多囊卵巢綜合征中醫(yī)證候特征及中醫(yī)藥治療思路評(píng)述

辛喜艷 李東 郭佳 劉承 姬曉蘭

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，在育齡期婦女的發(fā)病率為5% ～10%，往往存在月經(jīng)不調(diào)、肥胖、高胰島素血癥、高血糖、高血脂等問題，且民族多樣性因素、環(huán)境因素均可影響PCOS 表型，使其臨床管理變得更加復(fù)雜，一直是婦科領(lǐng)域研究的難點(diǎn)熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因?qū)W涉及內(nèi)分泌、代謝、遺傳、免疫等多個(gè)系統(tǒng)，治療措施則包括藥物、手術(shù)和PCOS 所致不孕相關(guān)的輔助生殖技術(shù)，然由于藥物、手術(shù)的副作用及生殖技術(shù)成功率較低等因素的存在，臨床實(shí)際中亟需更加有效、安全的治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病有其獨(dú)特的理論體系，近年來，諸多學(xué)者開展了PCOS 的中醫(yī)證治研究，取得了一定的研究成果，本文就其研究現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要概述，為今后開展系統(tǒng)規(guī)范的中醫(yī)藥診治PCOS 研究提供一定的思路。

1 PCOS 中醫(yī)證候特征研究概述

PCOS 的中醫(yī)證候特征研究目前主要有兩個(gè)方向，一是圍繞PCOS 的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行探討，學(xué)者觀點(diǎn)不盡相同;二是應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)PCOS 患者進(jìn)行證候分型調(diào)查，其結(jié)果則更加客觀。

1.1 從病因病機(jī)角度探討PCOS 中醫(yī)證候特征

醫(yī)家［1-2］普遍認(rèn)為本病病機(jī)為虛實(shí)夾雜，其本以腎虛為關(guān)鍵，可及脾腎兩虛，臨床表現(xiàn)為痰濕、血瘀、肝郁等多種證候相兼。如《素問·上古天真論》有云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”;《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》云“經(jīng)水出諸腎”。腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，腎陰虧虛，精虧血少，血海無法滿溢，胞宮不得滋養(yǎng)，可導(dǎo)致月經(jīng)稀少或閉經(jīng)［3］;腎陽命門火虛，氣血運(yùn)行不暢，水濕中阻，內(nèi)生痰濕，或胞宮胞脈無力溫煦經(jīng)脈，引起月經(jīng)失調(diào)或不孕［4］。

杜寶俊教授則認(rèn)為脾虛痰濕是PCOS 發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎陽虛不能化生精血，沖不盛，任不通，亦可造成閉經(jīng)，且脾虛生痰濕，痰濕日久為癥積，則表現(xiàn)為卵巢呈囊性增大［5］?！秼D科經(jīng)綸》云“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”，《蘭室秘藏·婦人門》曰“婦人脾胃久虛，或形羸氣血具衰，而致經(jīng)水?dāng)喽ú恍小?，朱丹溪首提“?jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不化”;《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦云“女子不孕之故，由其傷沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，是濕盛之故乎”。

此外，肝失疏泄在PCOS 的發(fā)病中亦有重要作用，肝血不足，沖任調(diào)節(jié)失常，可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào);肝氣疏泄不暢，氣機(jī)逆亂，全身氣血運(yùn)行失常，出現(xiàn)閉經(jīng)、癥瘕等，正如《婦科要旨》言:“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致?！崩罟鈽s教授提出“腎虛是多囊卵巢綜合征情志致病之基礎(chǔ)，情志不遂是PCOS 重要的發(fā)病誘因之一”［6］，強(qiáng)調(diào)“重視調(diào)暢情志”貫穿治療始終。

