成分血的制備及其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用

王明芳，付建華

成分血的制備及其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用

王明芳，付建華△

自從1818年Blundell首次將人的血液輸給嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦以及1900年奧地利病理學(xué)家卡爾·蘭德斯坦納發(fā)現(xiàn)了人類第一個(gè)血型系統(tǒng)——紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)，至今已有100多年的歷史。血液作為一種生命能源物質(zhì)，在臨床治療和搶救中發(fā)揮著不可替代的作用。成分血由于其制劑容量小，濃度、純度高，療效好，使用安全，不良反應(yīng)少，便于保存，使用方便，節(jié)約血液資源以及可以減少輸血傳播疾病的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。婦產(chǎn)科患者出血發(fā)病急驟、病情發(fā)展變化快、并發(fā)癥嚴(yán)重，為搶救母嬰生命，輸血治療已成為必要的手段，常見于產(chǎn)后出血和彌漫性血管內(nèi)凝血等。在成分血的輸注過程中，工作人員熟練掌握各類成分血的特點(diǎn)，科學(xué)、合理地輸注，是保證輸血安全和有效的關(guān)鍵。

血液成分輸血；血液成分制備法；彌漫性血管內(nèi)凝血；產(chǎn)后出血

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：429-431）

血液成分制備是指用離心分離、過濾、速凍、融化、輻照和光化學(xué)等化學(xué)或物理方法，分離出血液中的各種有效成分，制成高純度、高濃度的血液成分的過程。目前，臨床最常見的成分血包括去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞（red blood cells in additive solution leukocytes reduced）、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞（deglycerolized red blood cells）、洗滌紅細(xì)胞（washed red blood cells）、新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma）、單采血小板（apheresisplatelets）和 冷 沉 淀 凝 血 因 子（cryoprecipitated antihemophilic factor）等。

1　成分血的制備

1.1去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞使用帶有白細(xì)胞過濾器的多聯(lián)塑料血袋采集全血，通過白細(xì)胞過濾器清

除血液中99%的白細(xì)胞，離心機(jī)（以下所提及的離心機(jī)均為L(zhǎng)C-6M）以4 100 r/min、溫度（4±2）℃、離心7 min，用轉(zhuǎn)移袋分出血液中的90%以上血漿后，加入紅細(xì)胞添加液，即為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。

1.2洗滌紅細(xì)胞保存期內(nèi)的懸浮紅細(xì)胞連接等滲洗滌液，離心機(jī)以4 100 r/min、溫度（4±2）℃、離心6 min，洗滌3～6次，加入適量生理鹽水制成。

1.3冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞用融漿機(jī)將冰凍紅細(xì)胞融化，連接安裝好相應(yīng)耗材，啟動(dòng)全自動(dòng)解凍儀，用9%高滲鹽水、0.9%生理鹽水作為稀釋和洗滌液進(jìn)行洗滌脫甘油后收集的成分制品。

1.4新鮮冰凍血漿制備去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞后的血漿，二次離心去除殘留紅細(xì)胞，在采血后6～8 h內(nèi)制備并在18h內(nèi)速凍呈固態(tài)的即為新鮮冰凍血漿。1.5單采血小板使用血細(xì)胞分離機(jī)在全封閉的條件下自動(dòng)將符合要求的獻(xiàn)血者血液中的血小板分離并懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血。

1.6冷沉淀凝血因子將新鮮冰凍血漿在1～6℃水浴箱融化后，離心機(jī)以4 100 r/min、溫度（2±2）℃、離心10 min，分出上層血漿，留20～30 mL血漿與沉于袋底的冷不溶解物質(zhì)在1h內(nèi)速凍呈固態(tài)即為冷沉淀。

2　成分血在婦產(chǎn)科的應(yīng)用

當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，輸血技術(shù)日新月異，正確、合理、及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剌斪⒊煞盅谥委熌承D產(chǎn)科疾病、搶救母嬰生命、增強(qiáng)抗病能力等方面具有藥物不可替代的重要作用。婦產(chǎn)科輸血常見于病理妊娠及并發(fā)癥等，這些病理情況在妊娠、分娩或產(chǎn)褥期可能發(fā)生出血、休克、羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、昏迷或器官衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。搶救這些危重患者在及時(shí)去除病因和對(duì)癥處理的同時(shí)，輸血治療必不可少，掌握正確的輸血指征，選擇適當(dāng)?shù)妮斞椒?，是保證搶救成功的關(guān)鍵。以應(yīng)用于產(chǎn)后出血和DIC最為常見。

