從“肝失疏泄”論治的醫(yī)案的統(tǒng)計分析

王樂鵬　龍曉華　馬淑然

從“肝失疏泄”論治的醫(yī)案的統(tǒng)計分析

王樂鵬龍曉華馬淑然

【摘要】目的分析探討建國以來肝主疏泄理論的臨床應(yīng)用概況。方法以中國知網(wǎng)資源總庫源數(shù)據(jù)庫為資料來源，檢索和篩選從“肝失疏泄”論治的醫(yī)案，利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，對癥狀、中醫(yī)病名、西醫(yī)病名、證候、治則治法、方劑和中藥等醫(yī)案信息進行采集和分析。結(jié)果納入醫(yī)案1075例。統(tǒng)計結(jié)果如下:(1)女性患者占比59%;(2)20～50歲之間的患者占比73.9%;(3)癥狀335種，頻次在30次以上的有49種;(4)西醫(yī)疾病182種，頻次在20次以上的主要歸屬于消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。排在前兩位的是慢性胃炎和乙型病毒性肝炎;(5)中醫(yī)疾病113種，頻次在30次以上的主要為肝系、脾系病證。排在前兩位的是胃脘痛和脅痛;(6)中醫(yī)證型181種，排在前兩位的是肝郁氣滯證和肝郁脾虛證;(7)治則治法197種，排在前四位的是疏肝理氣、疏肝解郁、疏肝健脾和疏肝泄熱;(9)藥物407種，排在前12的分別是:柴胡、白芍、甘草、當(dāng)歸、茯苓、香附、白術(shù)、郁金、枳殼、陳皮、梔子、川芎。結(jié)論建國以來肝主疏泄理論的臨床應(yīng)用極為廣泛，從肝失疏泄論治的疾病已涉及了西醫(yī)八大系統(tǒng)、中醫(yī)五臟系統(tǒng)。充分說明了肝主疏泄概念的外延不斷擴展，反映了肝氣的疏泄功能對全身氣機的疏通暢達，對各臟腑系統(tǒng)功能活動的有序進行均起著重要的調(diào)節(jié)作用。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng);肝失疏泄;醫(yī)案;統(tǒng)計分析

“肝主疏泄”是指肝氣具有疏通、宣泄和升發(fā)的生理功能。“疏泄”一詞首見于《素問·五常政大論》“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達……”。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，首次明確指出了肝主疏泄。自丹溪提出“肝司疏泄”以后，歷代醫(yī)家對“肝主疏泄”理論的研究及其臨床運用不斷深入。至當(dāng)代規(guī)劃教材，肝氣疏泄調(diào)暢氣機的作用已涉及促進血液與津液的運行輸布、促進脾胃運化和膽汁的分泌排泄、調(diào)暢情志以及促進男子排精與女子排卵行經(jīng)四方面［1］。

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)臨床醫(yī)師實施辨證論治過程的文字記錄，是中醫(yī)理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式。它不僅是醫(yī)療活動的真實記述，而且還反映了醫(yī)家的臨床經(jīng)驗及思維活動［2］。本研究利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)對建國以來從肝失疏泄論治的中醫(yī)醫(yī)案進行統(tǒng)計分析，旨在從統(tǒng)計學(xué)角度展現(xiàn)建國以來肝主疏泄理論的臨床應(yīng)用概況，以期為肝主疏泄理論的研究和相關(guān)臨床及科研人員提供參考。

