壓瘡危險病人翻身間隔時間研究進(jìn)展

張玉紅，蔣琪霞

壓瘡（pressure ulcer，PU）是一個全球性的健康問題，翻身是預(yù)防和治療壓瘡簡單而有效的措施。長期以來，人們遵循2h1次的定時翻身方案，而最新的相關(guān)指南［1，2］則指出，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定翻身間隔時間。由于病人的體質(zhì)、病情、使用的減壓床墊等各有差異，因此，常規(guī)的翻身方案不能適應(yīng)病人的個體需求。越來越多的學(xué)者關(guān)注翻身的臨床實(shí)際與指南不相吻合，基于壓瘡的產(chǎn)生機(jī)制及減壓對預(yù)防壓瘡的作用，國內(nèi)外學(xué)者針對壓瘡危險病人翻身間隔時間展開了研究，現(xiàn)綜述如下。

1 常規(guī)翻身間隔時間

壓瘡的首要危險因素是壓力，并與持續(xù)時間長短有關(guān)。2012年澳大利亞傷口處理協(xié)會、新西蘭傷口處理協(xié)會、中國香港造口治療師協(xié)會和新加坡傷口愈合協(xié)會聯(lián)合修訂《環(huán)太平洋地區(qū)壓力損傷的預(yù)防和處理指南》，將“壓瘡”修訂為“壓力性損傷（pressure injury，PI）”［3］，該定義更突出了壓力在壓瘡發(fā)生中的重要作用。壓力為來自于身體自身的重量和附加于身體的力，當(dāng)壓力作用于皮膚組織，其值超出正常毛細(xì)血管的負(fù)荷范圍（2.1kPa～4.3kPa）時，便可阻斷毛細(xì)血管對皮膚組織的灌注。當(dāng)皮膚組織持續(xù)承壓9.33kPa以上且大于2h就有可能發(fā)生不可逆性損害，形成壓瘡［4］?；诖耍瑸闇p少壓瘡的發(fā)生，護(hù)理人員以2h翻身1次作為常規(guī)操作來執(zhí)行。

2 逐步延長翻身間隔時間

一系列動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示，逐步延長翻身間隔時間對壓瘡預(yù)防效果更明顯。Barry等建立豬的壓瘡模型，研究短時間受壓及長時間受壓后皮膚組織的不同反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)長時間受壓后組織可出現(xiàn)一定的適應(yīng)性［5］，可能是在逐漸變化的環(huán)境中，人體的皮膚可通過各種調(diào)整方式提高局部耐受力，以適應(yīng)新的環(huán)境變化［6］。提示臨床護(hù)理人員翻身間隔時間可能可以延長。有學(xué)者建議，每階段延長30min［7］。根據(jù)這一設(shè)想，莊嘉元［8］以SD大鼠為實(shí)驗(yàn)動物建立壓瘡模型，將動物分為2h壓迫組和逐步延長壓迫間隔時間組（從0.5h1次開始，每階段延長30min直至3.5h1次），觀察大鼠的病理學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)逐步延長壓迫間隔時間的方法能減輕壓力對組織的損傷。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果為壓瘡預(yù)防的臨床護(hù)理干預(yù)提供了理論依據(jù)。姜小鷹等［9］采用逐步延長翻身間隔時間（從2h1次開始，每3天延長30min直至4h1次）的方案為病人翻身，結(jié)果顯示，逐步延長翻身間隔時間更換體位法不會增加老年病人壓瘡發(fā)生率，且能減輕不適感。逐步延長翻身間隔時間，且每次延長的時間較短，病人一旦發(fā)生壓瘡則立即退出，這樣的設(shè)計更加符合倫理要求，且減少了護(hù)理隱患。

