子宮畸形的發(fā)生及其對妊娠的影響

張麗丹，江秀秀

子宮畸形的發(fā)生及其對妊娠的影響

張麗丹，江秀秀△

子宮畸形分為先天性子宮畸形和獲得性子宮畸形。先天性子宮畸形是女性生殖器官發(fā)育異常中最常見的一種，包括子宮未發(fā)育或發(fā)育不全、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮、己烯雌酚（DES）相關(guān)異常。獲得性子宮畸形多繼發(fā)于流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)及宮頸手術(shù)后，包括宮頸宮腔粘連、子宮Ⅲ度后傾后屈、子宮前腹壁固定、頸管宮腔形態(tài)失常。介紹子宮畸形的發(fā)生原因及其對妊娠結(jié)局的影響，以期為子宮畸形患者的正常妊娠及不良妊娠結(jié)局的處理和預(yù)后提供幫助。

子宮；先天畸形；泌尿生殖系統(tǒng)畸形；不育，女（雌）性；妊娠并發(fā)癥

【Keywords】Uterus；Congenital abnormalities；Urogenital abnormalities；Infertility，female；Pregnancy complications

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：374-377，380）

先天性子宮畸形是女性生殖器官發(fā)育異常中最常見的一種，據(jù)文獻報道，其發(fā)生率為0.1%～10%。獲得性子宮畸形多繼發(fā)于流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)及宮頸手術(shù)后。子宮畸形可導(dǎo)致不孕，還可導(dǎo)致多種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。不孕患者中子宮畸形的發(fā)病率為2.4%。子宮畸形患者妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率較正常子宮者顯著增高，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、先露異常等。既往資料對先天性子宮畸形的妊娠相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不孕率為20%～30%，流產(chǎn)率為30%～40%，早產(chǎn)率為10%～20%，總圍生兒死亡率為11%［1］。子宮畸形是一類復(fù)雜的畸形，正確診斷對于減少誤診、指導(dǎo)正確的診療、改善預(yù)后有著非常重要的意義。近年來，隨著診斷、治療技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，子宮畸形的診斷、治療、預(yù)后水平明顯提高。

1　先天性子宮畸形的發(fā)生

子宮的發(fā)育過程有3個階段。①初始器官形成：胚胎6～8周，在中腎管外側(cè)，體腔上皮向外壁中胚葉凹陷成溝，形成副中腎管。②融合：胎兒10周，雙側(cè)副中腎管中段及尾段在中線與對側(cè)相會融合。③中隔吸收：雙側(cè)副中腎管融合以后，管腔內(nèi)遺留一中隔，胎兒12周，中隔完全吸收形成單腔。

先天性子宮畸形可發(fā)生在上述任一階段，通常認(rèn)為其沒有顯著遺傳學(xué)差異，其家族遺傳傾向性很少被報道［2］。先天性子宮畸形可能與胚胎早期子宮內(nèi)外環(huán)境改變及參與苗勒管發(fā)育的基因表達異常有關(guān)［3］。目前研究的主要基因有HOXA、PBXI、WNT等。動物模型中這些基因缺陷造成了不同程度或不同階段的生殖道發(fā)育畸形［2，4-5］。

2　子宮畸形的診斷

2.1先天性子宮畸形的分型目前較常采用的是1988年美國生殖學(xué)會（AFS）的分類。Ⅰ型：子宮未發(fā)育或發(fā)育不全。主要包括先天性無子宮、始基子宮、幼稚子宮3種。先天性無子宮是兩側(cè)副中腎管未融合、退化所致。始基子宮是兩側(cè)副中腎管融合不久即停止發(fā)育所致。幼稚子宮是因兩側(cè)副中腎管融合后

短時期內(nèi)停止發(fā)育。Ⅱ型：單角子宮。一側(cè)副中腎管未發(fā)育或發(fā)育缺陷。分為單純單角子宮、殘角有宮腔且與單角子宮宮腔相通、殘角有宮腔與單角子宮宮腔不相通、殘角為實體。Ⅲ型：雙子宮。兩側(cè)副中腎管未融合，各自發(fā)育為獨立的子宮和宮頸。Ⅳ型：雙角子宮。兩側(cè)副中腎管尾端大部分融合，僅在宮底部融合不全。Ⅴ型：縱隔子宮。兩側(cè)副中腎管融合完全，間壁未吸收。分為不完全縱隔子宮和完全縱隔子宮。Ⅵ型：弓形子宮。兩側(cè)副中腎管融合不全致宮底部發(fā)育不良，宮壁略向?qū)m腔突出而呈鞍狀。Ⅶ型：己烯雌酚（DES）相關(guān)異常。母體在妊娠2個月內(nèi)服用DES致副中腎管發(fā)育缺陷。T型宮腔常見。先天性子宮畸形中，縱隔子宮最為常見。綜合文獻報道的1 392例先天性子宮畸形病例，縱隔子宮占34.9%，雙角子宮占26%，弓形子宮占18.3%，單角子宮占9.6%，雙子宮占8.4%［6］。

