慢性腎衰患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與維護

喬小軍

摘要：目的 探討血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與維護。方法 通過對我院119例自體動靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與維護總結出行之有效的護理體會。結果 透析工作人員與患者進行充分溝通與合作，才能維護好患者的"生命線"。

關鍵詞：動-靜脈內(nèi)瘺；使用；維護

建立和維持一個有足夠功能的血管通路（vascular access）是保證透析順利進行和透析充分的關鍵，因而血管通路被稱為血液透析患者的"生命線"[1]。

1961年Brescia和Cimino等首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合形成內(nèi)瘺，建立安全有效的血管通路。至今仍在全世界廣泛應用Nkf-k/DOQI（美國國家腎臟基金會-慢性腎臟病）臨床實踐指南也將此作為最合適的通路[1]。內(nèi)瘺使用中常出現(xiàn)如血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴張和感染等并發(fā)癥，已成為血透患者住院病因的第2 位[2]。

2011年3月～2014年9月曾對在我院施行自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）術后的患者119例進行行之有效的護理，其中84例達到5年使用通暢率，遠高于相關文獻報道，4年使用通暢率48%。一些心得體會，總結如下。

1 臨床資料

2011年3月～2014年9月在我院行AVF的患者119例，其中男性64例，女性55例，年齡19～68歲；基礎病，慢性腎小球腎炎68例，糖尿病腎病29例，高血壓腎小球動脈硬化17例，多囊腎5例。

2 護理體會

2.1使用前判斷成熟方法 動靜脈內(nèi)瘺成熟的標準：靜脈充盈擴張，管壁肥厚，血管雜音響亮，無分支。

2.2掌握使用時機（間） 避免過早使用，術后6w開始使用為宜。

2.3使用

2.3.1穿刺前準備 操作人員準備：技術熟練的護師操作穿刺?；颊咴u估：與患者充分溝通，消除患者恐懼、緊張心理，積極配合操作。評估內(nèi)瘺情況，觀察有無感染、狹窄及其它并發(fā)癥，以便作好相應處理。環(huán)境評估：環(huán)境安靜，溫濕度適宜。

2.3.2正確穿刺部位，正確操作手法 首次使用內(nèi)瘺，靜脈回路最好不選用內(nèi)瘺延長線為宜。透析機調(diào)整到連接患者狀態(tài)，血流量調(diào)整為50ml/min為宜，行穿刺。嚴格無菌操作。角度：40°為宜。內(nèi)瘺啟用早期，靜脈管臂動脈化程度較差，管壁薄，透析穿刺針又很縫利，極易穿透對側血管臂形成血腫，影響內(nèi)瘺進一步成熟。進針角度過大，穿刺針進入皮膚壓強大，省力易進針，同時增加穿透對側血管壁的機率；進針角度過小，透析針穿刺進入皮膚壓強小，進針難度大，時間延長，加劇疼痛感，透析針刺入血管見回血后，放低角度平行推入血管，妥善固定。

穿刺先穿刺靜脈，再穿刺動脈。穿刺好動脈即與動脈端管路相連接，及時釋放內(nèi)瘺壓力，避免穿刺局部滲血。穿刺時亦可針尖尖斜面向下穿刺，李靜文、劉春玲等研究發(fā)現(xiàn)血液透析中透析穿刺針針尖斜面向下穿刺法相對于傳統(tǒng)的針尖斜面向上穿刺法對血管損傷小，可延長血管的使用壽命[3]。

2.3.3穿刺使用的計劃性 常規(guī)保障流量，宜以遠心端至近心端，再回近心端，穿刺宜選用繩梯、紐扣法，忌局部定點法穿刺。姜玲、鄧立華曾報導1例動靜脈內(nèi)瘺反復區(qū)域性穿刺13年致創(chuàng)口出血不止，不得不外科手術縫合結扎止血[4]。動脈端穿刺距吻合口至少5cm，靜脈宜選用外周，如在同一內(nèi)瘺宜相距8～10cm，以免形成重復循環(huán)，影響透析效果。

2.3.4透析過程中觀察

2.3.4.1血泵流速適宜 初次使用宜嚴密觀察內(nèi)瘺充盈情況，泵速宜由80ml/min，逐步調(diào)節(jié)，不超過200ml/min。流速大，則壓力大，血管壓力易損傷血管壁。

