嚴(yán)重創(chuàng)傷的損傷控制手術(shù)

陳磊　趙國(guó)海

摘要：損傷控制手術(shù)是通過(guò)初始簡(jiǎn)化手術(shù)、用最簡(jiǎn)單的方法控制出血和減少污染；重癥監(jiān)護(hù)室糾正低溫，凝血障礙和酸中毒，呼吸支持；當(dāng)患者條件允許時(shí)實(shí)施腹部確定性手術(shù)。

關(guān)鍵詞：損傷控制外科；病理生理指征；死亡率

1 損傷控制理論的形成背景及發(fā)展

損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）或損傷控制手術(shù)（Damage Control Opertation，DCO）的初步概念是由Stone，Strom與Mullins于1983年提出。1983年Strom等總結(jié)了31例剖腹手術(shù)中出現(xiàn)凝血障礙的創(chuàng)傷患者，按常規(guī)行確定性手術(shù)的14例患者中僅1例能夠存活，而以簡(jiǎn)單快捷的方法控制出血和消化道破裂，積極糾正凝血障礙后再行確定性手術(shù)的17例中，11例得以存活。1993年Rotondo等提出來(lái)DCS的理念，認(rèn)為創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單快捷的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原認(rèn)為不可挽救的危重患者，并提出了損傷控制外科的概念。選擇DCS僅限于控制大出血或破裂臟器的處理，避免長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜手術(shù)超出患者生理潛能極限，以最大限度的保存機(jī)體的生理機(jī)能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，提高患者預(yù)后，降低死亡率。

2 DCS的病理生理基礎(chǔ)

嚴(yán)重多發(fā)傷患者送到急診時(shí)其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，易合并體溫低、凝血功能障礙和酸堿失衡，即"死亡三聯(lián)征"。包括：①低體溫：開腹手術(shù)時(shí)熱量的散失是低體溫的重要原因，失血、失液，加之機(jī)體產(chǎn)熱功能損害，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心體溫明顯降低。低體溫會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白氧解離曲線左移、氧釋放量減少；心律失常、心搏出量減少、外周血管阻力增加；并且抑制凝血酶活性導(dǎo)致凝血障礙；②凝血機(jī)制紊亂：低體溫引起凝血酶、血小板量功能障礙；創(chuàng)傷引起血管通透性增加，血液粘稠度、血細(xì)胞比容增加；肝臟合成凝血因子減少；大量輸血、補(bǔ)液引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙；③代謝性酸中毒：大出血、大量失液等導(dǎo)致低血容量休克，引起組織持續(xù)性低灌注，組織缺氧造成乳酸堆積，導(dǎo)致酸中毒。低溫可引起凝血功能障礙和酸中毒，而酸中毒又導(dǎo)致凝血障礙，三者互為因果，惡性循環(huán)，甚至引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和全身多器官功能衰竭，使生理潛能嚴(yán)重受損。

3 實(shí)施DCS的指征

大多數(shù)多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCS-復(fù)蘇-計(jì)劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達(dá)到極限，必須采取DCS處理模式。準(zhǔn)確掌握DCS的指征十分重要，但也很困難，一般認(rèn)為應(yīng)在術(shù)前或手術(shù)開始15min內(nèi)就決定是否實(shí)施DCS。通常的判斷標(biāo)準(zhǔn)是以創(chuàng)傷類型和創(chuàng)傷程度為主，并以生理參數(shù)為輔，如胰十二指腸損傷、嚴(yán)重肝外傷等手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者；腹部爆炸傷或高動(dòng)能的閉合性創(chuàng)傷；腹部大血管損傷等。Asesio等提出了DCS的生理參數(shù)選擇原則，包括體溫<34℃、血清pH<7.2、碳酸氫根<15mmol/L、輸血量>4000ml、輸液量達(dá)12000ml、明確的術(shù)中凝血功能障礙等。與以往的選擇原則相比，明顯減少了術(shù)中輸血量、低體溫的發(fā)生、胃腸道并發(fā)癥、術(shù)后感染和康復(fù)時(shí)間。

4 DCS的主要步驟

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)注意從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開始，轉(zhuǎn)運(yùn)途中及急診室內(nèi)的保溫，在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定作DCS，其主要步驟為。

