的不斷完善，以及藥物與手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，許多真菌性角膜炎患者能得到有效治療。臨床上，眼科醫(yī)師應(yīng)該熟悉真菌性角膜炎的各種臨床表現(xiàn)，對高度懷疑患者早期進行實驗室檢查，早期明確診斷，實施正確的治療，從而使患者不要錯過最佳治療時間，防止病情惡化。而在選擇治療方案上，眼科醫(yī)師要謹慎、權(quán)衡利弊，不能盲目用藥，熟悉了解各抗真菌藥物的優(yōu)缺點及適應(yīng)證十分必要，及時采取必要的手術(shù)介入，新型的抗菌眼液、干預(yù)手術(shù)方式需要更多的實踐來完善其適應(yīng)證、用法、安全性等問題，以期望能在真菌性角膜炎的治療中得到最優(yōu)運用，部分高效傳統(tǒng)藥物的商品制劑缺乏，仍需開發(fā)，而偏遠地區(qū)及醫(yī)療水平有限地區(qū)，抗真菌藥物獲取難，檢查技術(shù)條件差，角膜材料供體不足，幾乎無法開展角膜移植手術(shù)。相反地，這些地區(qū)植物性外傷感染率極高，這種真菌性角膜炎高感染率和治療條件的低匹配可能是比研發(fā)新型抗真菌藥物和手術(shù)方式更亟需解決的問題。

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