3 結(jié)合減壓床墊延長翻身時間

Kosiak等［10］研究顯示，壓力大小與作用時間呈拋物線關(guān)系，即較大的壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間短，人可以耐受短時間的巨大壓力或較長時間的小壓力而不引起皮膚組織的損害，因此緩解局部皮膚壓迫，間歇性解除壓力，是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。其中前者主要通過使用減壓設(shè)備來實(shí)現(xiàn)，各種減壓床墊以不同的減壓原理在壓瘡預(yù)防中起到了重要作用。指南也提出，有壓瘡風(fēng)險的病人應(yīng)該使用減壓設(shè)備，翻身頻率根據(jù)減壓設(shè)備的性質(zhì)和病人的反應(yīng)來設(shè)定［1，2］，研究者們針對使用不同的減壓床墊合適的翻身間隔時間進(jìn)行了研究。

3.1 氣墊床研究結(jié)果 目前國內(nèi)使用最廣泛的床墊為氣墊床［11］，以氣墊床結(jié)合不同翻身間隔時間的研究最多，且以2h、3h、4h翻身1次對病人壓瘡發(fā)生情況的對比最多。謝曉寧等［12－14］采用該分組方法，分別研究臥于氣墊床的老年病人、ICU病人、脊髓壓迫癥合并截癱病人壓瘡的發(fā)生情況，結(jié)果顯示臥氣墊床病人可延長翻身時間至4h1次，且可以提高病人舒適度，減輕護(hù)士的工作量。劉湞等［15］對神經(jīng)內(nèi)科病人實(shí)施該方案，結(jié)果顯示翻身間隔時間可延長至3h1次。董金霞等［16，17］分別將腦卒中和昏迷病人分為3組（2h、4 h、6h翻身1次），病人臥于氣墊床，研究結(jié)果顯示氣墊床加上4h翻身1次，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，且明顯減輕了護(hù)士及病人家屬的勞動強(qiáng)度。謝士芳等［18］研究腦卒中病人使用氣墊床結(jié)合2h和4h翻身、叩背對壓瘡和肺部感染發(fā)生的效果，發(fā)現(xiàn)翻身間隔時間可延長至4h1次，不但不會增加病人發(fā)生壓瘡與肺部感染的機(jī)會，而且保證了病人的休息和睡眠，此結(jié)果與施大美［19］的結(jié)論相同。分析原因認(rèn)為，運(yùn)用氣墊床可使皮膚干燥、分散身體壓力、增加與床墊的接觸面積［20］，從而達(dá)到減壓效果，病人臥于氣墊床時翻身間隔時間可延長至3h或4h1次。

3.2 靜態(tài)空氣床墊研究結(jié)果 近年來，靜態(tài)空氣床墊以其輕便、可清洗、無噪聲、節(jié)能環(huán)保、減壓效果好的優(yōu)勢在臨床中運(yùn)用越來越多。劉海英等［21］選擇骨科病人進(jìn)行自身對照，采用全電腦壓力傳感器，測量病人臥于靜態(tài)空氣床墊上2h、3h、4h后足跟部、骶尾部的平均壓強(qiáng)峰值，并觀察病人皮膚完整性和壓瘡發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)3組之間測量部位壓強(qiáng)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，壓瘡發(fā)生情況差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。因此得出臥于靜態(tài)空氣床墊時病人的翻身時間可以延長至4h1次。