傳統(tǒng)意義上將產(chǎn)后出血定義為在分娩后24 h內(nèi)陰道分娩失血≥500 mL或剖宮產(chǎn)失血≥1 000 mL［1］。引起產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤滯留、產(chǎn)婦軟組織損傷和凝血功能障礙等［2］。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一［3］，也是全球產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的主體因素，特別是在資源匱乏的發(fā)展中國(guó)家［4-5］。產(chǎn)后出血是分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，居國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦死亡原因首位，占產(chǎn)婦總數(shù)的2.36%［6］。資料顯示，世界上每年死于產(chǎn)后出血的婦女大約有14萬(wàn)，并且估計(jì)每10 min就有1個(gè)孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血［7］，引發(fā)的病死數(shù)占產(chǎn)婦死亡總數(shù)的49.1%［6］，子宮收縮劑或其他新藥物的應(yīng)用可以積極預(yù)防產(chǎn)后出血［8］。Dupont等［9］研究發(fā)現(xiàn)，2005—2012年產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著下降，從占分娩總數(shù)的1.2%下降到0.6%。其治療原則是迅速查明原因，及時(shí)止血，抗休克治療，建立靜脈通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，確保組織灌注和供應(yīng)，盡早輸注紅細(xì)胞和血漿可以有效控制嚴(yán)重的產(chǎn)后出血［10］。

產(chǎn)科DIC是指由多種原因引起全身血凝亢進(jìn)，纖維蛋白沉淀和血小板聚集，進(jìn)而導(dǎo)致彌散性微血栓形成，表現(xiàn)為各器官功能障礙和嚴(yán)重出血為主的綜合征［11］。DIC是一個(gè)發(fā)展轉(zhuǎn)化的過程，應(yīng)該根據(jù)臨床提供的出血情況全面、具體地進(jìn)行考慮，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有針對(duì)性、科學(xué)合理地制定成分血輸注方案。各種與妊娠有關(guān)的因素可能促進(jìn)DIC的發(fā)展，科學(xué)地輸注血液成分在產(chǎn)科DIC的治療中尤為重

要?？茖W(xué)的輸血原則是缺什么補(bǔ)什么，輸入高濃度、高純度的血液成分制品，補(bǔ)充消耗的血液成分。血液成分也應(yīng)掌握輸入時(shí)機(jī)，一般情況下，在DIC病理過程尚未控制時(shí)，成分血輸注僅限于紅細(xì)胞、血小板和冷沉淀凝血因子。如果DIC的病理過程已被控制，補(bǔ)充任何所需要的血液成分都是適合的。DIC的治療包括快速識(shí)別，消除誘因，采取措施減緩出血，及時(shí)合理輸注紅細(xì)胞、血小板和凝血因子等血液成分［12］，在大出血危及生命時(shí)可適當(dāng)使用肝素。DIC是較難控制的，因此要保證充足的血液成分供應(yīng)。婦女妊娠時(shí)，由于妊娠產(chǎn)生的生理改變：妊娠期母體血漿纖維蛋白原濃度升高、產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)妊娠期間逐漸下降、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）值不隨妊娠過程的推進(jìn)而轉(zhuǎn)變［13］。產(chǎn)婦大出血時(shí)，低血容量休克臨床特征并不明顯，除非失血量相當(dāng)大才容易判斷。因此，準(zhǔn)確判斷失血量是診斷治療的關(guān)鍵。

2.1去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞紅細(xì)胞的輸注經(jīng)常用于治療婦女產(chǎn)后出血后急性貧血［14］，是產(chǎn)科最常用的血液制品。當(dāng)失血量＞1000mL，血紅蛋白（Hb）＜70g/L，同時(shí)伴有臨床出血表現(xiàn)即可輸注。去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞可提高紅細(xì)胞的攜氧能力，改善缺血、缺氧狀態(tài)，一般每失血1 000 mL，可輸注4～6 U懸浮紅細(xì)胞。對(duì)于DIC急性失血的患者，如需要保證氧氣灌注，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系血液中心提供最新鮮的紅細(xì)胞。

