同期聯(lián)合微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的體會

談昌賓，付 明，熊文清，萬 建，費安華，楊國慶，胡剛強

(鄂州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 鄂州 436099)

同期聯(lián)合微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的體會

談昌賓，付 明，熊文清，萬 建，費安華，楊國慶，胡剛強

(鄂州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 鄂州 436099)

目的 探討同期聯(lián)合微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的可行性。方法對10例良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管下段結(jié)石的患者，同期聯(lián)合行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)。結(jié)果10例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間90 min。其中經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石用時30 min，術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜套脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切用時60 min，無大出血、膀胱及輸尿管開口損傷、電切綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。結(jié)論在技術(shù)成熟的條件下，選擇合適的病例同期聯(lián)合行良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，避免患者經(jīng)歷兩次麻醉及手術(shù)的痛苦，節(jié)省了治療費用，且手術(shù)療效顯著，具有一定的可行性和可操作性。

同期；輸尿管鏡碎石；前列腺電切

目前臨床上對于具有明確手術(shù)指征的良性前列腺增生及輸尿管結(jié)石的患者，治療上均首選內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，其中針對良性前列腺增生首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，針對輸尿管結(jié)石多選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)。2013年1月至2014年12月，我們嘗試采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)同期治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的患者10例，并對其資料進(jìn)行回顧性分析，旨在初步探究內(nèi)鏡下同期聯(lián)合微創(chuàng)處理良性前列腺增生和輸尿管結(jié)石的可行性及療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石患者，年齡60～75歲，平均68歲。術(shù)前前列腺重量30～60 g，平均50 g；IPSS評分17～28分，平均24分；QOL評分4～6分，平均4分；最大尿流率3.5～12.0 ml/s，平均7.0 ml/s；殘余尿60～150 ml，平均100 ml。術(shù)前常規(guī)經(jīng)尿流動力學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查，排除神經(jīng)原性膀胱及前列腺癌可能。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)4例，右側(cè)6例，均為輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石最大直徑6～15 mm，平均10 mm，術(shù)前均經(jīng)B超、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)、泌尿系統(tǒng)造影(CTU)等檢查確立診斷。所有患者入院前均有1～2周期口服排石藥物治療史。合并原發(fā)性高血壓8例，Ⅱ型糖尿病4例，慢性支氣管炎4例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行了詳細(xì)的手術(shù)耐受性評估，治療其他伴隨疾病至能夠耐受手術(shù)。高血壓病控制血壓平穩(wěn)，術(shù)前血壓均嚴(yán)格控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；糖尿病患者使用胰島素使空腹血糖降至7.1 mmol/L以下；慢支患者術(shù)前行痰培養(yǎng)+藥敏及肺功能檢查，并根據(jù)藥敏結(jié)果針對性應(yīng)用抗菌藥物控制呼吸道感染，同時使用沐舒坦溶液行霧化吸入，口服羧甲司坦溶液化痰止咳。術(shù)前半小時靜滴頭孢菌素類或喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防感染。麻醉采取持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，輸尿管鏡采用8/9.8Fr硬鏡，碎石裝備為鈥激光，電切鏡為等離子雙極電切鏡?；颊呷〗厥唬中g(shù)中8例采用先行輸尿管鏡碎石后行前列腺電切的次序進(jìn)行。先行輸尿管鏡下鈥激光碎石，將結(jié)石粉碎至3 mm以下，碎石完成后均常規(guī)留置雙J管；再行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)，術(shù)畢留置20Fr三腔氣囊導(dǎo)尿管引流尿液并行連續(xù)膀胱沖洗。另2例因前列腺增生腺體突向膀胱，遮擋三角區(qū)，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難。改為先行前列腺等離子雙極電切，切除部分突向膀胱的增生腺體，然后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，最后再行殘留腺體等離子雙極電切術(shù)?；颊咝g(shù)后5 d復(fù)查KUB平片，明確輸尿管結(jié)石碎石效果及雙J管位置。判斷結(jié)石殘留的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石直徑大于5 mm[1]。術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1個月門診于輸尿管鏡下拔除雙J管，3個月后門診隨訪IPSS評分、QOL評分及最大尿流率。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間60～120 min，平均90 min。其中輸尿管鏡鈥激光碎石時間15～40 min，平均30 min，術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，碎石結(jié)束均常規(guī)留置雙J管。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切時間30～90 min，平均60 min，未發(fā)生大出血、膀胱及輸尿管開口損傷、電切綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗48～72 h，留置導(dǎo)尿管7 d。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后有4例患者出現(xiàn)明顯尿頻、尿急癥狀，其中1例伴有急迫性尿失禁，給予琥珀酸索利那新片聯(lián)合鹽酸坦索羅辛膠囊口服后癥狀均明顯緩解，1個月后拔除雙J管后患者上述癥狀均消失。有4例患者呈現(xiàn)明顯肉眼血尿，尤以活動后明顯。經(jīng)口服抗菌藥物及云南白藥膠囊治療后2例患者血尿終止，另2例患者仍間斷有血尿癥狀，直至1個月后拔除雙J管后血尿停止。所有患者術(shù)后1個月后復(fù)查KUB及B超均提示結(jié)石已排凈，患側(cè)腎積水消失或程度明顯減輕。所有患者均選擇于輸尿管鏡下拔除雙J管，拔管后均未發(fā)生前列腺手術(shù)創(chuàng)面出血。3個月后隨訪，IPSS評分1～8分，平均6分；QOL評分0～3分，平均1.5分；最大尿流率均大于15 ml/s，無尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

