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    金哲教授治療卵巢儲(chǔ)備功能下降臨證經(jīng)驗(yàn)擷精

    2015-03-21 01:42:37佟慶黃海濤李云波
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:月季花腎虛肝郁

    佟慶 黃海濤 李云波

    卵巢儲(chǔ)備功能下降(decreased ovarian reserve,DOR)的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷主要依據(jù)癥狀表現(xiàn)包括:月經(jīng)周期改變、月經(jīng)量少、不孕等;結(jié)合生殖內(nèi)分泌激素測定:10 ⅠU/L <血清基礎(chǔ)FSH <40 ⅠU/L,抗苗勒管激素下降等。可以認(rèn)為DOR 是卵巢早衰的前期表現(xiàn),若進(jìn)一步發(fā)展,將導(dǎo)致卵巢早衰。目前對(duì)于此類疾病的治療,西醫(yī)主要采用激素替代療法(hormone replacement therapy,HRT)。對(duì)于有生育要求者則配合HRT 應(yīng)用促排卵、輔助生殖技術(shù)等,但往往效果不盡人意。

    金哲教授,北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,北京市級(jí)第四批、國家級(jí)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中西醫(yī)婦科教研工作40 余年,對(duì)DOR 的認(rèn)識(shí)與診治有其獨(dú)到、深刻的見解。筆者有幸在金哲教授身邊隨診學(xué)習(xí),現(xiàn)將該病證的“金氏診治思路”總結(jié)如下,以資借鑒。

    1 證候以腎虛肝郁多見

    卵巢儲(chǔ)備功能下降,臨床多見月經(jīng)周期異常、經(jīng)量減少或停閉、不孕等。中醫(yī)學(xué)中根據(jù)本病常見癥狀,可歸屬于月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、不孕癥等范疇。腎藏精主生殖,腎氣盛,天癸至,任通沖盛,血海按時(shí)滿溢,月事以時(shí)下。《醫(yī)學(xué)正傳》中提到:“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸?!薄睹}經(jīng)》中也提到“經(jīng)水少”的原因在于“亡其津液”?!妒?jì)總錄》云:“婦人所以無子,由沖任不足,腎氣虛寒故也?!庇纱丝梢?,月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)鍵責(zé)之于腎。若腎虛、沖任不足、血海虧虛,則導(dǎo)致以上諸證。DOR 患者的卵巢功能低下,臨床表現(xiàn)除了月經(jīng)改變,往往伴隨潮熱汗出、心煩失眠、抑郁或易怒、陰道干澀等絕經(jīng)前后諸癥的常見癥狀。因此金哲教授認(rèn)為,其病因病機(jī)既要考慮到腎虛、沖任不足、血海虧虛,也要考慮到腎之陰陽失調(diào),治療時(shí)以調(diào)和腎之陰陽為要。此外,肝腎同源,腎精與陰血的不足往往導(dǎo)致肝失于滋養(yǎng)而見肝氣郁結(jié),加之長期工作壓力及不孕等帶來的生活壓力,使肝的疏泄功能失調(diào),絕大多數(shù)病人表現(xiàn)出煩躁、抑郁等情志異常。綜上,金師認(rèn)為本病實(shí)以腎虛肝郁證多見。

