宮-腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口憩室伴宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓病例分析

魏清，朱莉華，孫漣漪，曹云桂

·短篇論著·

宮-腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口憩室伴宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓病例分析

魏清，朱莉華，孫漣漪，曹云桂

在過去的幾十年里，剖宮產(chǎn)率顯著上升，其并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著增加。其中最常見的并發(fā)癥之一是子宮切口憩室的形成，對此目前尚無統(tǒng)一的治療指南。報道1例剖宮產(chǎn)切口憩室伴宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的病例并進(jìn)行分析?；颊?5歲，孕4產(chǎn)1，主訴不規(guī)則陰道出血2年，有剖宮產(chǎn)史。超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁切口處無回聲，同時見節(jié)育器嵌入切口，運(yùn)用宮腔鏡檢查聯(lián)合腹腔鏡下取環(huán)及剖宮產(chǎn)切口憩室切開修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，獲得良好結(jié)局。該技術(shù)需要進(jìn)一步的前瞻性、大樣本病例對照研究，以確認(rèn)該方法的有效性。

剖宮產(chǎn)術(shù)；憩室；宮內(nèi)避孕器；腹腔鏡

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：390-392）

近數(shù)十年來，多數(shù)國家的剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球調(diào)查發(fā)現(xiàn)在2004—2008年，非洲、亞洲及美洲的24個不發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率達(dá)到25.7%［1］，美國的剖宮產(chǎn)率從1970年的5%上升至2009年的32.9%［2］，目前中國多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為50%～60%［3］。在一定程度上，剖宮產(chǎn)保障了分娩的安全，同時也帶來了手術(shù)相關(guān)的不良風(fēng)險。剖宮產(chǎn)切口憩室在文獻(xiàn)中有多種定義，比如剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的子宮肌層缺失或薄弱［4］。Ofili-Yebovi等［5］根據(jù)憩室部位的肌層厚度與鄰近肌層厚度的比值界定剖宮產(chǎn)切口憩室的嚴(yán)重程度，比值超過50%界定為嚴(yán)重的切口憩室。子宮切口憩室的發(fā)生率在0.2%～4.3%［6］。剖宮產(chǎn)切口憩室的臨床表現(xiàn)包括異常子宮出血、痛經(jīng)及盆腔痛、剖宮產(chǎn)切口妊娠、子宮內(nèi)膜異位病、子宮腺肌癥、不孕癥、膿腫形成及宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓等。

采用IUD避孕是一種最常見的可逆性避孕方法。然而IUD嵌頓，甚至子宮穿孔是罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者收治1例IUD下降并嵌入子宮切口憩室處，殘余肌層菲薄?？紤]到宮腔鏡取IUD術(shù)可能會導(dǎo)致子宮前壁穿孔和隨后的膀胱損傷和腸穿孔等，故運(yùn)用宮-腹腔鏡聯(lián)合治療，預(yù)后較好，現(xiàn)總結(jié)如下，同時對剖宮產(chǎn)切口憩室進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1　病例介紹

患者女，35歲，孕4產(chǎn)1，因剖宮產(chǎn)術(shù)后12年，經(jīng)期延長2年，于2014年5月23日至上海市嘉定區(qū)婦幼保健院（我院）就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，周期30 d，經(jīng)期6 d，圓形IUD避孕。2002年因胎兒宮內(nèi)窘迫于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，2005年藥物流產(chǎn)1次，2008年、2012年均人工流產(chǎn)1次。近2年經(jīng)期延長至2周，主要表現(xiàn)為起初1周量同既往經(jīng)量，后轉(zhuǎn)為點滴出血1周后干凈，月經(jīng)周期無改變，此次就診時婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)少量咖啡色液體，B型超聲（B超）檢查：子宮前壁狹部無回聲區(qū)8 mm×6 mm×11 mm，其外側(cè)緣距漿膜層3.8 mm，內(nèi)見圓形IUD一枚，見圖1（見后插一），提示子宮前壁狹部憩室可能，伴IUD嵌頓可能，后由門診擬診“剖宮產(chǎn)切口憩室，宮內(nèi)節(jié)育器下移嵌頓”收入院。