1.2 PCOS 中醫(yī)證候分布規(guī)律的流行病學(xué)研究

關(guān)于PCOS 的中醫(yī)證候分型研究，學(xué)者大多采用觀察證候累積頻率的方法，王東梅等［7］通過對(duì)131 例PCOS 患者臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，發(fā)現(xiàn)腎系證證候累積頻率最高，其次是肝系證和脾系證，而腎陽虛證為最常見的證候類型。徐莉等［8］對(duì)120 例PCOS 患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，結(jié)果顯示，腎虛型、脾虛痰濕型、肝郁氣滯型最為常見，并發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕型與胰島素抵抗有關(guān)。張曉金、謝毅強(qiáng)等［9-10］對(duì)PCOS 患者的中醫(yī)證候研究亦提示腎虛、肝郁是其基本證候，且與性激素變化相關(guān)。王凌宇等［11］對(duì)70 例多囊卵巢綜合征證候規(guī)律進(jìn)行研究，提示四種證候類型頻數(shù)由高到低依次為脾虛痰濕證(34.3%)、腎虛肝郁證(32.9%)、腎虛血瘀證(20.0%)以及痰瘀互結(jié)證(12.9%)。郭銀華等［12］則認(rèn)為PCOS 可分腎陰虛證、腎陽虛證、肝郁證、血瘀證和痰濕證，最常見的兼夾證為陰虛肝郁證。黎小斌等［13］對(duì)228 例PCOS 患者中醫(yī)證候進(jìn)行研究，認(rèn)為腎虛血瘀證占24.6%，其次是脾虛痰濕證(19.3%)、脾腎陽虛證(18.4%)、腎陰虛證(13.2%)、氣滯血瘀證(11.4%)和肝郁血熱證(10.1%)。

可見諸多學(xué)者通過觀察研究，發(fā)現(xiàn)PCOS 主要涉及腎、肝、脾三臟，腎虛為其病機(jī)關(guān)鍵，正如《傅青主女科》所言“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”，同時(shí)兼夾痰濕，肝郁、血瘀等多種證候類型。單證候以腎陽虛、痰濕證為多，復(fù)合證候以腎虛血瘀、腎虛痰濕、脾虛痰濕證為多，且臨床中所見大多為復(fù)合證候。

2 中醫(yī)藥治療思路概述

2.1 辨證論治

在針對(duì)本病中醫(yī)證候特征研究的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病與腎、肝、脾三臟的功能失調(diào)密切相關(guān)，涉及肝郁、痰濕、血瘀等因素，在治療上以補(bǔ)腎為主，兼以疏肝、化痰、活血。

2.1.1 補(bǔ)腎為主 中醫(yī)認(rèn)為腎主藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，故又為“先天之本、五臟陰陽之本”、“封藏之本”。腎精虧虛，氣化乏力，天癸后資無源，沖任失充，血?？仗?，卵子難以發(fā)育成熟是排卵功能障礙的根本原因，因此，在PCOS 的治療中尤其強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎法。補(bǔ)腎中藥被認(rèn)為具有內(nèi)分泌激素樣作用，能對(duì)女性性腺軸具有雙向調(diào)節(jié)作用［14］。補(bǔ)腎法可具體分為補(bǔ)腎化瘀、補(bǔ)腎調(diào)沖、補(bǔ)腎調(diào)肝、補(bǔ)腎活血、健脾化痰諸法，如有學(xué)者運(yùn)用補(bǔ)腎活血法結(jié)合治療65 例青春期PCOS，治療3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者月經(jīng)恢復(fù)，臨床癥狀、激素水平明顯改善［15］;又有學(xué)者運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法治療脾腎不足型多囊卵巢綜合征，觀察治療前后的中醫(yī)證候變化，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方藥能有效改善PCOS 患者臨床證候及體征，使月經(jīng)來潮在調(diào)經(jīng)助孕方面有明顯的療效［16］;崔雪芳等［17］用補(bǔ)腎祛痰法治療高雄激素血癥的PCOS 患者，患者性激素紊亂情況明顯改善，黃體生成素(luteinizing hormone)/促卵泡素(follicle-stimulating hormone)(LH/FSH)差異顯著。腎虛亦當(dāng)根據(jù)腎陽虛、腎氣虛、腎陰虛之偏重，分別治以補(bǔ)益腎氣或滋補(bǔ)腎陰，腎氣充沛，使腎精充實(shí)，腎陰陽平衡以調(diào)固沖任之本。