4.1控制出血 ①對(duì)于已明確的出血點(diǎn)，給予結(jié)扎止血；②暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流，如合并有門靜脈和/或腸系膜上動(dòng)、靜脈出血的患者亦可考慮結(jié)扎門靜脈、腸系膜上靜脈，但應(yīng)建立暫時(shí)性靜脈轉(zhuǎn)流。如腸系膜上靜脈與髂內(nèi)靜脈或大隱靜脈轉(zhuǎn)流，以防淤血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起腸黏膜廣泛壞死；③置入支架，合并大血管出血的患者不能通過(guò)結(jié)扎、壓迫或血管修補(bǔ)技術(shù)止血，可在選擇臨時(shí)性的血管架橋技術(shù)；④側(cè)壁修補(bǔ)；⑤紗布填塞，如腹腔填塞止血既省時(shí)又有效，已幾乎用于所有腹腔內(nèi)臟和腹膜后出血。應(yīng)避免過(guò)度填塞而導(dǎo)致的下腔靜脈壓迫、腹腔間室綜合征；⑥血管腔外氣囊壓迫。

4.2控制消化液或糞便污染腹腔 小的胃腸道穿孔可行單層連續(xù)縫合，復(fù)雜的腸道損傷或結(jié)腸穿孔應(yīng)避免一期切除吻合，可選擇將殘破腸端鉗夾、縫合或系扎以關(guān)閉殘端。腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)器官水腫、腹內(nèi)壓增高等可應(yīng)用簡(jiǎn)單的連續(xù)縫合或用多把巾鉗臨時(shí)鉗夾關(guān)閉腹腔，甚至將3L塑料輸液袋剪開覆蓋或包扎等臨時(shí)關(guān)腹。

5 DCS后的復(fù)蘇治療

5.1復(fù)溫 復(fù)溫是此階段的關(guān)鍵，因?yàn)榧m正凝血障礙和酸中毒的前提是患者體溫恢復(fù)正常。通常使用空氣加溫、鋪電熱毯、復(fù)溫輸液裝置等，使傷員恢復(fù)體溫。

5.2恢復(fù)血容量 及時(shí)恢復(fù)血容量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在中心靜脈壓及動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下，迅速補(bǔ)液1～2L，根據(jù)患者的血紅蛋白量及紅細(xì)胞數(shù)給予輸全血、洗滌紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積>0.35；心臟指數(shù)（CI）>3.5L/（min·m2）；動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）>90%。

5.3糾正凝血機(jī)制紊亂 輸新鮮冷凍血漿是關(guān)鍵。通常認(rèn)為嚴(yán)重?fù)p失患者的凝血功能紊亂是因凝血因子消耗或大量補(bǔ)液后凝血因子被稀釋引起，新鮮冰凍血漿中各種凝血因子的活性能維持較長(zhǎng)一段時(shí)間。

5.4糾正酸中毒 缺氧時(shí)細(xì)胞代謝由有氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，產(chǎn)生乳酸、酮體堆積，引起代謝性酸中毒。組織氧供和血清乳酸水平恢復(fù)正常成為休克復(fù)蘇成功的標(biāo)志。代謝性酸中毒治療的基本原則是：擴(kuò)容，維持組織器官正常的血液供應(yīng)、維持機(jī)體正常的氧飽和度、提高堿貯備。方法是：①快速補(bǔ)液，輸入全血或洗滌紅細(xì)胞；②提高吸入氧濃度，使用鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，必要時(shí)采用呼吸機(jī)輔助呼吸；使動(dòng)脈血氧飽和度>90%或動(dòng)脈氧分壓>60mmHg；③當(dāng)碳酸氫根<15mmol/L時(shí)可考慮輸入少量碳酸氫鈉。

此外，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；觀察和預(yù)防并發(fā)癥，一旦復(fù)蘇成功，傷員生理潛能改善，及時(shí)計(jì)劃確定性手術(shù)。

6 確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)

通過(guò)早期簡(jiǎn)化手術(shù)，經(jīng)24～72h重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）積極復(fù)蘇后，代謝紊亂得到糾正，重要器官功能得以維護(hù)，多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未出現(xiàn)。此時(shí)行確定性手術(shù)可有效的降低患者的死亡率，確定性手術(shù)主要是去除填塞、實(shí)施血管和胃腸道的重建。臨床上常以乳酸<2.5mmol/L、堿剩余>-4mmol/L、中心體溫>35℃、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.25，作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。過(guò)早的行確定性手術(shù)或不適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間，自會(huì)帶來(lái)MODS，甚至死亡。如對(duì)于腸系膜缺血性疾病再次手術(shù)是為了確定是否切除壞死的腸袢，可于DCS后48～72h再次剖腹，但如果要完成腸吻合，有時(shí)需要觀察5～7d。

總之，損傷控制外科理念為救治嚴(yán)重多發(fā)傷提供了新的思路，通過(guò)DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低程度又最大程度的保存機(jī)體的生理機(jī)能，降低了病死率。編輯/成森