2　術(shù)中結(jié)果

患者入院完善相關(guān)檢查后行宮腔鏡檢查+腹腔鏡下取環(huán)+剖宮產(chǎn)切口憩室切開修補(bǔ)術(shù)，先行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下見宮頸內(nèi)口上方子宮下段，剖宮產(chǎn)切口部位局部缺損呈拱形穹窿樣改變，凸向子宮漿膜面，部分IUD嵌頓其中，見圖2（見后插一）。再轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下見部分膀胱粘連于子宮前壁狹部，超聲刀分離前壁粘連處，凝切打開膀胱腹膜返折，下推膀胱至宮頸外口處，腹腔鏡下可觀察到子宮峽部憩室薄弱部分透出紅光。經(jīng)宮腔內(nèi)置入探針，由探針頂出，進(jìn)一步指示出子宮峽部憩室薄弱部分的上下端及左右端，超聲刀切開子宮前壁峽部，暴露圓形IUD 1枚，取出，再用超聲刀切除切緣周圍組織，免打結(jié)線連續(xù)縫合子宮峽部肌層，見圖3（見后插一）。連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱腹膜返折，宮腔鏡下再次以探針確認(rèn)憩室薄弱部分已修補(bǔ)，子宮峽部平滑無凹陷。手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時間120 min。患者于術(shù)后第4天出院。

3　討論

剖宮產(chǎn)切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，然而其發(fā)病原因尚無定論。目前剖宮產(chǎn)切口一般是下段橫切口，其解剖特點可減少以后妊娠子宮破裂風(fēng)險。然而，此切口上切緣比下切緣厚，且這種差異可隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增大［7］，剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮峽部肌層變薄，愈合不佳，均可造成子宮切口憩室，研究表明，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口憩室發(fā)病率增加［5，8］。Fabres等［9］認(rèn)為剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)病率增加的原因，在于子宮切口縫合材料和（或）縫合技術(shù)，縫線吸收慢、手術(shù)導(dǎo)致組織局部缺血均有負(fù)面影響。Yazicioglu等［10］運(yùn)用2種不同的縫合技術(shù)，縫合或不縫合子宮內(nèi)膜層，發(fā)現(xiàn)全層縫合可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不愈合的發(fā)生。

子宮切口憩室多數(shù)在黏液分泌及經(jīng)血蓄積處發(fā)現(xiàn)，這一區(qū)域因蓄積的經(jīng)血或黏液極易造成感染［10］。Morris等［11］發(fā)現(xiàn)這種感染區(qū)表現(xiàn)出炎癥浸潤、纖維化及子宮下段變形。另一個原因是分娩相關(guān)因素，最近的一項跨學(xué)科研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)前的分娩因素包括宮頸擴(kuò)張、胎先露位置等均是子宮切口愈合不完全的最重要的因素［8］。其他因素諸如子宮位置、剖宮產(chǎn)切口處的子宮內(nèi)膜異位癥等也可與子宮憩室有關(guān)［12］。例如，子宮后屈可能是子宮切口憩室的一個誘發(fā)因素［8］。由于憩室與正常宮腔經(jīng)竇道相通，憩室內(nèi)膜周期性剝脫出血需經(jīng)宮腔排出，但憩室與子宮的通道較小撤退性出血排出不暢，另剖宮產(chǎn)切口憩室處的瘢痕纖維組織亦可影響經(jīng)血的流出，從而導(dǎo)致經(jīng)血蓄積，常表現(xiàn)為經(jīng)后陰道出血淋漓不盡或月經(jīng)中期少許陰道出血，部分患者切口異位囊腫形成，常因痛經(jīng)或盆腔包塊就診。

