不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

盧小剛　王清　徐雙

摘要：骶骨位置相對隱蔽，其骨折占脊柱骨折的比率較小，且多為高能量損傷，患者往往病情較重，骨折及神經(jīng)損傷容易被漏診和誤診。臨床上我們常常將骨折移位大于1cm的骶骨骨折視為不穩(wěn)定。神經(jīng)損傷為不穩(wěn)定型骶骨骨折常見的并發(fā)癥。文章對近年來不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術(shù)治療進(jìn)行如下綜述。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型；骶骨骨折：手術(shù)治法

1 神經(jīng)減壓

不穩(wěn)定型骶骨骨折引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率較高，任何骨折的成角、移位或直接擠壓都可能使神經(jīng)挫傷、牽拉或受壓。針對神經(jīng)損傷的治療存在較大的爭論，目前普遍認(rèn)為應(yīng)積極手術(shù)治療。Mostafa[1]等認(rèn)為對有馬尾綜合征的骶骨骨折，手術(shù)干預(yù)將促進(jìn)馬尾神經(jīng)損傷的恢復(fù)。因?yàn)閺纳窠?jīng)生理學(xué)角度講，早期行神經(jīng)減壓可為神經(jīng)的修復(fù)提供一個(gè)良好的生理環(huán)境。一般來說，I區(qū)骨折進(jìn)行骨折復(fù)位后，神經(jīng)壓迫多能自行解除；對于存在神經(jīng)損傷的II區(qū)或III骨折，應(yīng)根據(jù)術(shù)前的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學(xué)資料，進(jìn)行部分或全部骶骨椎板切除，探查相應(yīng)損傷神經(jīng)并充分減壓；對于術(shù)前無神經(jīng)損傷表現(xiàn)但影像學(xué)證實(shí)有骨折塊壓迫神經(jīng)的患者，也主張行手術(shù)摘除責(zé)任骨折塊，否則術(shù)中或術(shù)后骨塊可能移位而損傷神經(jīng)。針對手術(shù)時(shí)機(jī)，Schmidek[2]等認(rèn)為從神經(jīng)生理學(xué)角度，應(yīng)盡早行神經(jīng)減壓，通常手術(shù)于傷后24～72h內(nèi)進(jìn)行。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大部分骶骨骨折的患者應(yīng)在傷后48h～2W內(nèi)行有效的手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)過早會加重病情，同時(shí)也會增加術(shù)中的失血量，加速軟組織的分解和破壞，增加感染幾率。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)過遲會因?yàn)楣丘韬屠w維瘢痕的形成而增加骨折復(fù)位和減壓的難度，也不利于神經(jīng)的恢復(fù)。我們認(rèn)為傷后48h～2W是比較科學(xué)、合理的治療時(shí)間窗。對于神經(jīng)減壓的手術(shù)入路也存在較大的爭論。我們認(rèn)為經(jīng)前路神經(jīng)減壓有較多重要的腹腔、盆腔臟器結(jié)構(gòu)，術(shù)野顯露困難，并發(fā)癥多，若操作不當(dāng)有損傷血管、臟器的風(fēng)險(xiǎn)。而后路骶骨位置表淺，顯露簡單安全，損傷血管、臟器的風(fēng)險(xiǎn)小。同時(shí)骶骨解剖表明，骶骨孔呈前大后小的"喇叭"樣或"漏斗"樣，因此在減壓過程中擴(kuò)大骶后孔的同時(shí)擴(kuò)大了骶前孔，能達(dá)到神經(jīng)減壓的目的。所以大多數(shù)骶骨骨折經(jīng)后路均能獲得滿意的療效。

2 內(nèi)固定方法

2.1腰骨盆固定 該技術(shù)安全性好，固定強(qiáng)度大，適用于骶骨縱形、斜形、"U"形、"H"形骨折以及移位骶骨骨折（displaced sacraI fractures，DSF）合并腰骶結(jié)合部損傷。該技術(shù)通過連接棒將腰椎螺釘與髂骨螺釘相連，雙側(cè)連接棒及髂骨螺釘需承受巨大載荷，所以髂骨螺釘?shù)倪x擇尤為重要。Thomas等[3]認(rèn)為應(yīng)盡可能使用最長的螺釘，最長可達(dá)140 mm，這允許最大螺紋接觸髂骨的骨皮質(zhì)，通過髂骨板狹窄處及髂骨的弧度，獲得更好的3點(diǎn)固定。生物力學(xué)分析證實(shí)：與骶髂螺釘或重建鋼板相比，腰骨盆固定是最穩(wěn)定的固定方式。許正偉等認(rèn)為腰骨盆固定技術(shù)可以有效的恢復(fù)腰骶復(fù)合體的解剖關(guān)系，重建腰骶段穩(wěn)定性，防止骨盆環(huán)與腰骶關(guān)節(jié)的后凸和平移畸形。該技術(shù)具有良好的生物力學(xué)性能，在脊柱承重早期，腰骨盆固定模擬了"腰椎一骶髂關(guān)節(jié)一髂骨"的解剖結(jié)構(gòu)，腰椎、髂骨連接桿可承受巨大應(yīng)力，減輕了骶骨載荷。一方面可避免骶骨再次移位和神經(jīng)二次損傷；另一方面患者術(shù)后早期即可下床活動，減少了臥床時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥。

