臨床常見肛瘺手術(shù)方式

俞婷　曹永清

摘要：隨著肛瘺發(fā)病率的不斷增高，各種治療方法運(yùn)用于臨床診療中，本文簡單介紹臨床常用的一些肛瘺治療方法，旨在回顧、探索更經(jīng)濟(jì)、有效、安全的治療方法，從而指導(dǎo)肛瘺的臨床治療。

關(guān)鍵詞：肛瘺；手術(shù)；術(shù)后；綜述

何謂肛瘺，肛瘺是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道[1]。臨床上是極其常見的一種肛腸疾病，該疾病復(fù)發(fā)率很高，在我國其發(fā)病率約占肛門直腸疾病的1.67%～3.6%，國外為8%～25%[1]。肛瘺一般都是不能自愈的，必須在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)也是治療肛瘺的根本方法，但是由于肛瘺瘺管的復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性，以及發(fā)病部位的特殊性，大大增加了肛瘺的治療難度。為了能夠徹底治愈肛瘺，降低其復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，肛腸科所有醫(yī)師也是在不斷探索之中。在 "十一五"期間，復(fù)雜性肛瘺被列為肛腸科常見病進(jìn)行重點(diǎn)研究。本文將對近些年來臨床治療肛瘺的常見手術(shù)方式以及肛瘺術(shù)后護(hù)理綜述如下：

肛瘺，尤其是復(fù)雜性肛瘺的瘺管，由于其走向復(fù)雜，分支多且范以術(shù)后創(chuàng)面很難做到潔凈， 再加上肛瘺手術(shù)切口一般不予縫合， 因圍較廣，加上肛瘺發(fā)病部位較特殊， 是人體每日排泄糞便的地方，所此無論是手術(shù)方式還是術(shù)后換藥，對肛腸科醫(yī)師來說，無疑都是一種挑戰(zhàn)。選擇手術(shù)方式的時(shí)候，在徹底清除瘺管，降低復(fù)發(fā)率的前提下，必須要確保肛周組織完整，保護(hù)肛門括約肌功能。近些年臨床所采用的常見手術(shù)方式主要分兩大類：括約肌切斷手術(shù)以及括約肌保存手術(shù)，前者常用的有肛瘺切開引流術(shù)以及肛瘺掛線術(shù)，后者常用的有置管引流術(shù)和隧道式拖線術(shù)，但由于臨床上的肛瘺有的極其復(fù)雜，因此在選擇手術(shù)的過程中，各種手術(shù)方式常?；ハ嘟Y(jié)合使用。

1肛瘺切開引流術(shù)

該術(shù)式是依靠肉芽填充來治療肛瘺的經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式。術(shù)前可予以肛周MRI和肛周B超進(jìn)行輔助治療，術(shù)中美蘭染色劑染色，探針自外口探入內(nèi)口后，沿瘺管走形將瘺管管道逐層切開，搔刮瘺管壁的壞死組織，敞開引流。適用于低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、皮下瘺、內(nèi)瘺等，對高位肛瘺切開時(shí)必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁[2]。優(yōu)點(diǎn)是引流通暢，創(chuàng)面修復(fù)平整。缺點(diǎn)是新鮮肉芽生長緩慢，愈合時(shí)間相對較長。

術(shù)后第1d開始熏洗換藥，早晚各1次，前期創(chuàng)面膿腐組織較多時(shí)可予八二丹等祛腐生肌藥外敷于創(chuàng)面。后期腐祛新生，肉芽組織新鮮時(shí)可于創(chuàng)面涂抹少許重組人表皮生長因子后外覆百克瑞殺菌消毒引流創(chuàng)面，在創(chuàng)面恢復(fù)期涂抹重組人表皮生長因子，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化速度，加速創(chuàng)面徹底愈合，表皮生長因子可以促進(jìn)創(chuàng)緣的表皮細(xì)胞增殖并移行到肉芽組織表面，進(jìn)而覆蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，抑制肉芽組織生長[3]。百克瑞為生物工程制品， 溶葡萄球菌酶為主要成分，可殺滅金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、綠膿桿菌和大腸桿菌，二者聯(lián)用，對創(chuàng)面愈合有一定的幫助[4]。

2掛線術(shù)

掛線療法是中醫(yī)治療肛瘺一直沿用的傳統(tǒng)特色療法，西方國家將掛線術(shù)應(yīng)用于肛瘺的治療也是源遠(yuǎn)流長[5]。機(jī)理是利用掛線的緊箍力，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)，使局部組織壞死，從而達(dá)到慢性切開的治療目的。術(shù)前可予以肛周MRI和肛周B超進(jìn)行輔助治療，術(shù)中美蘭染色劑染色，由肛瘺外口輕輕通入軟質(zhì)探針，以左手食指伸入肛管內(nèi)引導(dǎo)，仔細(xì)尋找內(nèi)口，使探針自內(nèi)口穿出并拉出于肛門外，在探針一端系一帶橡皮筋的絲線，然后將探針連同橡皮筋向外拔出，使橡皮筋貫通瘺道，再提起其兩端拉緊，合并一處，用絲線縛扎[6]。適用于高位單純、復(fù)雜性，高低位馬蹄形肛瘺。優(yōu)點(diǎn)是掛線可使創(chuàng)面引流通暢，由于掛線在對創(chuàng)面進(jìn)行一個(gè)慢性切割的時(shí)候，斷端可隨著切割緩慢愈合或被形成的瘢痕組織所固定，因此不會(huì)引起肛門失禁，一定程度上保護(hù)了肛門括約肌功能。缺點(diǎn)是由于術(shù)后1w左右時(shí)間內(nèi)橡皮筋對創(chuàng)面的慢性勒割導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛程度較大。