2.2獲得性子宮畸形的分型Ⅰ型：宮頸宮腔粘連，指宮頸和（或）宮腔部分或全部粘連。Ⅱ型：子宮Ⅲ度后傾后屈，指子宮極度后傾后屈，宮體后倒于子宮直腸陷凹內(nèi)。Ⅲ型：子宮前腹壁固定，宮體位于盆腔外，粘連固定于前腹壁，峽部的正常角度改變或消失，可伴宮頸延長、陰道深度增加。Ⅳ型：頸管宮腔形態(tài)失常，指峽部前壁向前突起，導(dǎo)致頸管腔膨大、進入內(nèi)口的角度改變，使頸管宮腔形態(tài)失常或?qū)m頸陰道部前唇缺失，致前穹窿直接入頸管內(nèi)口。

2.3檢查手段①超聲：經(jīng)腹二維超聲是診斷子宮畸形的最初手段，后出現(xiàn)了經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒超聲、三維超聲、超聲宮腔造影技術(shù)等診斷方法。三維超聲是目前診斷子宮畸形的首選方法。②子宮輸卵管造影（HSG）：HSG可顯示出宮腔形態(tài)，無法顯示子宮肌層及外部輪廓，僅可顯示部分子宮畸形，如AFS中Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。③磁共振成像（MRI）：MRI對軟組織的分辨率高，可多參數(shù)、多平面成像，三維立體地顯示子宮形態(tài)和宮腔結(jié)構(gòu)，是診斷子宮畸形的可靠方法。④宮腔鏡+腹腔鏡：宮腔鏡是評價宮內(nèi)異常的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡是診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。⑤靜脈腎盂造影：先天性子宮畸形可伴有泌尿系統(tǒng)畸形。雙角子宮、雙子宮、單角子宮患者較常見［7］。

2.4影像學(xué)表現(xiàn)

在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)定義的過程中，數(shù)據(jù)屬性自身也具有自身的規(guī)則。這些規(guī)則主要來源于業(yè)務(wù)管理與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)規(guī)范要求。例如在工作中心定義時，首先要依據(jù)零備件制造業(yè)務(wù)實際，分析影響制造產(chǎn)能約束是人員還是設(shè)備，產(chǎn)能約束明確后，再建立以人員或設(shè)備為核心的工作中心。只有這樣，才能為訂單排程提供準(zhǔn)確依據(jù)，最終提高生產(chǎn)產(chǎn)能。

2.4.1子宮未發(fā)育或發(fā)育不全B超檢查示，先天性無子宮：找不到子宮輪廓；始基子宮：正常子宮位置未見正常子宮形態(tài)及內(nèi)膜回聲，僅見小實質(zhì)子宮；幼稚子宮：子宮各徑線均小。HSG示幼稚子宮：宮腔

上下徑與頸管長度比＜1∶2。MRI示發(fā)育不良的子宮。2.4.2單角子宮B超示宮體呈梭形，內(nèi)膜朝向一側(cè)呈單角狀，殘角表現(xiàn)為在子宮另一側(cè)中下段向外延伸的結(jié)構(gòu)。HSG示宮腔呈梭形，向盆腔某側(cè)偏屈，僅能顯示與宮腔相通的殘角。MRI示子宮遠(yuǎn)離中線，較正常子宮小，宮底部縮窄，內(nèi)膜呈朝向一側(cè)的“香蕉”形。

2.4.3雙子宮B超示兩個完全獨立的子宮，內(nèi)膜呈指向兩側(cè)的“香蕉”形。HSG示2個獨立的梭形宮腔構(gòu)成雙葉狀，各發(fā)出一條輸卵管。MRI示兩個獨立的子宮，有完整的肌層和內(nèi)膜信號。