3.3 其他減壓床墊研究結(jié)果 Bergstrom 等［22］將942例療養(yǎng)院病人分為2h、3h、4h1次翻身組，均采用高密度泡沫床墊，結(jié)果顯示使用該床墊的病人可每隔4h翻身1次而不增加壓瘡發(fā)生率，研究結(jié)果對護(hù)理人員的配置和療養(yǎng)院護(hù)理成本有重大影響。比利時Defloor等［23］將療養(yǎng)院病人分為4組，2h、3h翻身1次的病人使用無減壓效果的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床墊，4h、6h翻身1次的病人使用彈簧床墊，結(jié)果顯示翻身不能預(yù)防Ⅰ期壓瘡，使用彈簧床墊配合4h翻身能有效減少Ⅱ期及以上壓瘡的發(fā)生，且能減少護(hù)理量。Manzano等［24］將病人分為2h、4h翻身組，并臥于自動壓力交替床墊，發(fā)現(xiàn)2h翻身1次帶來更多的器械相關(guān)性不良事件，且護(hù)理工作量多于4h翻身1次。國內(nèi)有研究使用波浪床，將病人分為2h、4h、6h翻身組，也得出同樣的結(jié)果［25］。這些床墊使用不同的原理，在減壓中起到了關(guān)鍵的作用，使得翻身時間得以延長，而且這些研究均為設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，可信度高，結(jié)果值得推薦。

4 不同人群的翻身間隔時間

施宇［26］根據(jù)體重指數(shù)（BMI）將病人分為低體重組、正常體重組和超重組，結(jié)果顯示3組合適的翻身間隔時間不同，低體重組可3h翻身1次，正常體重組可4h翻身1次，而超重組可延長至3.5h1次。主要原因可能是由于正常體重的病人有皮下脂肪層，能夠保護(hù)毛細(xì)血管的血流，不至于被很高的壓力阻斷而造成皮膚損傷，而低體重病人臥床后骨隆突處承受著較大的壓力，缺少皮下脂肪層的保護(hù)，壓瘡發(fā)生的可能性增加。林巖等［27］研究發(fā)現(xiàn)，臨終癌癥病人不能耐受傳統(tǒng)的翻身方案，且不符合該類病人的治療原則，應(yīng)根據(jù)具體情況，在適當(dāng)?shù)臅r間給予翻身，建議6h翻身1次。黎裕萍等［28］將頸椎損傷行顱骨牽引的病人分為2h1次翻身組和按需翻身組（以病人需求為原則），按需翻身組出現(xiàn)疼痛、無奈、睡眠不足、煩躁等不適感明顯減輕，壓瘡的發(fā)生率并未增加，病人及家屬的滿意度也較高。另有研究者對應(yīng)用降溫毯病人使用4h翻身1次的方案，提高了降溫效果而不增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險［29］。

5 小結(jié)

經(jīng)常翻身，尤其是夜間翻身，往往影響病人的休息，不但引起病人及照顧者不滿，而且?guī)泶罅康淖o(hù)理工作量。傳統(tǒng)的2h翻身1次沒有考慮病人是否使用了減壓床墊以及使用了何種減壓床墊。對于臥有減壓床墊的病人，可以根據(jù)床墊的性質(zhì)適當(dāng)延長翻身間隔時間，對于一些特殊的病人，如晚期腫瘤病人，可以根據(jù)病人的需求適時翻身。通過采取合理的翻身間隔時間以提高護(hù)理質(zhì)量并節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時充分考慮病人的價值觀，以最少的資源發(fā)揮最佳效果。目前的研究缺乏對不同減壓床墊減壓效果及經(jīng)濟(jì)效益、可延長的翻身間隔時間等的大樣本量的研究，未來的研究可以考慮進(jìn)行多中心臨床研究。

［1］ European Pressure Ulcer Advisory Panel and International Pressure Ulcer Advisory Panel.Treatment of pressure ulcers：Quick reference guide［M］.Washington DC：National Pessure Ulcer Advisory Panel，2009：1.

［2］ Neilson J，Avital L，Willock J，etal.Using a national guideline to prevent and manage pressure ulcers［J］.Nurs Manag（Harrow），2014，21（2）：18－21.

［3］ Australian Wound Management Association.Pan pacific clinical practice guideline for the prevention and management of pressure injury［M］.Osborne Park，WA：Cambridge Publishing，2012：25.

［4］ 吳相慰.護(hù)理的防治與研究現(xiàn)狀［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（23）：233－236.