術(shù)后第1d開始熏洗換藥，早晚各一次，由于術(shù)后糞便殘?jiān)菀渍慈镜较鹌そ钌峡赡茉斐蓜?chuàng)面的污染，因此術(shù)后臨床上常用生理鹽水沖洗管腔及橡皮筋，無需放置引流條，橡皮筋脫落時(shí)間一般在12～15d，超過2w不脫落者可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行緊線或者于橡皮筋結(jié)扎處放置少許八二丹加快其脫落，橡皮筋脫落后可根據(jù)愈合情況繼續(xù)沖洗1～3d，同時(shí)配合墊棉法加速空腔閉合[7]。

近年來，在充分發(fā)揮中醫(yī)掛線療法優(yōu)點(diǎn)的前提下，吸收現(xiàn)代外科學(xué)的成果，補(bǔ)充了掛線療法的不足，形成了低位肛瘺切開、高位掛線的"切開掛線療法"，這一療法已成為國內(nèi)治療肛瘺廣泛采用的手術(shù)方法[8]。

3隧道式拖線術(shù)

20世紀(jì)80年代，龍華醫(yī)院中醫(yī)外科在國內(nèi)首次將拖線療法應(yīng)用于肛瘺的治療。術(shù)前可予以肛周MRI和肛周B超進(jìn)行輔助治療，術(shù)中可用美蘭染色劑染色，此種方法是在探明瘺管走行后，適當(dāng)切開外口，刮勺搔刮瘺管內(nèi)壞死組織，用球頭銀絲引入10股絲線于管道內(nèi)，絲線兩端打結(jié)，呈圓環(huán)狀，絲線在管道內(nèi)的長度以小于5cm為宜，若瘺管較長較深，可進(jìn)行分段拖線，絲線保持松弛狀態(tài)[9]。該手術(shù)方式較適用于低位單純性，低位復(fù)雜性瘺管。優(yōu)點(diǎn)是無需直接切開皮膚，無需切除過多組織，很好的保護(hù)了肛門括約肌功能。

術(shù)后第1d開始熏洗換藥，早晚各1次，前期管腔內(nèi)膿腐組織較多，可予生理鹽水沖洗后八二丹摻絲線上將其拖入管腔，大約10～14d后，管腔內(nèi)沒有明顯的膿性分泌物溢出時(shí)，可采用分批拆線的方法將絲線撤除，絲線拆除后可根據(jù)創(chuàng)面分泌物干凈情況選擇沖洗與否，并配合墊棉壓迫使空腔閉合。該術(shù)式將切開、引流、脫腐、墊棉壓迫有效地綜合起來，無需將皮膚直接切開，也不用切除太多的肌肉組織，避免了肛門周圍組織的損傷[10]。

4置管引流術(shù)

該術(shù)式是目前治療高位肛瘺相對微創(chuàng)的手術(shù)方式。術(shù)前行肛周MRI或者肛周B超確定瘺道的大小、形態(tài)和走行，術(shù)中注入美蘭染色劑染色，根據(jù)影像學(xué)資料逐個(gè)探察瘺管，搔刮管內(nèi)壞死組織， 打開組織間間隔，貫通腔道，放入合適的引流管（直型膠管、花蕊型導(dǎo)尿管、T型膠管等）[11]。通常以可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)為度，先后用雙氧水及生理鹽水沖洗，確保引流通暢后，將膠管與肛門外周皮膚縫合固定，防止脫落。該術(shù)式適用于高位單純性肛瘺，高位復(fù)雜性肛瘺。優(yōu)點(diǎn)是組織損傷小，愈合快，避免術(shù)后肛門失禁、狹窄、畸形等并發(fā)癥，很好的保護(hù)肛門括約肌功能。

術(shù)后第 1d起開始熏洗換藥，早晚各一次，予以生理鹽水沖洗（如分泌物稍有臭味可改用甲硝唑沖洗）。由于運(yùn)用該術(shù)式的患者其瘺管必定較復(fù)雜，位置較深，故沖洗后盡可能回抽、吸干管腔內(nèi)的殘余液體，避免新感染源，并告知患者多直立緩行，通常拔管時(shí)間約2w，拔管后可配合墊棉壓迫療法以加速創(chuàng)腔閉合[11]。

綜上所述，肛瘺是肛管直腸疾病中的常見病，復(fù)雜性肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛瘺的治療仍然是外科領(lǐng)域棘手問題之一，治療的難點(diǎn)在于如何解決肛瘺的根治與保護(hù)肛門功能之間的矛盾[12]?？茖W(xué)的選擇術(shù)式至關(guān)重要，在解決肛瘺這個(gè)疾病的同時(shí)，一定要維護(hù)好肛門的正常功能，形態(tài)，避免術(shù)后肛門畸形，狹窄，失禁等并發(fā)癥，與此同時(shí)，減輕術(shù)后疼痛，縮短療程是未來肛瘺治療的一個(gè)焦點(diǎn)問題。

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編輯/申磊