一體化救治模式治療多發(fā)傷療效分析

徐林剛，高建凱，趙志強(qiáng)，余 勇，廖 煜

(鄭州市第一人民醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)部，鄭州450004)

多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下引起兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或解剖部位同時(shí)或相繼遭受損傷，其中至少一處可能危及生命［1］。隨著機(jī)動(dòng)車輛的普及、高層建筑的增多，交通事故傷及高空墜落傷時(shí)有發(fā)生，其中車禍傷約占66.4%，多發(fā)傷約占65%，其傷情復(fù)雜、死亡率高。一體化救治模式是將院前急救、院內(nèi)急救、損傷控制外科理論，術(shù)后監(jiān)護(hù)及康復(fù)融為一體的新型創(chuàng)傷救治模式，注重創(chuàng)傷救治的整體性和系統(tǒng)性。鄭州市第一人民醫(yī)院以急救醫(yī)學(xué)部為中心成立區(qū)域急救醫(yī)療聯(lián)合體，組建外科重癥加強(qiáng)治療病房(surgical intensive care unit，SICU)，結(jié)合損傷控制外科理論，開展區(qū)域內(nèi)院前院內(nèi)多發(fā)傷一體化救治模式，明顯提高了搶救成功率，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析該院2013年5月—2014年5月急救醫(yī)學(xué)部共收治126 例多發(fā)傷患者，其中男94 例，女32 例;年齡11 ～72 歲，平均年齡37.6 歲。致傷原因:交通事故傷82 例，高空墜落傷19 例，鈍器擊傷12 例，其他13 例。就診時(shí)間為傷后0.5 ～2 h，受傷后直接入本院85 例，區(qū)域聯(lián)合體急救中心轉(zhuǎn)入41 例，并發(fā)創(chuàng)傷性休克99 例。

1.2 損傷部位及類型 以顱腦損傷為主65 例，以胸腹部傷為主47 例，以骨盆傷為主14 例。2 處部位傷86 例，3 處部位傷24 例，≥4 處部位傷16 例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度采用損傷嚴(yán)重度評分(injury seveoity score，ISS):ISS 16 ～65 分、平均ISS ＞27 分。ISS 16 ～25 分82 例，ISS 25 ～50 分34 例，ISS 50 ～65 分10 例。

1.3 救治方法

1.3.1 院前急救 院前急救到達(dá)現(xiàn)場后迅速檢查患者及評估傷情，采取必要措施保持氣道通暢，迅速止血包扎固定，建立靜脈通道。區(qū)域聯(lián)合體院前急救評估傷情如符合多發(fā)傷迅速向醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部匯報(bào)，快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至醫(yī)院。

1.3.2 院內(nèi)急救 多發(fā)傷患者至院后，醫(yī)務(wù)人員立即啟動(dòng)急救綠色通道，迅速完成必要輔助檢查，再次評估傷情?；颊哂诩痹\搶救室行氣管插管、胸穿、腹穿、胸腔閉式引流術(shù)等;休克患者快速補(bǔ)液、輸血和抗休克等治療;患者擬行急診手術(shù)時(shí)，快速完成術(shù)前準(zhǔn)備。對生命體征能夠維持穩(wěn)定的多發(fā)傷患者，行一期多學(xué)科的確定性手術(shù)治療。

1.3.3 SICU 救治 對生命體征不穩(wěn)定的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，先期入住外科ICU，積極處理代謝性酸中毒、低溫和凝血障礙“致死性三聯(lián)征”，糾正嚴(yán)重休克、低氧血癥，改善呼吸功能，為手術(shù)爭取條件。然后結(jié)合損傷控制外科理念，先期行手術(shù)控制出血和危及生命的損傷，術(shù)后返回SICU，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診及二期確定性手術(shù)治療。

2 結(jié)果

126 例多發(fā)傷患者中搶救成功104 例(成功率82.54%)，死亡22 例(死亡率17.46%)，其中在搶救室死亡5 例，SICU 內(nèi)死亡17 例(未術(shù)4 例，術(shù)后13 例)。死亡主要原因包括重型顱腦損傷11 例、胸部閉合傷4 例、腹部多臟器損傷7 例，因呼吸心搏驟停及術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭死亡15 例。