    2 滋補(bǔ)肝腎,用藥平和

    金哲教授認(rèn)為,本病治療以補(bǔ)腎為根本。腎陰、腎陽又稱元陰、元陽,主潤養(yǎng)溫煦?!端貑枴れ`蘭秘典論》“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉”,《傅青主女科》提到“經(jīng)水出諸腎”,《臨證指南醫(yī)案》也提到“經(jīng)水跟于腎,旺于沖任”,只有腎之陰陽充盛,才能主導(dǎo)、調(diào)控沖任,而產(chǎn)生月經(jīng),維護(hù)生育功能。其方法則根據(jù)患者辨證不同,或滋補(bǔ)腎陰、或溫補(bǔ)腎陽、或陰陽雙補(bǔ),使腎之陰陽平衡。補(bǔ)腎填精,涵養(yǎng)癸水,維護(hù)陰血貫穿始終。同時(shí)注重腎與肝的關(guān)系:肝腎乙癸同源,二藏同居下焦,精血互用,故治療時(shí)多以肝腎同補(bǔ),李中梓曰:“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝……”對(duì)于疏肝解郁,金哲老師不主張用柴胡、陳皮、沉香、香附等辛燥之品,恐其竭肝陰,而反傷陰血,喜用一些養(yǎng)血柔肝的藥物,如白芍、熟地、枸杞子、桑葚子、首烏藤、郁金、月季花等,滋水以涵木。正如《類證治裁》所言:“肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和。”尚要知曉五臟之生克制化關(guān)系,疾病日久可損及多臟。如肝郁克脾,而見脾虛;腎陰不足,心火偏亢,而見心腎不交等。老師臨證時(shí),每每根據(jù)患者兼證,佐以健脾和胃,以后天補(bǔ)先天,助氣血之生化,常用白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等;或清心安神,常用蓮子心、遠(yuǎn)志等。用藥皆當(dāng)“以平為期”,健脾不過于辛散,清心不過于苦寒,避免重傷氣血。注重滋補(bǔ)肝腎與調(diào)和氣血兼顧,虛者平補(bǔ)而不滋膩,實(shí)者疏導(dǎo)而不妄瀉。

    3 把握好“養(yǎng)”與“促”的關(guān)系

    金哲老師認(rèn)為,調(diào)經(jīng)實(shí)為調(diào)理氣血,正如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》所載“不損天然之氣血,便是調(diào)經(jīng)之大法”,還需順應(yīng)女性月經(jīng)周期,把握好“養(yǎng)”與“促”的關(guān)系。所謂“養(yǎng)”,具有三重含義:養(yǎng)卵泡,如養(yǎng)花之育種;養(yǎng)內(nèi)膜,如養(yǎng)花之培土;養(yǎng)氣血,如養(yǎng)花之施肥。而所謂“促”,也有二重含義:調(diào)理氣血之運(yùn)以促進(jìn)卵子成熟;調(diào)暢氣機(jī)之動(dòng)以促進(jìn)卵子排出。“養(yǎng)”需以“調(diào)經(jīng)”為基礎(chǔ),是“促”的前期準(zhǔn)備階段。腎氣之恢復(fù)、精微物質(zhì)之儲(chǔ)備、陰陽之轉(zhuǎn)化均非一蹴而就,故調(diào)養(yǎng)準(zhǔn)備時(shí)間較長,且貫穿治療始終,常以3 個(gè)月為1 個(gè)療程。而“促”則需要把握時(shí)機(jī),當(dāng)氤氳之時(shí),氣血陰陽變化急驟,在準(zhǔn)確辨證前提下,及時(shí)施藥促進(jìn)卵子順利排出。金哲老師即是巧妙地把握“養(yǎng)”與“促”的特點(diǎn),決不機(jī)械化在月經(jīng)第5 天應(yīng)用促排卵藥物,而是抓住促排卵最佳時(shí)機(jī),發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢。常以中藥調(diào)經(jīng)促孕,改善體質(zhì),調(diào)整機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài),奠定一定的基礎(chǔ),在腎氣充足、沖任充盛的前提下,再應(yīng)用中藥溫經(jīng)通絡(luò)或西藥促排卵,明顯提高了促排卵成功率及其受孕率,并減少了卵巢過度刺激、多胎妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生。