2.1.2 疏肝為輔 女子以肝為先天，女子多郁與肝臟生理特性有關(guān)，還與生性有關(guān)，長(zhǎng)期精神緊張，致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。此外，肝體陰而用陽，肝主疏泄的功能有賴于陰血的濡養(yǎng)，婦女經(jīng)孕產(chǎn)乳，易陰血相對(duì)不足而影響肝之疏泄，從而出現(xiàn)情志不遂、肝氣郁結(jié)。李光榮診治PCOS尤其重視疏肝解郁，認(rèn)為情志不遂是PCOS 發(fā)病的重要誘因，在治療過程中，也將“調(diào)暢情志”貫穿治療始終，用藥強(qiáng)調(diào)臨證疏肝之法以調(diào)肝為上，雖肝氣不疏，少用辛香走竄之氣藥，以免耗傷肝血，應(yīng)順應(yīng)女性肝臟生理，養(yǎng)肝血，調(diào)肝氣，解肝郁［18］。劉蕓等［19］應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照方法觀察丹梔逍遙丸對(duì)肝郁化火型PCOS 患者促排卵的療效，一組單純口服二甲雙胍+復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，另一組加服丹梔逍遙丸，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后發(fā)現(xiàn)加中藥組在改善煩躁易怒、胸脅脹滿、經(jīng)前乳房脹痛、口苦口干、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)色量異常、舌脈方面效果顯著(P ＜0.05)，加中藥組排卵率(86.1%)，明顯高于西醫(yī)組(65.5%)，臨床妊娠率(60.0%)，明顯高于西醫(yī)組(36.7%)(P ＜0.05)。

2.1.3 兼顧化痰、祛瘀 痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，與PCOS 密切相關(guān)，認(rèn)為痰濕氣血互結(jié)而為癥積，故卵巢呈多囊性增大?；钛?、祛濕化痰治療能改善卵巢的局部血液循環(huán)，增加卵巢血流量，改善胰島素抵抗、增強(qiáng)胰島素效應(yīng)從而促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵。萬慶芝等［20］觀察補(bǔ)腎活血化痰法聯(lián)合西藥治療PCOS 的臨床療效，將106 例PCOS 患者隨機(jī)分為中西藥組56 例和西藥組50 例，西藥組采用達(dá)英-35 治療，中西藥組加用補(bǔ)腎活血化痰法，連續(xù)治療3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)中西藥組治療后血清(testosterone，T)、LH/FSH、空腹血漿胰島素(fasting insulin，F(xiàn)ⅠNS)水平較治療前降低(P ＜0.05)，而且中西藥組在降低血清T、LH/FSH、FⅠNS 水平及排卵率方面均優(yōu)于西藥組(P ＜0.05)。楊新鳴等［21］研究發(fā)現(xiàn)“痰壅胞宮”的形態(tài)學(xué)特征即卵巢的多囊性改變，化痰法治療可以顯著改善胰島素抵抗和卵巢功能障礙。

2.2 辨證與辨病相結(jié)合

PCOS 是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的臨床綜合征，目前有學(xué)者采用辨證與辨病相結(jié)合的方式進(jìn)行診療，結(jié)合女性月經(jīng)的周期性變化或PCOS 所致相關(guān)疾病進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效［22］，本文主要圍繞月經(jīng)病的周期療法及PCOS 所致不孕進(jìn)行探討。

2.2.1 重視周期療法 調(diào)周法是以中醫(yī)學(xué)“陰陽轉(zhuǎn)化”、“腎主生殖”、“子午流注”、“運(yùn)氣學(xué)說”的理論為指導(dǎo)，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢的周期性變化對(duì)生殖系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)經(jīng)后期、排卵前期、排卵后期、行經(jīng)期氣血陰陽的變化，靈活的進(jìn)行周期性治療。如肖思滇［23］在應(yīng)用中藥治療PCOS 高雄激素血癥的臨床研究中，即應(yīng)用了夏桂成教授的補(bǔ)腎調(diào)周法，總有效率達(dá)74.19%，痤瘡評(píng)分、體重指數(shù)、多毛F—G 評(píng)分均得到顯著改善，治療后的T、LH、LH/FSH值均較前下降。再如王秀云在診治PCOS 中強(qiáng)調(diào)順應(yīng)月經(jīng)周期變化，調(diào)整臟腑氣血陰陽的動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)腎—沖任—天癸—胞宮的功能，并認(rèn)為周期療法是以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)的，經(jīng)后期子宮藏而不瀉，應(yīng)滋陰，經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，應(yīng)活血通絡(luò)、祛瘀生新、促進(jìn)排卵，經(jīng)前期陰盛陽生，漸至重陽，應(yīng)陰陽雙補(bǔ)，行經(jīng)期瀉而不藏，重陽轉(zhuǎn)陰，應(yīng)順應(yīng)生理特性，活血通經(jīng)引血下行［24］。