2.4.4雙角子宮B超示子宮外形不規(guī)則，宮底部凹陷明顯，深度可達2～3 cm以上，內(nèi)膜在宮底部分離形成兩角狀突起，似“Y”形，夾角大于105°。HSG示一個宮頸管上有兩個梭形宮腔形成“V”形，兩宮角間距離一般＞4 cm。MRI示兩個宮角、一個宮頸及一個陰道。宮底呈深鞍狀，內(nèi)膜呈“Y”形。

2.4.5縱隔子宮B超示宮體中央可見一與宮壁回聲相似的隔狀物。HSG示宮腔被由宮底向下突出的縱行間隔分為兩側(cè)，兩宮角間距離一般＜4 cm。一般認(rèn)為兩宮角夾角小于75°為縱隔子宮。MRI示可應(yīng)用子宮內(nèi)口連線鑒別縱隔子宮與雙角子宮［8］。宮底外部輪廓頂點距該線上方≥5 mm時為縱隔子宮，＜5 mm為雙角子宮或雙子宮。

2.4.6弓形子宮B超示宮底肌層增厚向?qū)m腔隆突，呈弓狀或馬鞍狀。HSG示宮底呈較明顯的弧形凹陷。MRI示宮底部見一軟組織突起，宮腔稍凹陷，軟組織信號與宮壁一致。

3　子宮畸形對妊娠的影響

3.1不孕Chan等［6］總結(jié)了94篇相關(guān)研究的89 861例女性，不孕患者中先天性子宮畸形發(fā)生率為8%，既往有流產(chǎn)史的不孕患者中其發(fā)生率達24.5%。子宮畸形者的妊娠次數(shù)較正常子宮者明顯偏少［9］。

3.2流產(chǎn)反復(fù)自然流產(chǎn)是子宮畸形患者最常見的主訴。子宮畸形在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性中發(fā)病率為6%～38%。約有1/3習(xí)慣性流產(chǎn)患者合并縱隔子宮?？v隔子宮妊娠后79%以流產(chǎn)結(jié)束，且大多（2/3）發(fā)生在妊娠早期［1］。

3.3早產(chǎn)子宮畸形孕婦早產(chǎn)率為12.77%～19.30%。子宮畸形孕婦中，早產(chǎn)的發(fā)生時間更早?？v隔子宮32周前發(fā)生早產(chǎn)者多于其他類型子宮畸形，其他類型發(fā)生早產(chǎn)的時間多傾向于34周后。

3.4新生兒體質(zhì)量子宮畸形孕婦新生兒小于胎齡兒、低體質(zhì)量新生兒、極低體質(zhì)量新生兒的發(fā)生率均較正常子宮者明顯增高。正常子宮孕婦新生兒大于胎齡兒的發(fā)生率較子宮畸形孕婦明顯偏高。子宮畸形孕婦足月及32～36周新生兒平均體質(zhì)量均低于正常子宮者。

3.5子宮破裂子宮畸形患者妊娠后子宮破裂的風(fēng)險明顯高于正常子宮者。殘角子宮妊娠的子宮破裂率高達50%，且多發(fā)生于妊娠中期［10］。

3.6先露異常子宮畸形孕婦胎兒先露異常的發(fā)生率較正常子宮者顯著增加。子宮畸形孕婦胎兒先露異常的發(fā)生率為38.8%［1］。

3.7胎兒生長受限（FGR） 子宮畸形孕婦FGR的發(fā)生率高于正常子宮者，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［11］。3.8剖宮產(chǎn)率增高子宮畸形患者剖宮產(chǎn)率較正常子宮者顯著增高。多數(shù)子宮畸形患者終止妊娠的方式為剖宮產(chǎn)（足月產(chǎn)71%，早產(chǎn)86%），其中先露異常是最常見的剖宮產(chǎn)指征，約占65.8%，而正常子宮者僅占7.4%［1］。

造成以上妊娠不良結(jié)局的原因主要包括：①宮腔形態(tài)異常。子宮畸形在不同程度上造成宮腔容積減小，失去正常形態(tài)。②肌層體積縮小。宮體的肌肉發(fā)育不完全，肌壁張力差，擴張度小，導(dǎo)致其收縮的對稱性、極性受到影響。③血供差：子宮畸形常合并子宮或卵巢血管缺乏或走行異常，導(dǎo)致子宮、卵巢血液供應(yīng)減少，內(nèi)膜發(fā)育異常和卵巢反應(yīng)不良［1］，內(nèi)膜對雌、孕激素的反應(yīng)效能降低，受精卵著床于發(fā)育不健全的宮壁或縱隔上，致胎盤血供不足。④宮頸機能不全：宮頸肌肉組織增加，結(jié)締組織減少，宮頸無力對抗妊娠后增高的不對稱宮腔壓力［11-12］。