2.2新鮮冰凍血漿新的輸血醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為補(bǔ)充缺乏的凝血因子是血漿輸注唯一的適應(yīng)證［15］，糾正凝血功能障礙。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)下述情況可酌情輸注：PT或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均超過正常值1.5倍、低纖維蛋白原并發(fā)的出血癥狀［11］；有急性DIC伴有出血癥狀和產(chǎn)后急性大出血（出血量≥1個(gè)自身血容量）并存在血液稀釋風(fēng)險(xiǎn)等凝血功能障礙的臨床表現(xiàn)；孕產(chǎn)婦凝血因子缺乏且其他純生物制劑無法替代。新鮮冰凍血漿大量輸注可使血液循環(huán)超負(fù)荷，且有經(jīng)血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)杜絕以單純的擴(kuò)容、增強(qiáng)免疫力、增加營(yíng)養(yǎng)或加快傷口愈合等為目的輸注。多數(shù)產(chǎn)后出血患者年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，一般情況下不需要輸注新鮮冰凍血漿，但合并凝血功能障礙者可考慮使用，因?yàn)槠浼葻o細(xì)胞成分又含有大量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協(xié)同抗凝阻斷凝血因子繼續(xù)消耗，無加重凝血之慮。資料顯示，新鮮冰凍血漿的常規(guī)輸注劑量為10～20 mL/kg時(shí)，可使凝血因子水平上升25%～50%［16］。

2.3血小板血小板輸注適用于產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L且出血明顯加劇者；血小板計(jì)數(shù)為（50～100）×109/L，并出現(xiàn)不可控滲血、懷疑血小板功能低下時(shí)也可輸注。血小板可以釋放與凝血有關(guān)的各種因子，快速形成血栓，促進(jìn)血塊收縮，堵塞創(chuàng)口，維持毛細(xì)血管壁的完整性。輸血量超過2 000 mL的出血產(chǎn)婦應(yīng)立即輸注血小板，以糾正大量輸血引起的血小板稀釋減少，可以縮短PT、APTT，減少出血量和輸血量。若有下列情形應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用新鮮冰凍血漿：產(chǎn)婦PT、APTT時(shí)間延長(zhǎng)并有活動(dòng)性出血；合并有出血危險(xiǎn)的并發(fā)癥；要進(jìn)行侵入性操作［11］。一般控制產(chǎn)科DIC出血時(shí)很少輸注血小板，但在搶救重癥DIC時(shí)，一次性快速輸注3個(gè)治療量的血小板臨床效果較好。2.4冷沉淀凝血因子內(nèi)含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，主要輸注指征為：纖維蛋白原下降至1 g/L且無其他純生物制劑替代；孕產(chǎn)婦急性大出血后引起血液稀釋導(dǎo)致凝血功能障礙；急性DIC伴出血癥狀。輸注冷沉淀凝血因子可以有效防止血液循環(huán)超負(fù)荷，控制出血，維持有效循環(huán)血容量，糾正休克。產(chǎn)前纖維蛋白原濃度＜3.3 g/L是陰道分娩的婦女產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素［17］，這表明纖維蛋白原的監(jiān)控是非常必要的［18］。有研究顯示，血纖維蛋白原至少達(dá)到4 g/L才能有效防止產(chǎn)后出血的發(fā)生［19］。一旦發(fā)生DIC，早期不考慮輸注冷沉淀凝血因子或血小板等血液制劑，以防血液凝集加速。

3　結(jié)語(yǔ)

血液資源是寶貴的，雖然科學(xué)發(fā)展日新月異，至今血液仍無法人工合成，而臨床孕產(chǎn)婦的搶救和治療又需要有充足的血源保證，因此應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血液制品的采集、制備、輸注等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，加大成分血使用的宣傳力度，熟悉和掌握各類成分血的性狀，做到科學(xué)、安全、規(guī)范、合理用血。

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Preparation of Blood Components and Their Applications and Infusion in Obstetrics and Gynecology

WANG Ming-fang，F(xiàn)U Jian-hua.Central Blood Bank of Datong，Datong 037008，Shanxi Province，China

【Abstract】There has been hundreds of years since 1818 when Blundell transfused blood to a parturient who was suffering severe bleeding and 1900 when an Austrian pathologist Karl Landsteiner found RBC ABO，the first human blood group system. As one of the life energy materials，blood plays an irreplaceable role in clinical treatment and rescue.Featuring small capacity preparations，high concentration and purity，good curative effect，safe application，less adverse reactions，easy to usage and save，saving blood resources，reducing the occurrence of transfusion transmitted diseases and so on，blood components have been widely used in the clinic.Because bleeding onset abrupt，diseases change quickly and serious complications in obstetrics and gynecology，transfusion therapy has become a necessary mean in postpartum hemorrhage and disseminated intravascular coagulation in order to save the lives of the mother and baby.It should be noted that in the course of blood component transfusion，it is the key of ensuring the safety and the effectiveness of blood transfusion to master the characteristics of various blood components and operate in a scientific and reasonable way.

Blood component transfusion；Blood component preparation；Disseminated intravascular coagulation；Postpartum hemorrhage

2015-03-02）

［本文編輯王昕］

037008山西省大同市中心血站△審校者