分娩中羊水栓塞的成功處置：一例臨床危重病例報告及文獻復習

吳思雨，于芳，侯海燕，邢靜，陳亞瓊

分娩中羊水栓塞的成功處置：一例臨床危重病例報告及文獻復習

吳思雨#，于芳#，侯海燕，邢靜，陳亞瓊

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一種進展迅猛的嚴重分娩并發(fā)癥，其發(fā)病率為2/100 000～6/100 000，產(chǎn)婦病死率為61%～86%，新生兒存活率為70%。報告1例極重癥羊水栓塞病例情況，并對既往文獻進行復習綜述。該病例為33歲經(jīng)產(chǎn)婦，患有妊娠期貧血，在分娩過程中發(fā)生AFE。首發(fā)癥狀為急性呼吸衰竭，在此情況下行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。初診為AFE，轉(zhuǎn)入手術(shù)室搶救?；颊呤а^多并出現(xiàn)凝血功能障礙，因大出血（約3 000 mL）行子宮次全切除術(shù)，而后持續(xù)輸入血制品。患者術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療，因慢性腎功能衰竭接受持續(xù)性床旁血液濾過，而后間斷行血液凈化治療。治療3個月后病情好轉(zhuǎn)出院，新生兒存活，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)異常。患者現(xiàn)為慢性腎功能不全，定期門診透析治療。

栓塞，羊水；剖宮產(chǎn)術(shù)；心肺復蘇術(shù)；腎功能衰竭

【Abstract】Amniotic fluid embolism （AFE）is widely known as a disastrous rapid-progressing intrapartum complication. The incident ranges from 2/100 000 to 6/100 000.The mortality rate reaches 61%—86%.Neonatal survival is reported at 70%. We describe a case of severe AFE in our practice and review the relevant documents.A 33-year pluripara developed amniotic fluid embolism during labour.The mother identified as gestational anemia when came to our hospital with acute respiratory failure to be her initial symptom.A forceps delivery was performed.She showed extreme blood loss complicated by disseminated coagulopathy.A subtotal hysterectomy was performed due to approximately 3000 mL bleeding.Aggressive management was practiced with continuous transfusion of blood products.Haemodialysis was performed because of chronic renal failure after her being transmitted to ICU.The patient had been treated for 3 months and discharged from hospital with an improved condition and a survived baby without neurological damage.The patient receives dialysis regularly due to chronic renal failure.

【Keywords】Embolism，amniotic fluid；Caesarean section；Cardiopulmonary resuscitation；Renal failure

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：384-386）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一種不可預知且危及生命的罕見分娩期并發(fā)癥。1926年，Meyer第一次描述了這種疾病。Steiner和Luschbaugh檢查了8例分娩中突然死亡的病例，于1941年將其確立為一類臨床疾病。AFE的發(fā)病率為2/100 000～6/100 000［1-4］，產(chǎn)婦病死率為61%～86%［5-6］。據(jù)評估，AFE在產(chǎn)婦死因中占10%［5-6］。臨床表現(xiàn)涵蓋了一系列癥狀，包括器官亞臨床病理損害、心肺功能障礙、凝血功能障礙甚至死亡［5-6］。因為涉及多種體液和免疫因子，Clark等［6］建議將AFE更名為妊娠過敏反應綜合征。Benson［7］認為，羊水中的胎兒物質(zhì)進入母體循環(huán)系統(tǒng)，引起的免疫反應參與了AFE的病理生理過程。