4　治療

4.1妊娠期宮頸機能不全的治療子宮畸形者是宮頸機能不全的高危人群，其中30%合并宮頸機能不全。宮頸機能不全是子宮畸形者晚期流產(chǎn)的主要原因。可于妊娠14～20周，或既往流產(chǎn)孕周前1周行宮頸環(huán)扎術(shù)。對宮頸機能不全者行宮頸環(huán)扎術(shù)可使足月分娩率由26%提高至63%，明顯改善妊娠預(yù)后。對于未證實有宮頸機能不全的子宮畸形患者，是否行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)目前仍有爭議［13］。

4.2非妊娠期子宮畸形的治療沒有臨床癥狀者，可不處理。

4.2.1縱隔子宮縱隔子宮的妊娠結(jié)局最差，其發(fā)生流產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥最多［14］，文獻報道499次縱隔子宮妊娠，44.3%流產(chǎn)，22.4%早產(chǎn)，50.1%活產(chǎn)。多數(shù)認(rèn)為不全縱隔，特別是縱隔長度在宮腔長度一半以下者妊娠結(jié)局最差。目前認(rèn)為宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）是最佳治療方法。TCRS是宮腔的整復(fù)性手術(shù)，對內(nèi)膜干擾?。豢v隔切除部位的宮腔上皮化只需4～5周，術(shù)后受孕間隔短；術(shù)后宮壁無瘢痕形成，避免了瘢痕妊娠破裂的危險；術(shù)后可經(jīng)陰道分娩。手術(shù)指征：影響、干擾了正常的生殖功能者，因縱隔的存在發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)、沒有其他原因解釋的不孕、計劃行輔助生殖的不孕患者。TCRS可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下操作，切割從縱隔基底部開始，左右交替，使縱隔變短、變薄或沿縱隔一側(cè)開始切割，使縱隔變薄，直至形成一個短而寬的缺口，然后自一側(cè)宮角端將縱隔切除。停止手術(shù)指征：宮腔鏡從一側(cè)宮角可無阻礙地移到另一側(cè)；宮腔鏡置于宮腔中間或?qū)m底時，可見兩側(cè)的輸卵管開口；宮腔鏡置于一側(cè)宮角隱窩時，通過腹腔鏡所觀察到的整個子宮透光均勻，或在超聲監(jiān)護下發(fā)現(xiàn)切割端與宮底的漿膜層之間的距離為1 cm；宮腔出血明顯時，無論有無達到手術(shù)預(yù)期，均應(yīng)停止。合并不孕的縱隔子宮患者TCRS術(shù)后妊娠率60%，活產(chǎn)率45%［15］。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的縱隔子宮患者術(shù)后流產(chǎn)率由88%降至14%，足月活產(chǎn)率由3%提高至80%。TCRS可明顯降低自然流產(chǎn)發(fā)生率，且術(shù)后活產(chǎn)率明顯上升，明顯改善生殖預(yù)后［16-17］。

對于完全縱隔，是否保留部分宮頸縱隔，仍有爭議。完全切除宮頸縱隔可以使子宮縱隔完全切除，但會導(dǎo)致出血、宮頸機能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。目前發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Metzenbaum剪刀切除宮頸縱隔，宮頸口以上縱隔在宮腔鏡直視下切除，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率低且術(shù)后妊娠結(jié)局較好［18］。宮腔鏡手術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）和應(yīng)用雌激素可減少宮腔粘連的發(fā)生。但有觀點認(rèn)為術(shù)后放置IUD沒有必要且易誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)。對于術(shù)后用雌激素促進內(nèi)膜生長也沒有一致的意見［19-20］。

4.2.2單角子宮單角子宮妊娠結(jié)局相對較差。有文獻綜合了151例未經(jīng)治療的單角子宮患者，妊娠次數(shù)260次，流產(chǎn)率平均為37.1%，早產(chǎn)率平均為16.4%，足月產(chǎn)率平均為45.3%，活產(chǎn)率平均為55.1%。不同類型的單角子宮妊娠成功率不同，殘角與宮腔相通者妊娠活產(chǎn)率為15%，殘角與宮腔不相通者為28%，殘角為實體者為35%［21］。單純單角子宮通常不需手術(shù)。對與宮腔不相通的殘角可行腹腔鏡殘角子宮切除術(shù)。因殘角引流不暢可引起痛經(jīng)、經(jīng)血逆流導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥、殘角肌層發(fā)育差，蛻膜