1　資料與方法

1.1醫(yī)案來源

以中國知網(wǎng)資源總庫源數(shù)據(jù)庫為資料來源，以“肝”并含“疏泄”為主題詞進行跨庫高級檢索，檢索并下載1979年1月1日至2014年6月18日之前發(fā)表的文獻，然后按照納入標(biāo)準(zhǔn)對下載的文獻進行逐篇篩選。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)文中所載醫(yī)案是包涵癥狀、中醫(yī)病名、西醫(yī)病名、證候、治則治法、方劑和中藥等信息的理法方藥俱全的中醫(yī)醫(yī)案，有完整的辨證論治過程;(2)醫(yī)案真實有效，臨床療效滿意并有完整的隨訪記錄;(3)醫(yī)案內(nèi)容中明確指出肝失疏泄為主要病機，疏肝理氣為必要治法。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的醫(yī)案;(2)文中所載醫(yī)案不是理法方藥俱全的中醫(yī)醫(yī)案，無完整的辨證論治過程;(3)無法確定醫(yī)案是否真實、療效是否滿意;(4)肝失疏泄不是醫(yī)案中的主要病機，疏肝理氣不是必要治法;(5)重復(fù)的文獻、中獸醫(yī)、少數(shù)民族醫(yī)、采用針灸治療的醫(yī)案等。

1.4醫(yī)案信息規(guī)范化

最終，有1075例中醫(yī)醫(yī)案納入本次研究。對納入的醫(yī)案，參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［1］《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］《中藥學(xué)》［4］《方劑學(xué)》［5］《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］等對癥狀、中醫(yī)病名、西醫(yī)病名、證候、治則治法、方劑和中藥進行規(guī)范化處理。

1.5醫(yī)案錄入與統(tǒng)計

本次統(tǒng)計，以“中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5”軟件為工具，先將規(guī)范化后的醫(yī)案信息人工錄入臨床采集系統(tǒng)，再利用該軟件中的統(tǒng)計報表系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1性別分布

在1075個醫(yī)案中，男性患者440例，占比41%。女性患者635例，占比59%。在1075個醫(yī)案中，年齡在41～50歲之間的患者最多，占比27.2%。并且30～50歲之間的患者共564例，占比52.4%。20～50歲之間的患者共795例，占比73.9%，結(jié)果見表1。

2.2癥狀統(tǒng)計

1075個醫(yī)案中涉及癥狀335種，頻次在30次以上的有49種。在頻次大于120次、排在前15位的癥狀中，口苦、脅痛、抑郁、頭暈為肝系癥狀，納差、口干、乏力、噯氣、腹脹、大便干、腹痛、胃痛為脾系癥狀，結(jié)果見表2。

2.3西醫(yī)疾病分布

1075個醫(yī)案中涉及西醫(yī)疾病182種，頻次在10次以上的有22種。其中，頻次在20次以上的前13種疾病，主要歸屬于消化系統(tǒng)(慢性胃炎，乙型肝炎，膽囊炎，膽結(jié)石等)、生殖系統(tǒng)(性功能障礙，月經(jīng)病，不孕癥，功能性射精障礙)、神經(jīng)系統(tǒng)(失眠癥，抑郁癥)和循環(huán)系統(tǒng)(原發(fā)性高血壓)，排在前兩位的是慢性胃炎和乙型病毒性肝炎，結(jié)果見表3。

2.4中醫(yī)疾病分布

1075個醫(yī)案涉及中醫(yī)疾病113種，頻次在10次以上的有29種。其中，頻次在30次以上的前8種病證主要為肝系(脅痛，黃疸，郁病，眼病)、脾系(胃脘痛，泄瀉)病證，排在前兩位的是胃脘痛和脅痛，結(jié)果見表4。

2.5證型分布

1075個醫(yī)案涉及中醫(yī)證型181種，頻次在10次以上的有22種。其中，排在前兩位的是肝郁氣滯證和肝郁脾虛證，結(jié)果見表5。

2.6治則治法分布

1075個醫(yī)案中涉及治則治法197種，頻次在10次以上的有30種。其中，排在前四位頻次大于100的是疏肝理氣、疏肝解郁、疏肝健脾和疏肝泄熱，結(jié)果見表6。

表1　患者年齡分布表

表2　癥狀分布表(頻次≥30)

表3　西醫(yī)疾病分布表(頻次≥10)

表4　中醫(yī)疾病分布表(頻次≥10)

表5　中醫(yī)證型分布表(頻次≥10)

2.7藥物統(tǒng)計

1075個醫(yī)案中涉及藥物407種，頻次在100次以上的有28種。其中，排在前12的分別是:柴胡、白芍、甘草、當(dāng)歸、茯苓、香附、白術(shù)、郁金、枳殼、陳皮、梔子、川芎，結(jié)果見表7。