良性前列腺增生及輸尿管結(jié)石均為泌尿外科常見多發(fā)病，對于有明確手術(shù)指征的患者，臨床上均以腔鏡微創(chuàng)治療為首選。目前臨床常用的微創(chuàng)治療良性前列腺增生的方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)以及鈥激光剜除術(shù)、綠激光汽化術(shù)等，治療方法選擇取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及醫(yī)院的設(shè)備配置等[2]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)對周圍組織損傷小、術(shù)后排尿刺激癥狀小、止血效果好、視野清晰，被認(rèn)為是治療良性前列腺增生安全有效的方法[3]。臨床常用的微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))、輸尿管鏡(含輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡)、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等。輸尿管鏡下鈥激光光纖能擊碎任何成分的結(jié)石，碎石效率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床應(yīng)用較為普遍。

目前臨床上對良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的患者，多數(shù)醫(yī)生選擇分期手術(shù)，以期降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)難度。同期微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前需充分認(rèn)識前列腺增生可能會給輸尿管鏡手術(shù)帶來的困難。增生的前列腺腺體使膀胱頸抬高，并可突向膀胱，遮擋三角區(qū)，若增生嚴(yán)重可導(dǎo)致輸尿管口位置和開口方向發(fā)生改變，導(dǎo)致輸尿管鏡操作困難。多數(shù)情況下應(yīng)先行輸尿管鏡下鈥激光碎石為宜，后行前列腺等離子雙極電切。如前列腺增生特別明顯且向膀胱內(nèi)突出，導(dǎo)致輸尿管鏡操作困難時，可先行前列腺等離子雙極電切，切除部分中葉腺體并仔細(xì)止血后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，最后再行剩余腺體等離子雙極電切術(shù)。

本組10例手術(shù)均順利完成。我們體會如下：①良性前列腺增生患者多為高齡患者，大多合并有高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢支等慢性疾病，單獨行前列腺等離子電切手術(shù)已有較大風(fēng)險，若同時行輸尿管鏡碎石手術(shù)，則因手術(shù)時間延長，導(dǎo)致風(fēng)險加大，術(shù)前一定要進(jìn)行嚴(yán)格的麻醉及手術(shù)耐受性評估和圍手術(shù)期管理[4]。預(yù)計手術(shù)耐受力差的患者，建議分期手術(shù)，確?；颊甙踩?。本組患者均選擇年齡在75歲以下，無冠心病、腦血管病疾患，術(shù)前前列腺重量60 g以下，輸尿管結(jié)石最大徑小于1.5 cm；②手術(shù)者必須熟練掌握前列腺等離子電切鏡和輸尿管鏡的操作，手術(shù)人員及巡回、器械護(hù)士相對固定，兩種手術(shù)之間的銜接默契，盡可能縮短手術(shù)時間。本組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均有完成前列腺等離子電切和輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)各500例以上經(jīng)驗，手術(shù)配合默契；③輸尿管中下段結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石相對較容易，上段結(jié)石則由于增生前列腺的影響，有時可能導(dǎo)致輸尿管鏡手術(shù)失敗，本組患者均選擇輸尿管下段結(jié)石，碎石術(shù)后均常規(guī)留置雙J管，且術(shù)前檢查均排除患側(cè)繼發(fā)性腎盂腎炎可能，避免術(shù)中術(shù)后尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；④行前列腺等離子雙極電切術(shù)，應(yīng)保持膀胱內(nèi)低壓，止血徹底，避免損傷輸尿管開口及碎石后留置的雙J管，同時應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時間，避免大出血、膀胱穿孔、電切綜合征、心功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；⑤術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛的同時亦可減少膀胱痙攣的發(fā)生；術(shù)后常規(guī)行持續(xù)膀胱沖洗48～72 h，術(shù)后常規(guī)均給予少量緩瀉劑，以防排便造成出血；⑥部分患者可能因前列腺電切及雙J管共同影響下拔除導(dǎo)尿管后有較明顯的尿頻尿急、甚至急迫性尿失禁癥狀。此時囑患者多飲水、多休息外，可給予琥珀酸索利那新片聯(lián)合鹽酸坦索羅辛膠囊口服。對于術(shù)前尿動力學(xué)檢查提示合并有膀胱過度活動癥的患者，建議分期手術(shù)為宜；⑦部分患者可能因前列腺電切及雙J管共同影響下出院活動后出現(xiàn)輕度血尿，此時囑患者多飲水、臥床休息外，可口服抗菌藥物及云南白藥膠囊治療；⑧術(shù)后復(fù)查及拔除雙J管均選擇于手術(shù)后4周，建議選擇輸尿管鏡下拔除雙J管，避免前列腺手術(shù)創(chuàng)面的損傷出血。

同期行良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，延長了患者的手術(shù)時間，可能會增加患者手術(shù)風(fēng)險，且術(shù)后膀胱過度活動癥及血尿癥狀可能會較分期手術(shù)時多見。但在技術(shù)成熟的條件下選擇合適的病例同期行良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)可避免患者經(jīng)歷兩次麻醉及手術(shù)的痛苦，節(jié)省了治療費用，且療效顯著，未明顯增加手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，仍具有一定的可行性和可操作性。本組例數(shù)較少，挑選病例嚴(yán)格，能否推而廣之尚須更多病例以積累經(jīng)驗。

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1003—6350（2015）24—3706—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1337

2015-06-08)

談昌賓。E-mail：wmfb256@sina.com.cn