1　病例報告

患者33歲，經(jīng)產(chǎn)婦，患有妊娠期貧血，于2013年8月18日妊娠39+2周入中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院（我院）待產(chǎn)。于妊娠39+3周時自然臨產(chǎn)，入院檢查：血紅蛋白（Hb）99 g/L。凝血四項顯示纖維蛋白原定量4.21 g/L，凝血酶原時間活動度135%。頭先露，B型超聲（B超）提示羊水指數(shù)26.7。患者于2013年8月19日6時臨產(chǎn)，14時30分，產(chǎn)婦宮口開大4 cm時自然破膜，羊水清亮，約1 000 mL。15時10分，胎心突然降至65次/min，予以“吸氧、改變體位、靜脈滴注林格氏液”等對癥處理，胎心下降持續(xù)2 min，后上升至145 次/min。產(chǎn)婦于15時18分宮口開全，胎心再次降至60次/ min。此時產(chǎn)婦主訴胸悶、憋氣，查體發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺，檢查動脈血氧飽和度為0.57。請心內(nèi)科及麻醉科會診，同時產(chǎn)鉗助娩一男活嬰。

新生兒出生后無肌張力、無哭聲。迅速保暖擦干，吸除口鼻痰液，并行氣管插管，給予正壓通氣。新生兒Apgar 1 min評分2分（膚色1，心率1）。在血氧監(jiān)護下，新生兒的心率、血氧飽和度逐漸上升，但自主呼吸不規(guī)律。持續(xù)行正壓通氣，Apgar 2 min評分5分（心率2，膚色1，呼吸1，肌張力1），Apgar 3 min評分6分（心率2，膚色1，呼吸1，肌張力1，反射1）。新生兒因重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療。胎兒娩出后產(chǎn)婦自覺憋氣癥狀略好轉(zhuǎn)，此時查體發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦口唇略青紫，四肢發(fā)紺，血壓141/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率77次/min，呼吸29次/min，血氧飽和度為0.78，初步診斷為AFE。給予產(chǎn)婦氫化可的松200 mg靜脈滴注、阿托品1 mg靜脈注射、罌粟堿30 mg靜脈滴注后，產(chǎn)婦未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，且胸悶、憋氣癥狀加重。再次給予罌粟堿30 mg靜脈滴注，同時轉(zhuǎn)至手術(shù)室搶救。產(chǎn)婦全身麻醉后行氣管插管，此時血壓80/40 mmHg，心率160次/min，Hb 70 g/L，紅細胞壓積（HCT）0.245，并出現(xiàn)少尿，尿色為茶色。此時估計總出血量為2 000 mL，考慮產(chǎn)婦出現(xiàn)了失血性休克，立即輸血800 mL。診斷為“AFE、凝血功能異常、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、難治性產(chǎn)后出血”。繼續(xù)輸注濃縮紅細胞400 mL、新鮮冰凍血漿720 mL，并行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中查Hb 57 g/L，血小板70×109/L，纖維蛋白原＜0.6 g/L，部分凝血活酶時間＞180 s，凝血酶時間71.4 s，凝血酶原時間63.2 s。聯(lián)系血庫繼續(xù)準備濃縮紅細胞1 200 mL、新鮮冰凍血漿720 mL、冷沉淀10 U。產(chǎn)婦共計出血約4 500 mL，輸入濃縮紅細胞1 200 mL、新鮮冰凍血漿720 mL。術(shù)后繼續(xù)輸血，并轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療?；颊咝g(shù)后2 h持續(xù)無尿，出現(xiàn)低體溫、全身水腫，并有乳酸性酸中毒。產(chǎn)婦在ICU接受持續(xù)性床旁血液濾過，術(shù)后4 d拔除氣管插管，生命體征趨于平穩(wěn)。但炎性指標仍明顯升高，血小板反復下降，心肌損傷標記物［心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Myo）］高于正常值?；颊唛g斷接受血液透析治療，同時予以抗感染、糾正貧血、腎功能保護等治療，仍持續(xù)無尿。