表6　治則治法分布表(頻次≥10)

表7　藥物分布表(頻次≥100)

3　分析與討論

中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)實現(xiàn)了疾病信息、證候信息、中藥信息、方劑信息、醫(yī)案及其相關(guān)信息的管理、檢索、分析等功能，在中醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承與學(xué)習(xí)、新藥研發(fā)等領(lǐng)域具有重要的應(yīng)用價值［7］。本文利用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件，對CNKI所收錄的建國以來的從肝失疏泄論治的醫(yī)案進行了統(tǒng)計分析，涉及醫(yī)案1075例。其中，女性患者占比59%，20～50歲之間的患者占比73.9%。癥狀335種，西醫(yī)疾病182種，中醫(yī)疾病113種，證型181種，治則治法197種，藥物407種。

從性別來看，女性患者較多，說明肝氣的疏泄功能與女性的生理病理相關(guān)性較大。劉秀華認為［8］與女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)密切相關(guān)的天癸和沖任二脈功能的正常發(fā)揮均賴于肝之疏泄功能的調(diào)控作用。曾玉燕［9］指出肝主疏泄在調(diào)節(jié)婦科方面疾病的作用與人體生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)在調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)方面的疾病具有很大相關(guān)性。若肝失疏泄，則機體氣機紊亂，情志失調(diào)，精神刺激作用于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)或該系統(tǒng)的某部分，使生殖系統(tǒng)功能失衡，生殖健康的“穩(wěn)態(tài)”被打破，導(dǎo)致生殖系統(tǒng)各種疾病的發(fā)生。由于肝氣的疏泄功能對女子的生殖機能尤為重要，故中醫(yī)有“女子以肝為先天”之說。

從年齡來看，20～50歲之間的患者占比73.9%。說明20～50歲是肝失疏泄相關(guān)病證的高發(fā)年齡段。而車桂燕等［10］對肝郁氣滯及相關(guān)證候病歷進行統(tǒng)計分析后，指出肝郁氣滯及相關(guān)證候發(fā)病年齡以20～50歲最多見，占總數(shù)80.9%。

通過對癥狀的統(tǒng)計可以發(fā)現(xiàn)既有局部癥狀，又有全身癥狀。頻次最高的前20個癥狀中，主要包括納差、口苦、口干、噯氣、腹脹、腹痛、胃痛、大便干7個消化系統(tǒng)癥狀，以及抑郁、心煩、急躁易怒等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。說明肝氣的疏泄功能與消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)性較大。

通過對西醫(yī)疾病的統(tǒng)計，可以看出，從肝失疏泄論治的疾病已涉及消化、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、運動、內(nèi)分泌、泌尿和生殖八個系統(tǒng)。頻次在20次以上的前13種疾病，主要歸屬于消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。另外，慢性胃炎和乙型病毒性肝炎是最多的從肝失疏泄論治的西醫(yī)疾病。蘆德銀等［11］認為疏泄功能正常與否，直接影響慢性胃炎的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。盛國光等［12］指出肝氣郁結(jié)是乙型肝炎的基本病機。

通過對中醫(yī)疾病的統(tǒng)計可以看出，從肝失疏泄論治的疾病已涉及中醫(yī)五臟系統(tǒng)。并且，頻次在30次以上的前8種病證主要為肝系、脾系病證。排在前兩位的是胃脘痛和脅痛，這與西醫(yī)疾病的統(tǒng)計結(jié)果較為一致。

通過對中醫(yī)證型的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯證和肝郁脾虛證是肝失疏泄導(dǎo)致的最多的證型。陳澤奇等［13］指出肝氣郁結(jié)證與中樞神經(jīng)對情緒調(diào)節(jié)的功能異常密切相關(guān)。趙益業(yè)等［14］認為免疫指標(biāo)異常、免疫力低下是肝郁證的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，是神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)的結(jié)果。喬明琦等［15］指出肝氣郁證患者血清三碘甲腺原氨酸水平顯著降低。陳國楨［16］對300多例肝郁脾虛患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)功能失調(diào)，cAMP/cGMP比值降低，血漿比黏度升高，小腸吸收功能降低等規(guī)律性變化，可能是肝郁脾虛證的內(nèi)在的重要發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)。說明肝失疏泄所致證候與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)功能異常相關(guān)性較大，由此可知，肝失疏泄，氣機不暢，臟腑氣血失調(diào)，見癥多端，致病廣泛。