2.2.2 PCOS 所致不孕的中醫(yī)藥治療 由于PCOS易導(dǎo)致不孕，治療多結(jié)合中醫(yī)診治不孕癥的思路進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)。如應(yīng)用補(bǔ)腎活血中藥治療PCOS 導(dǎo)致排卵障礙性不孕的臨床研究［25］，梁榮偉等［26］應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)對(duì)PCOS 不孕患者卵泡成熟度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60 例PCOS 患者在治療周期中，對(duì)照組卵子回收率62.77%，卵子成熟率35.86%，治療組卵子回收率79.07%，卵子成熟率43.53%，兩組間比較有顯著性差異(P ＜0.05)。之后該研究小組［27］又作了穴位針刺加封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)對(duì)PCOS 不孕患者激素水平的影響的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)能明顯改善多囊卵巢綜合征不孕患者內(nèi)分泌LH、LH/FSH、T 的代謝，治療后，2組LH、LH/FSH、T 水平均明顯下降，治療組LH、LH/ FSH、T 下降較對(duì)照組明顯(P ＜0.01)。周豐寶等［28］對(duì)80 例辨證為痰濕型的PCOS 不孕癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，治療組采用自擬中藥方，對(duì)照組口服枸櫞酸氯米芬片，3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組的月經(jīng)周期恢復(fù)總有效率90%，對(duì)照組總有效率68%，治療組的妊娠率77.5%，對(duì)照組37.5%，治療組的月經(jīng)周期恢復(fù)總有效率、妊娠率高于對(duì)照組(P ＜0.05)，在恢復(fù)月經(jīng)周期、提高妊娠率方面臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。劉新玉、劉曉霞等［29-30］總結(jié)了中醫(yī)藥治療PCOS 所致不孕的思路與方法，概括為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)以治本、疏肝解郁、健脾化痰以祛除病理因素、中西醫(yī)結(jié)合增效減毒促孕育，可見單純PCOS 與PCOS 合并不孕癥的治療，均從以上幾點(diǎn)進(jìn)行調(diào)理，其中醫(yī)藥干預(yù)的思路基本一致。

3 存在問題與展望

PCOS 中醫(yī)證候特征研究?jī)?nèi)容豐富，已取得一定進(jìn)展，然中醫(yī)臨床辨證紛繁復(fù)雜，在病證規(guī)范化、辨證微觀化等方面有待進(jìn)一步研究。治療方面，醫(yī)者大多采取中西醫(yī)結(jié)合治療方案，通過補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、調(diào)理臟腑、平衡陰陽改善PCOS 的臨床癥狀和內(nèi)分泌激素水平，從整體調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌環(huán)境及代謝異常，顯示了較好的臨床療效，然所用方藥多樣，療效機(jī)理尚不明確，現(xiàn)就其存在問題作一簡(jiǎn)要概述。

3.1 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

PCOS 中醫(yī)證候特征研究中，目前多參考中醫(yī)婦科學(xué)不孕癥的中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，其辨證分型有紛繁復(fù)雜和重復(fù)之弊，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的辨證標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)建立針對(duì)PCOS 的規(guī)范化、定量化證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于PCOS 的規(guī)范化辨證治療及開展規(guī)范的臨床科學(xué)研究具有重要意義。

3.2 缺少系統(tǒng)、規(guī)范的流行病學(xué)研究

目前的研究樣本量有限，研究的可靠性偏低，缺少多中心、大樣本的流行病學(xué)研究，應(yīng)建立系統(tǒng)完善的PCOS 信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)PCOS 患者干預(yù)因素復(fù)雜、依從性差的現(xiàn)狀做全面、客觀的分析，對(duì)準(zhǔn)確把握PCOS 中醫(yī)證候特征、影響因素，提高辨證論治的準(zhǔn)確性有重要意義;此外，目前仍缺少中醫(yī)藥干預(yù)PCOS 的周期性和有效性研究及中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS 的有效性和安全性研究。

3.3 研究方法有待創(chuàng)新

既往研究大多通過臨床觀察，應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法觀察PCOS 患者臨床證候特征，缺少創(chuàng)新性方法學(xué)的應(yīng)用，中醫(yī)證候特征紛繁復(fù)雜，單一、線性的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法很難對(duì)復(fù)雜的中醫(yī)證候特征做準(zhǔn)確、全面的詮釋。應(yīng)考慮到證候數(shù)據(jù)具有非線性、模糊性、復(fù)雜性等特征，通過專家問卷、多因素回歸分析、結(jié)構(gòu)方程模型等現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，同時(shí)應(yīng)多學(xué)科交叉，引入如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、信息熵、決策樹、支持向量機(jī)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，進(jìn)一步探索適合PCOS 證候特征研究的方法學(xué)。

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