8月28日（術(shù)后10 d），患者突發(fā)抽搐，給予奧卡西平藥物治療后緩解，并間斷行血液凈化治療。患者于9月5日（術(shù)后18 d）發(fā)生心力衰竭，給予吸氧、擴張冠狀動脈、保護心肌、持續(xù)性血液濾過等治療后好轉(zhuǎn)?；颊吣蛄恐饾u增加，由100 mL/d緩慢增加至1 000～1 500 mL/d，但腎功能未完全恢復，血肌酐值維持在400 μmol/L以上。術(shù)后2個月時發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)髂外靜脈附壁血栓，給予抗凝治療半月。術(shù)后90 d，患者一般情況較好，無咳嗽、胸悶、憋氣等不適。24 h液體出入量平衡。急查腎功能：尿酸400 μmol/L，肌酐413 μmol/L，尿素10.7 mmol/L。心臟彩超提示：射血分數(shù)（EF）48%，左室收縮及舒張功能減低?；颊卟∏榉€(wěn)定出院?；颊攥F(xiàn)為慢性腎功能不全，定期行透析治療。

患兒入住新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）后行神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，15 d后出院，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育或功能異常。

患者最終診斷為AFE引發(fā)的DIC、急性腎功能衰竭及心肺功能損害。

2　討論

2.1AFE發(fā)生的早期征兆和臨床特點AFE是一種危險的分娩并發(fā)癥，診斷十分困難，實驗室檢查的提示作用有限。日本的診斷標準為：①發(fā)生于分娩中或分娩始動12 h內(nèi)；②下述臨床表現(xiàn)中有1項或多項嚴重，需要治療：心跳驟停，分娩后2 h內(nèi)出現(xiàn)未知原因的大出血（≥1 500 mL），DIC，呼吸困難；③上述臨床表現(xiàn)不能用其他病因解釋。如果產(chǎn)婦情況滿足上述3條標準，可以做出AFE的臨床診斷［8］。

根據(jù)首發(fā)癥狀，AFE可分為兩型：心肺功能衰竭型和DIC型。心肺功能衰竭型AFE占AFE的1/3，患者常表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、不安，進而紫紺、呼吸困難、咳嗽、驚厥。此類型中，有一些患者先出現(xiàn)胎兒窘迫，繼而出現(xiàn)心肺癥狀，此型AFE十分兇險，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)即可威脅患者生命安全。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)左室功能不全合并肺動脈楔壓升高，可迅速發(fā)生肺水腫。DIC型AFE的首發(fā)癥狀為陰道出血和DIC。產(chǎn)后陰道流出不凝血，因子宮收縮乏力，進展為失血性休克。偶爾也以胎兒窘迫為首發(fā)癥狀［8-9］。

本例所有的臨床癥狀都非常顯著。產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中初次發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、憋氣等急性缺氧癥狀，血氧飽和度降到0.57，有羊水栓塞致肺動脈高壓的表現(xiàn)。醫(yī)師果斷決定陰道助娩，縮短第二產(chǎn)程。胎兒娩出后，患者短期內(nèi)胸悶、憋氣的癥狀好轉(zhuǎn)，氧飽和度上升，但繼而再次出現(xiàn)心慌憋氣等癥狀，且較前加重，并出現(xiàn)產(chǎn)后出血。醫(yī)師做出了羊水栓塞的初步診斷，并給予抗過敏、解除肺動脈高壓等對癥治療。隨后產(chǎn)婦病情惡化，出現(xiàn)了循環(huán)衰竭、DIC和急性腎功能衰竭。

2.2AFE的發(fā)病機制與危險因素在分娩時，通常會有羊水物質(zhì)進入子宮血管［10-11］。AFE的發(fā)生需要具備以下條件：羊水進入母體血循環(huán)，肺部形成栓子或組織對羊水產(chǎn)生過敏反應［8］。AFE的病理生理機制涉及補體激活和肥大細胞脫顆粒［7，12］。在肺部，羊水引起的過敏反應導致肺血管痙攣，血小板、白細胞和補體被激活。在子宮，組織過敏反應促使肥大細胞釋放緩激肽、白細胞介素8（IL-8）等炎癥因子，導致子宮肌層松弛、水腫，引起DIC和子宮收縮乏力性出血。在血管內(nèi)，過敏反應加重了凝血和纖維蛋白溶解，促進了DIC的發(fā)展［8］。臨床上，出現(xiàn)子宮收縮乏力的AFE患者，陰道往往流出的是不凝血。年齡≥35歲、子癇、羊水過多、胎兒窘迫、多胎妊娠、胎盤前置或剝離、藥物誘導妊娠、器械陰道助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、剖宮產(chǎn)、宮頸裂傷、子宮破裂是AFE的危險因素［13-16］。