    4 典型醫(yī)案

    患者,女,32 歲,于2014年2月10日因月經(jīng)提前4 天就診?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,6 ~7/30 天,量中。2010年9月調(diào)換工作,精神壓力大,周期逐漸縮短,20 ~25 天一行,血量減少。末次月經(jīng)2014年1月24日,帶經(jīng)3 天,量少、色淡黯、有血塊,腰酸痛。2014年1月查卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)18.66 mⅠU/mL,黃體生成素(luteinizing Hormone,LH)7.39 mⅠU/mL,雌二醇(estrodiol2,E2)3.14 pg/mL,服中藥未見改善,偶有潮熱汗出,乏力,帶下少,面色暗黃,脫發(fā),二便調(diào),舌暗紅,苔膩,舌心無苔,脈細(xì)弦滑。近1年未避孕而未孕,愛人精液常規(guī)檢查正常。考慮西醫(yī)診斷:卵巢儲(chǔ)備功能下降。中醫(yī)診斷:月經(jīng)先期。辨證:腎虛肝郁。治以補(bǔ)腎疏肝,活血祛濕。處方:菟絲子15 g、女貞子15 g、枳殼10 g、白扁豆10 g、冬瓜皮15 g、大腹皮10 g、丹參10 g、月季花6 g、郁金5 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g。14 劑,水煎服。二診時(shí),末次月經(jīng)2014年3月15日,帶經(jīng)3 天,量少。患者主訴,藥后乏力、潮熱好轉(zhuǎn),二便調(diào),白帶少量;舌苔白,脈沉滑。處方:女貞子15 g、桑葚子12 g、熟地10 g、續(xù)斷15 g、首烏藤15 g、合歡皮10 g、丹參10 g、月季花6 g、百合10 g、枳殼10 g、白術(shù)15 g、茯苓12 g、生麥芽12 g。14 劑,水煎服。三診時(shí),末次月經(jīng)2014年5月10日,經(jīng)前BBT 上升12 天,pmp 2014年4月12日。舌淡暗,脈細(xì)弦滑。2014年5月12日(月經(jīng)第3天)復(fù)查激素:FSH 9.26 mⅠU/mL;LH 6.31 mⅠU/mL;E223 ng/mL。處方:浮小麥12 g、旱蓮草12 g、首烏10 g、丹參10 g、枳殼10 g、阿膠珠12 g、月季花6 g、生甘草5 g、百合12 g、女貞子15 g、鉤藤10 g、桔梗10 g、川芎5 g。

    按 女子陰常不足,首診中詢問病史,患者情志不舒,肝郁化熱,熱傷陰血,故月經(jīng)量少;熱迫血妄行,又肝郁克脾,統(tǒng)攝無權(quán),故致月經(jīng)先期;肝腎同源,脾虛后天不足,先天失養(yǎng),腎虛不孕;腰為腎之腑,腎虛腰酸;脾虛氣血生化乏源,發(fā)為血之余,血虛無以濡養(yǎng),故見脫發(fā);氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行,日久生瘀,故經(jīng)血色淡黯有血塊;脾運(yùn)失健,濕濁內(nèi)生,故見舌苔厚膩;舌心無苔為陰傷之象,脈弦細(xì)滑為腎虛肝郁夾濕之征。故本病位及肝脾腎三臟,病性為本虛標(biāo)實(shí)。首診為防止滋膩之藥加重患者體內(nèi)濕瘀之邪,故特在用藥時(shí),以枳殼、白扁豆、冬瓜皮、大腹皮等除濕,丹參、月季花、郁金化瘀解郁,兼顧標(biāo)證;白術(shù)、茯苓健脾利濕,菟絲子、女貞子補(bǔ)腎之陰陽以治其本。二診濕邪漸化,增加補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血柔肝之品。方中生麥芽獨(dú)具特色,既可健脾消積,又可疏肝理氣?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“大麥芽,能入脾胃,消化一切飲食積聚,為補(bǔ)助脾胃之輔助品,若與參、術(shù)、芪并用,能運(yùn)化其補(bǔ)益之力,不至脹滿,為其性善消化,兼能通利二便,雖為脾胃之藥,而實(shí)善舒肝氣。夫肝主疏泄,為腎行氣,為其力能舒肝,善助肝木疏泄以行腎氣……”《本草求原》中記載:“凡麥……得升之氣,達(dá)肝以制化脾土,故消導(dǎo)。凡怫郁致成膨脹等證用之甚妙,人知其消谷而不知其疏肝也?!比\時(shí)患者月經(jīng)周期已正常,復(fù)查激素水平也已恢復(fù)正常,療效顯著,但尚需鞏固治療。桔梗入肺經(jīng),有開宣肺氣、化痰之功,又肺朝百脈,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,使氣血暢達(dá),則郁、瘀盡去,新血得生;同時(shí)肺主皮毛,患者面色失潤澤、脫發(fā)也可從肺而治。

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