較薄弱，妊娠后容易導(dǎo)致破裂出血。對于是否手術(shù)切除與宮腔相通的殘角及實體殘角，尚未達成共識。目前沒有證據(jù)表明，切除殘角可明顯改善妊娠結(jié)局。殘角有內(nèi)膜者無論其是否與宮腔相通，都會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至子宮破裂的風(fēng)險［22］。國內(nèi)文獻報道，對于單角子宮可行宮腔鏡子宮壁切開術(shù)（TCUI），從而擴大宮腔，修整宮腔形態(tài)至接近正常。

4.2.3雙角子宮文獻綜合了260例未經(jīng)治療的雙角子宮患者，妊娠次數(shù)627次，平均流產(chǎn)率36%，平均早產(chǎn)率23%，平均足月產(chǎn)率40.6%，平均活產(chǎn)率為55.2%［21］。目前認(rèn)為雙角子宮基本不需要手術(shù)治療。對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等排除其他原因者，可行手術(shù)治療。經(jīng)腹子宮整形術(shù)可使足月妊娠率提高至90%，明顯改善生殖預(yù)后［23］。對于雙角子宮，同樣可以采用腹腔鏡手術(shù)治療［24］。

4.2.4雙子宮Chan等［6］認(rèn)為雙子宮與正常子宮相比，僅早產(chǎn)率略有升高。雙子宮的妊娠結(jié)局相對較好，一般不需行矯形手術(shù)。一側(cè)宮頸發(fā)育不良，引起梗阻時，可考慮行腹腔鏡下一側(cè)子宮切除術(shù)。對反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)，排除其他因素導(dǎo)致者可行子宮整形術(shù)，但是手術(shù)難度較大，目前沒有證據(jù)表明術(shù)后可明顯改善患者生殖預(yù)后，且術(shù)后可能出現(xiàn)宮頸機能不全、宮頸管狹窄等并發(fā)癥［25］。

4.2.5弓形子宮弓形子宮畸形程度輕微，對生育的影響相對較小［26］，活產(chǎn)率為82.7%。目前認(rèn)為弓形子宮一般不需要手術(shù)，少數(shù)生育不良者可能需要手術(shù)矯正，治療方法同縱隔子宮。

4.3獲得性子宮畸形的治療獲得性子宮畸形常由于宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等經(jīng)宮腔鏡下手術(shù)導(dǎo)致宮腔粘連或人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等宮腔操作引起［14］。部分由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口處憩室形成或切口瘢痕處懸吊導(dǎo)致子宮位置異常。也可由于宮頸電灼、宮頸冷刀錐切、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）等導(dǎo)致宮頸管解剖畸形及粘連引起。無癥狀者可不處理。對于閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕等排除其他原因?qū)е抡呖上驅(qū)m腔鏡下粘連電切割或其他矯正手術(shù)，對于有生育要求者，處理同先天性子宮畸形，必要時做宮頸環(huán)扎。

5　總結(jié)

子宮畸形是一個多因素的疾病，其發(fā)病機制還有待進一步的研究。子宮畸形除可引起不孕外，還可導(dǎo)致多種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，其治療是一個綜合性的治療過程，臨床上應(yīng)根據(jù)不同患者的不同特點選擇個性化的治療方案。

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The Occurrence of Uterine Malformation and its Impact on Pregnancy

ZHANG Li-dan，JIANG Xiu-xiu.
Women′s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310006，China

JIANG xiu-xiu，E-mail：Janet418@sina.com.cn

The uterine malformation includes congenital uterine malformation and acquired uterine malformation. Congenital uterine malformation is one of common alloplasia in female genital system，including hypoplasia or agenesis，unicornuate，didelphus，bicornuate，septate，arcuate，DES drug related.Acquired uterine malformation is most usually caused by abortion，cesarean section，hysteroscopy and cervical surgery，including adhesion of cervix and uterine cavity，III degree of retroversion of uterus，anteflexion of uterus and deformity of cervix and uterus cavity.This paper focuses on the occurrence of uterine malformation and its impact on pregnancy，and hopes to provide some information for the treatment and prognosis of normal and adverse pregnancy outcomes of uterin malformation.

2014-12-21）

［本文編輯李淑杰］

310006杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院通信作者：江秀秀，E-mail:Janet418@sina.com.cn

△審校者