3 討論

組建區(qū)域急救聯(lián)合體，建立完善的急救醫(yī)療流程是成功搶救多發(fā)傷的前提和基礎(chǔ)［2］。該院整合轄區(qū)醫(yī)療資源，組建鄭州市東南區(qū)域急救醫(yī)療聯(lián)合體，完善院前急救通路，(完善院前急救體系)形成了院前急救市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級急救網(wǎng)絡(luò)，下設(shè)急救分站點(diǎn)，縮小急救半徑，使撥打120 急救至急救小組到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間為(8 ±3.6)min(平均8 min 到達(dá)現(xiàn)場，受傷至得到救治時(shí)間為5 ～13 min)，做到反應(yīng)靈敏、訓(xùn)練有素、信息共享。再造院內(nèi)急救綠色通道，體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”和“速度就是靈魂”的理念，快速完善必要檢查及操作，使從接診到住院或急診手術(shù)的時(shí)間大大縮短，平均29.4 min，保證患者在傷后“黃金1 h”內(nèi)得到有效救治［3］。院內(nèi)成立多發(fā)傷搶救小組，由多學(xué)科、多專業(yè)高年資醫(yī)師組成創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，開展多學(xué)科、跨學(xué)科會(huì)診，提高了搶救成功率，充分發(fā)揮該院作為區(qū)域三級醫(yī)院搶救多發(fā)傷的優(yōu)勢。

重視多發(fā)傷的精確傷情評估:多發(fā)傷的救治是與時(shí)間賽跑的過程，每個(gè)環(huán)節(jié)都必須爭分奪秒。傷情評估要快要準(zhǔn)，遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的策略可避免超過60%的漏診［4-5］。院前傷情評估限于環(huán)境、時(shí)間、條件等因素，主要是快速評估生命受威脅情況;救護(hù)車上傷員已經(jīng)處于相對安全的環(huán)境，除密切關(guān)注傷員生命體征變化外，重要任務(wù)就是向醫(yī)院匯報(bào)傷情，院內(nèi)啟動(dòng)綠色通道，為院內(nèi)快速救治爭取時(shí)間［6］。院內(nèi)急診搶救室傷情再評估是提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成活率的關(guān)鍵，首先是簡明扼要詢問病史和重點(diǎn)查體，而系統(tǒng)的病史詢問和體格檢查應(yīng)放緩，結(jié)合傷情行ISS 評分，預(yù)測創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷程度和預(yù)后［7］。院內(nèi)外科ICU 傷情評估是一個(gè)全面有序?qū)ふ已鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因素的過程，對給予患者生命支持，創(chuàng)造手術(shù)條件至關(guān)重要［8］。嚴(yán)重多發(fā)傷不是單個(gè)損傷系統(tǒng)或器官的累加，而是多器官損傷互相影響、病理生理反應(yīng)互相加劇，次要癥狀常常掩蓋了主要癥狀，造成漏診或誤診率高。有報(bào)道多發(fā)傷漏診率為12% ～15%，為了防止漏診，可按公認(rèn)的系統(tǒng)檢診程序“CRASH PLAN”，評估是否存在需緊急外科處置的損傷，再按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。在本組126 例患者中漏診率為8.2%，明顯低于已有的報(bào)道。

組建外科重癥加強(qiáng)病房(SICU)，進(jìn)行有效復(fù)蘇，為嚴(yán)重多發(fā)傷患者提供手術(shù)基礎(chǔ)。進(jìn)入21 世紀(jì)以來，全國各地醫(yī)院ICU 逐漸成為獨(dú)立科室，然而大部分醫(yī)院ICU 實(shí)際上僅有非創(chuàng)傷重癥而無創(chuàng)傷重癥救治，更無完整的創(chuàng)傷重癥急救系統(tǒng)。這要求擁有一支基礎(chǔ)理論扎實(shí)、臨床知識全面、可以實(shí)施救命手術(shù)和創(chuàng)傷控制手術(shù)的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，但目前絕大多數(shù)醫(yī)院并無這樣的團(tuán)隊(duì)［9］。該院SICU 為專職創(chuàng)傷ICU，配備多專業(yè)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，常規(guī)和特殊的操作及檢測儀器，能夠使多發(fā)傷患者得到更及時(shí)有效的處理，相對于醫(yī)院的普通ICU，具有明顯的創(chuàng)傷救治優(yōu)越性;且SICU 位置緊鄰手術(shù)室，可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。于外科ICU 中監(jiān)測多項(xiàng)生命指標(biāo)，調(diào)節(jié)酸堿代謝失調(diào)、糾正嚴(yán)重休克，改善通氣，在患者基本具備手術(shù)條件時(shí)進(jìn)行選擇性手術(shù)控制出血和危及生命的損傷，術(shù)后返回SICU，待病情穩(wěn)定后行二期確定性手術(shù)等綜合治療，取得了良好的臨床療效。