剖宮產(chǎn)切口憩室導(dǎo)致異常子宮出血最早由Thurmond等［7］于1999年報道。這種囊袋狀缺陷及缺陷周圍子宮肌層收縮差，均導(dǎo)致經(jīng)血的蓄積及緩慢流出，盡管這一癥狀沒有致命影響，但影響生活質(zhì)量。月經(jīng)后異常子宮出血是子宮切口憩室患者最常見的臨床癥狀，Chang等［13］對不規(guī)則陰道出血患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，88%的患者患子宮切口憩室。因此，如果患者既往有剖宮產(chǎn)史，現(xiàn)有月經(jīng)后異常子宮出血，需行進(jìn)一步檢查以明確是否患有子宮切口憩室。

外科干預(yù)是治療有癥狀的子宮切口憩室的唯一途徑，如宮腔鏡電切術(shù)，經(jīng)陰道修補(bǔ)及腹腔鏡修補(bǔ)等微創(chuàng)手術(shù)。纖維化組織經(jīng)宮腔鏡切除可治療月經(jīng)間期出血［14］，在宮腔鏡下切除位于三角形憩室底部的纖維樣組織，便于血流通過宮頸管排出，同時電灼憩室內(nèi)部的內(nèi)膜樣腺體和擴(kuò)張血管等組織，從而破壞了具有分泌功能的內(nèi)膜及異常血管，從而達(dá)到治療目的。但是，正常子宮肌層組織也可經(jīng)宮腔鏡電切除，從而產(chǎn)生不良的產(chǎn)科結(jié)局。一些學(xué)者認(rèn)為殘余肌層小于3 mm時，不應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡切除。本例患者B超提示子宮憩室處殘余子宮肌層厚3.8 mm，但因IUD嵌頓于此，采用宮腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致子宮穿孔甚至腸穿孔、膀胱損傷等，因此對該患者來說，宮腔鏡手術(shù)不是最佳手術(shù)方法。

經(jīng)陰道前穹窿切開并切除子宮瘢痕及周圍組織，解剖上復(fù)位組織結(jié)構(gòu)，亦被認(rèn)為是創(chuàng)傷小及有效的治療手段，但對術(shù)者的陰道手術(shù)技巧有一定要求，剖宮產(chǎn)患者的陰道、宮頸周圍結(jié)構(gòu)較緊，增加了手術(shù)難度和損傷膀胱的可能性。陰式手術(shù)亦不是最佳手術(shù)方法。

故對于本病例我們選用宮-腹腔鏡聯(lián)合治療。先行宮腔鏡檢查，了解憩室的大小、位置，宮腔內(nèi)置入探針，明確憩室位置，再應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，取出宮內(nèi)節(jié)育器，并切除憩室病灶予以縫合子宮肌層。筆者體會，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的優(yōu)點：①宮腔鏡下可全面檢查宮腔內(nèi)情況，術(shù)中用宮腔探針指示，可以明確憩室的位置和范圍，并可徹底切除瘢痕；②腹腔鏡術(shù)中可全面探查盆腹腔情況，尤其對于盆腔粘連者更具優(yōu)勢，視野清晰，能提供膀胱陰道解剖空間中最佳視野，有助于安全分離膀胱子宮前壁，從而避免膀胱損傷；③腹腔鏡下切除及縫合憩室后可以再次通過宮腔鏡檢查明確手術(shù)效果。治療本病中宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以優(yōu)勢互補(bǔ)，將可能發(fā)生的并發(fā)癥降到最少。

總之，本文描述了一種治療子宮切口憩室伴IUD嵌頓的方法，該技術(shù)是微創(chuàng)的，但需要進(jìn)一步研究，以確認(rèn)該方法的有效性。

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2015-01-04）

［本文編輯李淑杰］

201821上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科（魏清，朱莉華，曹云桂），超聲科（孫漣漪）

曹云桂：E-mail：cygui@126.com