通過對中藥的統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)，頻次最高的前12味中藥分別為:柴胡、白芍、甘草、當(dāng)歸、茯苓、香附、白術(shù)、郁金、枳殼、陳皮、梔子、川芎。這12味藥大體上包含了四逆散、柴胡疏肝散和逍遙散三個方劑的組成藥物。其中，柴胡、白芍、枳殼和甘草是四逆散的組成藥物(《傷寒論》)。四逆散為和解劑，具有透邪解郁，疏肝理脾之效，可用于肝脾氣郁證的治療?，F(xiàn)代研究顯示，四逆散具有抗?jié)?、增強胃腸推進功能、增強免疫、解痙、改善微循環(huán)等作用［17］。并且四逆散可通過保護肝郁證模型大鼠胃腸黏膜，調(diào)節(jié)胃腸激素，使肝膽疏泄及脾胃升降恢復(fù)正常，氣機調(diào)暢［18］。而四逆散加上香附、陳皮、川芎，正好是柴胡疏肝散的藥物組成(《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)，該方具有疏肝行氣，活血止痛的作用，主治肝氣郁滯證。實驗研究顯示，柴胡疏肝散對大鼠實驗性肝郁證有明顯對抗作用［19］。并且，該方有較好的抗抑郁作用和一定的抗焦慮效果，且無中樞興奮性作用［20］。柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)與甘草，正好是逍遙散(《太平惠民和劑局方》)的基本組成。逍遙散為肝郁血虛，脾失健運之證而設(shè)，具有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之效［21-22］。研究顯示，逍遙散的保肝作用源于其降低血清轉(zhuǎn)氨酶及清除氧自由基的功能，抗焦慮及抗抑郁作用與其調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，并且有抗胃幽門螺旋桿菌及抗胃癌細胞，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和平衡激素水平等多方面作用［21］。

本研究顯示，對CNKI所收錄的建國以來從肝失疏泄論治的醫(yī)案統(tǒng)計結(jié)果表明，肝主疏泄理論的臨床應(yīng)用極為廣泛，從肝失疏泄論治的疾病已涉及了西醫(yī)八大系統(tǒng)、中醫(yī)五臟系統(tǒng)。充分說明了肝主疏泄概念的外延不斷擴展，反映了肝氣的疏泄功能對全身氣機的疏通暢達，對各臟腑系統(tǒng)功能活動的有序進行均起著重要的調(diào)節(jié)作用。

當(dāng)然，本次研究只是對有完整的辨證論治過程的中醫(yī)醫(yī)案進行了初步統(tǒng)計分析，而對臨床觀察類文獻、無案例的臨床經(jīng)驗總結(jié)類文獻等未予研究，對所涉及病證的辨證論治規(guī)律也未能深入挖掘。因此，在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和借鑒文獻研究、數(shù)據(jù)挖掘、循證醫(yī)學(xué)等方法與技術(shù)，深入分析和探討肝主疏泄理論的相關(guān)研究成果，為臨床及科研人員提供更多更有力的支持。

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(本文編輯:董歷華)

·鏗鏘中醫(yī)行·

(收稿日期:2015-04-02)

通訊作者:馬淑然(1964－)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向:天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail: mashuran64@ sina.com

作者簡介:王樂鵬(1976－)，2012級在讀博士研究生。研究方向:天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail: 472153807@ qq.com

基金項目:國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(2011CB505101);國家中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室資助項目(01/010002607);北京市劉燕池名醫(yī)傳承工作站資助項目(2009-SZ-C-24)

【中圖分類號】R249.8

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.06.020

作者單位: 100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院［王樂鵬(博士研究生)、龍曉華(碩士研究生)、馬淑然］