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    肥胖與痰瘀互結(jié)病機(jī)關(guān)系論析

    2015-03-21 01:42:37許偉明胡鏡清彭錦李瑞杰袁群
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:腹型肥胖型單純性

    許偉明 胡鏡清 彭錦 李瑞杰 袁群

    肥胖是一種體內(nèi)脂肪過度蓄積以至影響健康的慢性疾?。?]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和病因的不同,肥胖可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[2]。以“脂肪分布”為線索,肥胖又分為均一性肥胖和腹型肥胖[3]。近年來的研究表明:肥胖,尤其是腹型肥胖,與高血壓、糖尿病、高血脂癥等心血管疾病危險因素及心腦血管疾病關(guān)系密切[4-5]。

    中醫(yī)既往對肥胖的研究多集中于“肥人多痰濕”、“肥人多氣虛、陽虛”[6-10]等觀點,肥胖與痰瘀互結(jié)病機(jī)關(guān)系的研究相對較少。本文試從肥胖不同類型、不同階段與痰瘀的發(fā)生發(fā)展的角度論析肥胖與痰瘀互結(jié)病機(jī)的關(guān)系。

    1 單純性肥胖和均一性肥胖病機(jī)以痰濕為主

    單純性肥胖是指無明確病因可查,僅僅由于體內(nèi)脂肪蓄積過多,超過一定比例,造成對人體損害的一種疾病,肥胖是其主要臨床表現(xiàn),無明顯神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)形態(tài)和功能改變,但伴有脂肪、糖代謝調(diào)節(jié)過程障礙?,F(xiàn)代多位中醫(yī)名家[11-13]認(rèn)為本病病機(jī)多以脾虛痰濕為主,多項關(guān)于不同年齡人群肥胖的流行病學(xué)調(diào)查[14-15]驗證了此結(jié)論。在7 ~12歲單純性肥胖的兒童[16]中,出現(xiàn)痰濕證(包括胃熱濕阻和脾虛濕困,下同)的占比83.4%。在13 ~15歲初中生[17]中,該比例為75%。在800 例主要納入對象為成年人的單純性肥胖患者的調(diào)查中[18],痰濕證合計占比70.25%。

    而均一性肥胖又稱皮下性脂肪積蓄性肥胖、下身性肥胖、女性肥胖,這種類型的肥胖多見于少年時期開始發(fā)胖者,以脂肪均勻分布全身為主,并發(fā)心血管疾病、高血脂等癥的危險相對較少。現(xiàn)有關(guān)于均一性肥胖的調(diào)查表明,這類肥胖患者脾虛痰濕證也最為多見[19]。

    2 腹型肥胖病機(jī)痰多兼瘀

    腹型肥胖又稱內(nèi)臟脂肪積蓄性肥胖、上身性肥胖、男性肥胖[20],以脂肪向腹部集中,常見于成年以后發(fā)胖者,且嗜食肥甘酒酪之品,大都體質(zhì)較差。醫(yī)學(xué)常用腰圍[21-22]、腰臀比[23]、腰圍指數(shù)(腰圍/身高)[24]等指標(biāo)測量腹型肥胖。這類肥胖患者臨床證候常見痰多兼瘀型。如學(xué)者將肥胖分為實胖(年輕,食欲旺盛,不節(jié)制飲食,體質(zhì)較強(qiáng)壯,精力充沛,肥胖度不是很高,形體較均稱,男性多見)和虛胖(年紀(jì)較大,飲食量不是很大,體質(zhì)較差,肥胖度較高,腹型肥胖明顯,女性居多)兩型后,認(rèn)為虛胖者痰濕、血瘀的證候表現(xiàn)較實胖者更加明顯[25]。另有研究認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中肥胖三型中的“膏人”類似于腹型肥胖,該類型的肥胖發(fā)病年齡明顯偏大,且痰多兼瘀[17]。

    另外,體質(zhì)方面的研究也提供了佐證。王琦教授在痰濕體質(zhì)四個維度的表述中明確表示其形態(tài)特征為“腹部肥滿松軟”,即“肥胖”[26-27],提出痰濕體質(zhì)是超重和肥胖的最主要體質(zhì)影響因素[28-29]。進(jìn)一步的研究提示:肥胖痰濕體質(zhì)者有出現(xiàn)血瘀的趨勢。相較于非痰濕體質(zhì)和健康人,痰濕體質(zhì)組各項血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著增高,且痰濕體質(zhì)者存在微循環(huán)障礙,與非痰濕體質(zhì)比較存在一定差異[30]。

    3 肥胖并發(fā)癥病機(jī)多痰瘀互結(jié)

    近年來的研究,不僅注意到痰瘀互結(jié)在肥胖并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,肥胖并發(fā)冠心病、肥胖并發(fā)多囊卵巢綜合癥[31-35]、肥胖并發(fā)月經(jīng)過少[36]等也多責(zé)之于痰瘀互結(jié)。

    3.1 肥胖并發(fā)代謝綜合征的病機(jī)多痰瘀互結(jié)