透析過程中及時觀察穿刺處有無疼痛、滲血、血腫、血管充盈情況。適當固定穿刺側肢體，禁止在睡覺、意識不清、煩躁時移動肢體，導致血腫或出血滲漏。

2.3.4.2透析機參數(shù) 密切觀察靜脈壓，跨膜壓，防止過多脫水，影響內(nèi)瘺。

2.3.4.3 生命體征監(jiān)測 定時測血壓，觀察心率。30min 定時測量一次為宜?；颊卟贿m隨時測量，防血壓過低，影響內(nèi)瘺通暢。

2.3.4.4透析結束壓迫止血：注意壓迫位置、力度、時間。壓迫位置：皮膚刺入點及血管穿刺點。力度：不滲血且能捫及震顫。時間：5～10min。方法：創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點上方，適當按壓，同時拔除穿刺針。局部加壓5～10min 利于血管穿刺部位短時間內(nèi)閉合，血流無法逸出血管外，再用彈力繃帶包扎20min即可。

2.4健康教育 健康教育是提高患者認知能力的有效手段，門診患者透析以外的時間都是在家里度過，教會患者自我護理、保護內(nèi)瘺尤其重要。

2.4.1內(nèi)瘺保護

2.4.1.1預防感染 透析前保持手臂清潔，透析后當日穿刺部位應保持干燥，避免接觸水。

2.4.1.2防堵塞 造瘺側手臂避免提掛重物，不能受壓，不能配戴飾物，所穿衣物衣袖宜寬松；不可在造瘺側肢體測血壓、采血、行靜脈輸液等操作。

2.4.2內(nèi)瘺護理

2.4.2.1假性動脈瘤的護理 若形成假性動脈瘤的患者，內(nèi)瘺部位應用彈性繃帶加以保護，以免動脈瘤連續(xù)擴張或受到意外撞擊，注意內(nèi)瘺側肢體保暖。

2.4.2.2局部皮下血腫、皮下硬結 透析結束后的第2d，穿刺部位可涂抹喜療妥或潤滑油、護膚霜并輕柔按摩，2次/d，保護皮膚彈性，防疤痕形成，改善局部皮膚癥狀。

2.4.3定期隨防。

2.4.4 多方式，全方位進行健康教育 定期舉辦腎友會，發(fā)放健康教育手冊、制作溫馨提示卡。

2.5護理指導

2.5.1鼓勵患者掌握以下內(nèi)瘺的相關知識，并鼓勵定時檢測。理想動靜脈內(nèi)瘺表現(xiàn)：①用手摸內(nèi)瘺血管，可感覺到血液流動的震顫，稱為"貓顫"；②內(nèi)瘺側手臂放在耳邊會聽到打雷樣聲音，稱為"血管雜音"；③內(nèi)瘺血管充盈明顯，彈性好。

內(nèi)瘺失功表現(xiàn)：①摸內(nèi)瘺：感覺不到"貓顫"；②聽：聽不到"血管雜音"；③看：血管不充盈。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功：及時聯(lián)系主治大夫或腎內(nèi)科工作人員，以便得到及時有效處理。

2.5.2加強鍛煉 內(nèi)瘺側手捏橡皮球，10min/次，利于靜脈充盈，加速動脈化程度。

3 小結

血管通路失功已成為血液透析患者住院和施行手術治療的最主要原因，給許多患者帶來巨大的醫(yī)療和精神負擔[5]。

動靜脈內(nèi)瘺失功原因有很多，有一些結論較明確，仍有不少論點有爭議，作為透析工作人員應有高度責任心，過硬的技術，敏銳的洞察力，作好內(nèi)瘺的使用，并指導患者作好內(nèi)瘺的維護。無論如何，正確使用，有效維護亦是確保內(nèi)瘺功能，保障透析效果的重要條件。

參考文獻：

[1]王海燕，主編.腎臟病學[M].北京：人民出版社，2008：1974-1979.

[2]梅長林，葉朝陽，戎殳，主編. 實用透析手冊[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 375-378.

[3]李靜文，劉春玲，等.兩種穿刺方法對動靜脈內(nèi)瘺損傷的對比研究[J].國際護理學雜志，2010，10（29）：1449-1450.

[4]姜玲，鄧立華.動靜脈內(nèi)瘺反復區(qū)域性穿刺13年致創(chuàng)口出血不止1例[J].中國血液凈化，2012，11（7）；378.

[5]王葳，姜燕，等. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的機制研究與防治進展 [J]. 中國血液凈化，2012，11，（10）：564.

編輯/哈濤