2.2骶髂螺釘固定 該技術(shù)主要用于骶髂關(guān)節(jié)骨折、脫位以及I、II區(qū)縱行骨折，屬于治療骶骨骨折較為常用的固定方法。在國外，有學(xué)者主張采用加長骶髂螺釘治療骶骨骨折，該螺釘需貫穿骶骨體和雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，理論上講比普通螺釘固定強(qiáng)度更大。尤其是CT和導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)，不僅提高了螺釘置入的安全性，還具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)下骶髂螺釘內(nèi)固定已成為一種趨勢，也為現(xiàn)代骨科手術(shù)提供了新的輔助手段。張?jiān)堑葢?yīng)用其構(gòu)建的定位導(dǎo)航模板來指導(dǎo)骶髂螺釘?shù)亩ㄎ缓投ㄏ?，大大提高了螺釘置入的安全性?/p>

2.3鋼板固定 近年來，骨盆后方張力帶鋼板在國內(nèi)已經(jīng)運(yùn)用于骶骨骨折的治療，臨床上常用的鋼板有重建鎖定鋼板、鎖定加壓鋼板和重建鋼板。張根福等報(bào)道經(jīng)皮重建鋼板與經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)膬?nèi)固定強(qiáng)度無明顯差異，兩者均能滿足臨床治療的穩(wěn)定需要，而且前者在固定的同時(shí)不產(chǎn)生壓縮作用，因此避免了神經(jīng)二次損傷。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、神經(jīng)血管損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但因螺釘長度較短，理論上講其固定強(qiáng)度差，特別對于骨質(zhì)疏松患者。

2.4骶骨棒固定 骶骨棒是較早用于治療骶骨骨折的內(nèi)固定器械，早期國外報(bào)道的文獻(xiàn)較多。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張采用微創(chuàng)技術(shù)固定。Sciubba等介紹了CT透視下經(jīng)皮放置骶骨棒治療不穩(wěn)定型骶骨骨折的技術(shù)。其橫向壓縮固定可致骨折的骶骨、骶孔產(chǎn)生壓縮而引起或加重神經(jīng)的損傷。加之材料缺乏，國內(nèi)現(xiàn)已很少在臨床使用。

2.5三角固定技術(shù) 即聯(lián)合應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)和骶骨橫形固定系統(tǒng)（骶髂螺釘或骶骨鋼板）治療垂直剪力引起的骶骨骨折。胡旭棟等認(rèn)為三角固定技術(shù)適用于骶骨骨折垂直移位明顯且復(fù)位困難的DenisI～I(xiàn)II型骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于能使骨折達(dá)到滿意復(fù)位，固定牢固，且對伴有神經(jīng)損傷的患者能徹底減壓。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，手術(shù)費(fèi)用昂貴，且并發(fā)癥多。

3 小結(jié)

對于不穩(wěn)定型骶骨骨折，應(yīng)早期行骨折復(fù)位和固定，合并神經(jīng)損傷時(shí)還需積極神經(jīng)減壓。一旦骨折復(fù)位、固定和神經(jīng)壓迫解除，大多數(shù)神經(jīng)功能都能獲得滿意的恢復(fù)。但神經(jīng)一旦橫斷或撕脫，術(shù)后恢復(fù)十分困難。骶骨骨折的內(nèi)固定方法多種多樣，各有利弊。

參考文獻(xiàn)：

[1]許正偉，郝定均，郭華，等，骶管減壓腰髂固定后外側(cè)植骨融合治療DenisⅢ型骶骨骨折伴腰盆分離[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（5）：428-431.

[2]Zhao Y，Li J，Wang D，et al.Comparison of stability of two kinds of sacroiliac screws in the fixation of bilateral sacral fractures in a finite element model[J].Injury，2012，43：490-494.

[3]張?jiān)?，陸聲，楊勇，等，骶骨骨折手術(shù)導(dǎo)航模板的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：334-337.

編輯/成森