    超重或肥胖與代謝綜合征的關(guān)系密切,是代謝綜合征發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素和核心環(huán)節(jié)[37]。尤其腹型肥胖作為代謝綜合征的基礎(chǔ)病變與形體特征,以痰郁為基本病機(jī),極易在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致濕、熱、血諸郁內(nèi)生[38],相互影響、相互加?。?9],其中,痰、瘀是代謝綜合征患者肥胖的病理關(guān)鍵[40-41]。

    其外,高血壓、糖尿病、高脂血癥作為代謝綜合征的重要組分[42],肥胖并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病時,其病機(jī)也多見痰瘀互結(jié)[43]。

    如有學(xué)者[44]研究將333 例高血壓病患者分為夾痰證、夾瘀證、夾痰夾瘀證和非夾痰夾瘀證時,發(fā)現(xiàn)夾痰夾瘀證BMⅠ(身體質(zhì)量指數(shù),簡稱體質(zhì)指數(shù),又稱體重指數(shù),英文為body mass index,簡稱BMⅠ)大于夾瘀證和非夾痰夾瘀證,夾痰證BMⅠ大于夾瘀證,含有痰證的證候較無痰證的證候的患者BMⅠ增加。在治療中,痰瘀同治法治療肥胖型高血壓,在降低血壓和改善中醫(yī)證侯方面均顯示了較好的療效[45]。

    在2 型糖尿病人群中,超重肥胖患者痰濕內(nèi)蘊型患者最多,糖、脂代謝紊亂較重,且所有患者均易兼夾血瘀證[46-47],并且隨著肥胖病程的遷延,血瘀證檢出率有增高的趨勢,因此,推斷肥胖人可能具有“痰濕內(nèi)盛,血濁為瘀”的雙重病理傾向[48-49]。對應(yīng)到治療上,祛痰、活血已成為肥胖2 型糖尿病的主要治法[50],得到了廣泛應(yīng)用[51-53]。已經(jīng)有學(xué)者提倡建立以“脾虛痰蘊血瘀”為核心機(jī)制的2 型糖尿病辨治理論體系[54],臨床試驗也初步證明,血府逐瘀湯合二陳湯以活血化瘀配合化痰祛濕治療肥胖型糖尿病,臨床療效顯著優(yōu)于單用西藥治療的對照組[55]。在肥胖并發(fā)早期糖尿病腎病、肥胖型糖尿病眼底出血等疾病中也出現(xiàn)了要重視痰瘀同治的問題[56-57]。

    同時,在肥胖并發(fā)高脂血癥的人群中,現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到痰瘀之間存在因果關(guān)系,且痰瘀貫穿于高脂血癥的發(fā)病過程始終[58]。

    3.2 肥胖并發(fā)冠心病的病機(jī)多痰瘀互結(jié)

    痰瘀互結(jié)是肥胖并發(fā)冠心病的重要病機(jī)已為大家所共識。冠心病痰瘀互結(jié)型患者的體重指數(shù)明顯較氣虛血瘀型高[59]。并且,肥胖并發(fā)冠心病患者常已進(jìn)展為多病理因素兼夾的中晚期階段[60],包括肥胖在內(nèi)的多項指標(biāo)會對冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響[61]。丹蔞片作為痰瘀同治方劑,對肥胖型冠心病患者具有一定的臨床療效[62],也從側(cè)面佐證了肥胖并發(fā)冠心病與痰瘀互結(jié)證關(guān)系密切。

    關(guān)于肥胖并發(fā)癥病機(jī)多痰瘀互結(jié)的原因,《靈樞·逆順肥瘦》作了形象的描述:“此肥人也,廣肩腋,項肉薄,厚皮而黑色,唇臨臨然,其血黑以濁,其氣澀以遲?!泵鞔t(yī)家虞摶對此解釋道:“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁(瘀)?!睆默F(xiàn)代的觀點來看,肥胖人以體內(nèi)脂肪堆積和血脂升高為主要特征,這類人群更喜歡高脂、高糖飲食,而使體內(nèi)脂肪不斷堆積,血脂急驟升高,隨之血漿黏度也相應(yīng)增高,血流速度減慢,血小板的黏附聚集性增加,容易形成血液瘀滯而成血瘀,易成痰瘀互結(jié)的結(jié)局[6,63]。

    4 結(jié)語

    概而言之,痰和瘀均是肥胖發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī),單純性肥胖、均一性肥胖病機(jī)以痰濕為主,腹型肥胖病機(jī)則痰多兼瘀,肥胖并發(fā)癥病機(jī)則痰瘀互結(jié)。單純性肥胖/均一性肥胖發(fā)展到肥胖并發(fā)癥,病機(jī)經(jīng)歷了由痰致瘀而成痰瘀互結(jié)的演變過程,腹型肥胖并發(fā)冠心病等疾病時,其病機(jī)可能更易見痰瘀互結(jié)。因此,分類型、分階段的認(rèn)識肥胖及其并發(fā)癥,對于提高中醫(yī)辨證論治肥胖及其并發(fā)癥的水平意義重大。

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