血液透析性低血壓的相關(guān)因素及防治

陶柳英　董薇　孫銀芳　章可謂

低血壓是血液透析中最常見的急性并發(fā)癥之一。本研究對不同年齡組患者在透析中低血壓的發(fā)生率及與血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、超濾量（UFV）和超濾率（UFR）進(jìn)行比較，并將其發(fā)生的原因及防治措施報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2014年7月資料完整的我院51例維持性血液透析患者，其中老年組（≥65歲）23例，青中年組（<65歲）28例，男性29例，女性22例，年齡28～83歲；老年組原發(fā)病中糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎3例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎2例，高血壓腎病2例；青中年組原發(fā)病中糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎15例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎5例，高血壓腎病1例，系統(tǒng)性淀粉樣變性2例。

1.2方法 患者透析時間均超過3個月。透析次數(shù)26～362次。使用碳酸氫鹽透析液，血仿膜（1.4m2面積）或聚砜膜（1.3m2面積）透析器，透析液鈉濃度140mmol/l，溫度37℃，血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min。透析次數(shù)2～3次/w，4～4.5h/次。

1.3透析性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 透析性低血壓包括透析過程中發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓兩種，前者指在透析過程的中、后期，在正常超濾脫水的情況下，收縮壓下降超過（包括）30mmHg，后者見于透析前收縮壓低于（包括）100mmHg。伴或不伴低血壓癥狀。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1由表1可以看出，本組3088例次血液透析患者低血壓發(fā)生率為11.3%；老年組低血壓發(fā)生率為12.97%。明顯高于青中年組9.74%（P<0.05）。

2.2由表2可以看出，老年組與青中年組相比超濾量、超濾率均較高（P<0.05），而血紅蛋白、血白蛋白均較低（P<0.05）。

3 討論

隨著透析患者的老齡化及糖尿病腎病患者的增加，透析低血壓的發(fā)生日趨嚴(yán)重。盡管透析技術(shù)有很大改進(jìn)，但低血壓的發(fā)生率（20%～50%）[2]幾乎沒有下降。導(dǎo)致低血壓的原因是多種因素綜合作用的結(jié)果，但有效血容量不足，則是最常見的原因。當(dāng)超濾速度過快、超濾量過多，使超濾率大于液體從周圍組織間隙到血管腔的快速再充盈率，就會引起血容量的減少，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量的減少，最終引起低血壓。本研究老年組超濾量、超濾率均明顯高于青中年組，低血壓的發(fā)生也明顯增高。通過快速補充生理鹽水100～200ml或高滲溶液（高滲鹽水或50%葡萄糖），糾正低血容量，可使血壓恢復(fù)正常，支持上述觀點。血液透析中隨著尿素、肌酐等溶質(zhì)的清除，血漿白蛋白在維持血漿膠體滲透壓、促進(jìn)血漿再充盈、保證血管內(nèi)血容量中起著很重要的作用。本研究老年組血白蛋白水平明顯低于青中年組，在透析中發(fā)生低血壓的幾率隨之明顯增加。老年人，尤其合并有糖尿病、冠心病、心包積液、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重左心室舒張功能異常及心血管調(diào)節(jié)功能，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，也是發(fā)生低血壓的重要原因。老年患者營養(yǎng)不良、貧血，對血容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差，血透中血容量減少時，機體不能有效提高血管阻力，更易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

透析低血壓嚴(yán)重危害透析患者的健康，導(dǎo)致血液透析不能正常進(jìn)行，可造成透析不充分、超濾困難、誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥及動靜脈瘺閉塞等。因此，對于年老體弱及有低血壓傾向的患者，應(yīng)嚴(yán)密合理的制定透析方案預(yù)防低血壓的發(fā)生。①勸告患者限制鹽的入量，減少透析間期體重的增加，理想的體重增長是<1kg/d或干體重的5%以內(nèi)；②及時修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定脫水量，不超濾至患者干體重以下；③將透析液的鈉水平保持在與血漿鈉水平相同或高于血漿鈉水平，或者開始時使用的透析液鈉濃度設(shè)定在145mmol/l左右，然后隨著透析的進(jìn)行逐漸減少透析液的鈉濃度（鈉梯度透析）。這樣既能維持血壓持續(xù)穩(wěn)定，又可避免透析后的口渴癥狀、透析間期體重的增加及不適感；④透析前或透析中避免使用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑。對伴有自主神經(jīng)機能障礙的患者，應(yīng)用左卡尼汀或選擇性外周血管受體激動劑鹽酸米多君5mg，透析前30min服用，尤其適用于透析相關(guān)性低血壓；⑤低溫透析（34℃～36℃）時，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強，血壓穩(wěn)定；⑥透析之前和透析過程中避免進(jìn)食或飲用含糖飲料。進(jìn)餐會使某些血管床阻力血管的收縮減少（特別是內(nèi)臟血管床）導(dǎo)致外周阻力下降及內(nèi)臟靜脈容量的增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少；⑦改善患者營養(yǎng)狀況，應(yīng)用黃芪（促進(jìn)蛋白合成，減少蛋白分解）、開同（補充α-酮酸）、血白蛋白、促紅細(xì)胞生成素制劑及血漿等，提高血漿白蛋白及血紅蛋白水平，使透析前患者的血細(xì)胞比容>33%；⑧實踐證明使用鈣濃度為1.75mmol/l的透析液與1.25mmol/l的低鈣透析液相比，能增進(jìn)患者透析中血壓的穩(wěn)定，特別是對于有心臟疾病的患者。其機制是鈣離子增進(jìn)了患者的心臟收縮力；⑨使用生物相容性好的透析膜。生物相容性差的透析膜可以激活補體和一些激酶系統(tǒng)，使肺毛細(xì)血管通透性增加，肺通氣功能降低，出現(xiàn)低氧血癥，同時引起血管擴張，誘發(fā)低血壓。吸氧有助于改善心肌功能，減少組織缺血和腺嘌呤核苷的釋放[3]；⑩改行序貫透析，HF、HDF、CAVH。這四種方法治療時血漿滲透壓下降少而緩慢，不引起血容量和心輸出量的急劇降低，患者對超濾的耐受性較好。

參考文獻(xiàn)：

[1] Chronic hypotension in the dialysis[J].J Nephrology， 2002， 15： 331-335.

[2]丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機制[J].醫(yī)學(xué)綜述，2000，6（2）：91-93.

[3]梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智.實用透析手冊[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：149-151.

編輯/哈濤