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理論是為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，改變以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，采用快捷、簡單的操作，能控制傷情的進(jìn)一步惡化，爭取復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)，目前收到了較好的效果［10-13］。傳統(tǒng)的理論提倡按照一期手術(shù)、ICU 復(fù)蘇、確定性手術(shù)的方式進(jìn)行處理，但仍不可避免較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［14］，而該院急救醫(yī)學(xué)部對嚴(yán)重多發(fā)傷患者首先進(jìn)人SICU 復(fù)蘇，緊接著行損傷控制性手術(shù)，再復(fù)蘇，行確定性手術(shù)治療，比傳統(tǒng)的方式更注重?fù)尵壬蛷?fù)蘇［15］。DCS 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)，目的在于避免由于體溫不升、凝血障礙、代謝性酸中毒互相促進(jìn)而引起的不可逆性損害。DCS 的合理應(yīng)用可以有效降低多發(fā)傷患者的死亡率，該院運(yùn)用損傷控制外科理論，結(jié)合患者傷情個(gè)體化進(jìn)行手術(shù)，取得了較好的臨床療效。嚴(yán)重多發(fā)傷死亡率高達(dá)25% ～70%［2］，本組死亡率為17.46%，明顯低于已有的報(bào)道。

4 結(jié)論

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)傷情況復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，需多學(xué)科協(xié)作處理，是創(chuàng)傷急救面臨的重大挑戰(zhàn)。該院在多發(fā)傷急救方面開展積極探索，成立區(qū)域急救聯(lián)合體，開設(shè)SICU 復(fù)蘇、建立多學(xué)科協(xié)作救治，運(yùn)用DCS 理論開展控制性手術(shù)，確?；颊咴邳S金時(shí)間1 h 內(nèi)得到有效救治。使院前急救、院內(nèi)復(fù)蘇、確定性治療成為3 個(gè)相互銜接的連續(xù)階段。該院急救醫(yī)學(xué)部實(shí)施一體化的救治模式，經(jīng)實(shí)踐證明具有極大優(yōu)越性，有效減低多發(fā)傷患者的死亡率，改善預(yù)后。

［1］王振杰，石建華，方先業(yè).等.實(shí)用急診醫(yī)學(xué)［M］.3 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:236.

［2］管連斌.院前院內(nèi)一體化救治模式在多發(fā)傷患者的應(yīng)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(11):1 045 -1 046.

［3］王忠平，姜光財(cái)，邱渝江，等.96 例嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救治體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(9):1 081 -1 083.

［4］Buchanan G，McRitchie DI.Missed injuries in patients with multiple trauma［J］.Trauma，2000，49(4):600.

［5］Jiménez-Gómez LM，Amunategui I，Sánchez JM.Missed injuries in patients with multiple trauma:analysis of a trauma registry［J］.Cir Esp.2005，78(5):303 -307.

［6］張 玲，張進(jìn)軍，王天兵，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程:專家共識［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(4):379 -381.

［7］王會(huì)洪.52 例胸部損傷伴多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷評分及治療分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(5):92 -93.

［8］張連陽.重視多發(fā)傷的精確傷情評估［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(9):1 025 -1 026.

［9］王佩燕.設(shè)立創(chuàng)傷急診勢在必行［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(2):125 -127.

［10］張廣峰，任衛(wèi)星，劉國輝，等.損傷控制性手術(shù)理論在重癥創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，37(4):590.

［11］Edelmuth RC，Buscariolli Ydos S，Ribeiro MA Jr.Damage control surgery:an update［J］.Rev Col Bras Cir.2013，40(2):142-151.

［12］McArthur BJ.Damage control surgery for the patient who has experienced multiple traumatic injuries［J］.AORN.2006，84(6):992-1 000.

［13］余階洋，王三亨，黎 輝，等.運(yùn)用損傷控制外科理論救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者33 例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(23):3 908 -3 910.

［14］唐倫先，孫志揚(yáng).損傷控制外科理念的形成與發(fā)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(4):309 -310.

［15］Curry N，Davis PW.What’s new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma?［J］.Injury.2012，43(7):1 021 -1 028.