［5］ Barry GB，Sanders J.Skin response to repetitive stress：A new experimental model in pig［J］.Arch Phys Med Rehabil，1998，79（3）：265－272.

［6］ 房穎，摘，肖光，校.不同體位時褥瘡好發(fā)部位的體壓［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2003，22（9）：441－442.

［7］ 黃濟(jì)寧.褥瘡護(hù)理進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，1986，7（2）：69.

［8］ 莊嘉元.壓迫間隔時間與壓瘡形成關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究［D］.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2008：1.

［9］ 姜小鷹，林雁.逐步延長翻身間隔時間對臥床患者壓力性潰瘍發(fā)生的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（9）：2333－2335.

［10］ Kosiak M，Kubicek WG，Olson M，etal.Evaluation of pressure as a factor in the production of ischial ulcers［J］.Arch Phys Med Rehabil，1958，39（10）：623－629.

［11］ 姜麗萍，張恩，羅旭，等.支撐性工具在壓瘡防治中的循證評價［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1148－1150.

［12］ 謝曉寧，邵萍.不同翻身間隔時間在臥氣墊床老年患者壓瘡預(yù)防中的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（4）：367－369.

［13］ 王芳，韓美玲，張淑琴，等.壓瘡高?；颊邞?yīng)用氣墊床翻身間隔時間的研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（22）：52－53.

［14］ 賀修君.脊髓壓迫癥合并截癱患者使用氣墊床翻身時間的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（20）：1874.

［15］ 劉湞，陳賽蓮.壓瘡高?；颊呤褂脷鈮|床翻身時間的研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（13）：117－119.

［16］ 董金霞，冀春萍.腦卒中壓瘡患者使用氣墊床翻身時間的臨床研究［J］.山西醫(yī)藥雜志（下半月刊），2010，39（12）：1250－1251.

［17］ 魏紅.昏迷患者使用噴氣式褥瘡墊翻身時間探討［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11（8）：665－666.

［18］ 謝士芳，王清，沈小芳.腦卒中患者使用氣墊床后不同間隔時間翻身拍背的效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：61－62.

［19］ 施大美.不同間隔時間翻身護(hù)理干預(yù)對應(yīng)用氣墊床患者的皮膚減壓效果分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（21）：150－152.

［20］ 劉寒秋，張晶，陳寶艷.氣墊床在老年病房預(yù)防壓瘡的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（29）：59－60.

［21］ 劉海英，蘇純音，榮曉旭.不同間隔時間靜態(tài)空氣墊對臥床患者皮膚減壓效果的比較［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（18）：2282－2284.

［22］ Bergstrom N，Braden B.A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly［J］.J Am Geriatr Soc，1992，40（8）：747－758.

［23］ Defloor T，De Bacquer D，Grypdonck MH.The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the in－cidence of pressure ulcers［J］.Int J Nurs Stud，2005，42（1）：37－46.

［24］ Manzano F，Colmenero M，Pérez－Pérez AM，etal Comparison of two repositioning schedules for the prevention of pressure ulcers in patients on mechanical ventilation with alternating pressure air mattresses［J］.Intensive Care Med，2014，40（11）：1679－1687.

［25］ 王維平，鄧哲，陳錫林，等.波浪床預(yù)防壓力性潰瘍的臨床研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（7）：425－427.

［26］ 施宇.不同體重的患者使用氣墊床翻身時間間隔的差異性研究［D］.長春：吉林大學(xué)，2013：1.

［27］ 林巖，鎮(zhèn)艷，潘麗芬，等.適時翻身替代定時翻身預(yù)防臨終癌癥患者壓瘡的探討［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14（1）：87－89.

［28］ 黎裕萍，楊春梅，梁波.顱骨牽引治療頸椎損傷35例按需翻身效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（4）：25－26.

［29］ 韓美玲，王芳，張淑琴，等.應(yīng)用降溫毯患者不同翻身間隔時間的效果評價［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（33）：330.