2.3AFE的診斷與治療日本婦產(chǎn)科協(xié)會（JAOG）推薦在可疑AFE患者中應用Zn-CP1和STN抗原。使用STN抗原檢測AFE，敏感度為26%，特異度為97%；Zn-CP1的敏感度為46%，特異度為73%［17］。血清中的過敏反應纖溶酶尚不足以證明AFE的存在［7］。在我國，這些方法目前均未廣泛應用于臨床，仍以經(jīng)驗性診斷為主。因此提示醫(yī)生，如發(fā)現(xiàn)患者在臨產(chǎn)時出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、低血壓、胎兒窘迫及與出血量不相符的凝血功能障礙，需警惕發(fā)生AFE的可能。

在AFE的治療中，支持性治療十分重要，而且要迅速開展。支持性治療包括三個基本方向：快速和連續(xù)給氧、循環(huán)支持、糾正DIC［13］。其中更重要的是避免缺氧，因為缺氧往往引起多臟器功能衰竭。早期行氣管插管并給予100%濃度氧的機械通氣，可以使患者的血氧飽和度維持在正常水平。但供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧。常用藥物有氨茶堿、罌粟堿、阿托品。晶體溶液和血管升壓藥（如腎上腺素、多巴胺、阿托品等）可使循環(huán)趨于穩(wěn)定，這也是心肺功能衰竭型AFE的核心搶救措施。出血量多影響凝血功能，應及時控制和補充。本病例通過輸入濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿等血制品成功糾正了凝血障礙。血液透析可用于出現(xiàn)腎功能不全的患者［18］。AFE中出現(xiàn)的DIC伴子宮收縮乏力可以威脅患者生命，必須立即進行外科治療。外科治療也是AFE的主要治療手段之一，包括子宮動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)、腹股溝動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)［19］。在本病例中，子宮次全切除術(shù)雖然使患者喪失了生育能力，但切除子宮既去除了病因，又阻斷了出血的渠道，在拯救患者生命中起到了至關(guān)重要的作用。

盡快娩出胎兒也是治療的重點。此例患者有嚴重的缺氧癥狀，出現(xiàn)了胎兒窘迫。胎兒經(jīng)產(chǎn)鉗助娩后，仍出現(xiàn)重度窒息。新生兒搶救的關(guān)鍵在于迅速反應。其中，保證有效通氣是關(guān)鍵。本病例中，新生兒經(jīng)及時地氣管插管、正壓通氣等一系列措施后得到有效救治。

AFE可以發(fā)生在分娩的任何時間，是一項排除性診斷，在實際的診斷中往往要求醫(yī)師迅速識別，及時處置。目前，AFE引起死亡的確切病理生理學機制還不完全明了。本病例經(jīng)過救治，最終產(chǎn)婦和新生兒都成功存活，且預后較好，得益于此次搶救中專業(yè)醫(yī)師間的快速反應與密切合作。

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Amniotic Fluid Embolism Managed with Success during Labour:Report of A Severe Clinical Case and Review of Literature

WU Si-yu，YU Fang，HOU Hai-yan，XING Jing，CHEN Ya-qiong.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital，Logistics University of Chinese People′s Armed Police Force，Tianjin 300162，China

CHEN Ya-qiong，E-mail：chenyq82@hotmail.com

2014-12-28）

［本文編輯王琳］

300162天津，中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者