膜透析并胸腹瘺和診斷和治療

冷雪姣

摘要：腹膜透析是終末期腎臟病常用的腎臟替代治療方法，由于腹腔內(nèi)透析液的存在，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增高，透析液可以通過膈膜上的缺損由腹腔流入胸腔，引起胸腔積液，病情嚴(yán)重者可影響心肺功能，甚至危及生命。因此，必需盡快明確診斷并采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

關(guān)鍵詞：腹膜透析；胸腹瘺；治療

本文回顧分析了我院近年收治的2例胸腹瘺的診治經(jīng)過，總結(jié)如下。

1臨床資料

2008～2014年在我院腎內(nèi)科行腹膜透析患者共56例，其中2例發(fā)生胸膜瘺，發(fā)生率為3.57%，男女各1例。病史特點(diǎn)如下。

病例1：男，45歲，因慢性腎小球腎炎導(dǎo)致尿毒癥，于2013年2月2日行腹膜置管術(shù)，術(shù)后一直行CAPD方案腹膜透析。2013年12月12日無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，超濾漸減少，出現(xiàn)負(fù)超濾。查胸部CT及B超示右側(cè)胸腔積液。胸穿行胸水生化檢查示葡萄糖水平明顯高于血漿葡萄糖水平，于胸腔閉式引流，并于腹透液中加入亞甲藍(lán)，4 h后引流胸水呈淡藍(lán)色，提示胸腹瘺，建議患者改血液透析，患者拒絕，改行IPD，2個月后再次出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，查B超示右側(cè)大量胸腔積液，停止腹膜透析，改為血液透析治療。

病例2：女，35歲，因慢性腎小球腎炎導(dǎo)致尿毒癥，于2014年7月16日行腹膜透析治療。8月7日因發(fā)熱，咳嗽，測體溫37.8℃，查胸部CT提示右側(cè)胸腔積液，8月11日行胸腔閉式引流3 d，因每日引流量均在1000 ml以上，并出現(xiàn)超濾量減少，予腹透液中加入亞甲藍(lán)，4 h后引流出淡藍(lán)色胸水考慮存在胸腹瘺，經(jīng)患者知情同意，停腹膜透析，改行血液透析治療。

2討論

胸腹瘺是腹膜透析患者一個較少見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在1.8%～10%，女性多見，多為右側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者可見雙側(cè)胸腔積液，是腹膜透析退出的一個重要原因[1-2]。一般認(rèn)為，胸腹瘺產(chǎn)生的原因分為先天性和后天性兩種。先天性胸腹瘺的產(chǎn)生與橫膈胸膜發(fā)育異常，存在缺損或裂孔有關(guān)，常于開始腹透數(shù)天到數(shù)周出現(xiàn)胸水；后天性多為橫隔膜存在薄弱區(qū)域，行腹膜透析治療后因腹腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致薄弱的橫膈膜破裂，隨后出現(xiàn)胸水，多在腹透數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生。

對于行腹膜透析之前無胸腔積液的患者，行腹透后出現(xiàn)胸腔積液應(yīng)考慮胸腹瘺的可能，同時應(yīng)注意排除因透析不充分或感染腫瘤等原因?qū)е碌男厍环e液。一般認(rèn)為，胸腔穿刺行胸水生化成份測定可以發(fā)現(xiàn)胸水中葡萄糖濃度明顯升高，超過血漿2倍以上應(yīng)高度懷疑[3]，若胸水葡萄糖濃度超過40 mmol/L可明確診斷為胸腹瘺[4]。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是腹腔內(nèi)亞甲藍(lán)注入法，在腹膜透析液中加入亞甲藍(lán)，留腹數(shù)小時后觀察胸腔引流液的顏色，可發(fā)現(xiàn)胸水顏色發(fā)生改變。但應(yīng)注意的是，如患者存在高轉(zhuǎn)運(yùn)，留腹時間過長，可能導(dǎo)致亞甲藍(lán)試驗(yàn)假陰性，此時可縮短留腹時間[5]。目前報道多采用重復(fù)胸腔穿刺來觀察胸水顏色，增加了患者的痛苦和感染發(fā)生的可能性，我院采取胸腔閉式引流，可以在多個時間點(diǎn)收集胸水標(biāo)本，從而避免了假陰性的發(fā)生。

腹膜透析患者一旦發(fā)生胸腹瘺，除可導(dǎo)致透析效果下降，超濾減少甚至出現(xiàn)負(fù)超濾外，若病情進(jìn)展快速，出現(xiàn)大量胸腔積液或液體潴留，有可能影響心肺功能，甚至危及生命，需立即處理?？捎钑和８鼓ね肝?，同時胸腔穿刺引流以緩解癥狀，同時可進(jìn)行胸水生化檢查，亞甲藍(lán)試驗(yàn)等以明確是否存在胸腹瘺。一旦確定存在胸腹瘺，需確定下一步的治療方案，一般建議患者改行血液透析。其他可供選擇的方法有：改用短期血液透析以利患者胸腹瘺口自行愈合，胸膜腔化學(xué)粘連法，瘺修補(bǔ)術(shù)等，但因成功率低或?qū)夹g(shù)的要求高，易復(fù)發(fā)等[6]，難以在基層醫(yī)院開展。本文2例患者最終均停用腹膜透析，改為血液透析。

總之，胸腹瘺是腹膜透析的較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，需及早明確診斷，及時處理，以挽救生命。盡管目前有多種方法可嘗試保留腹膜透析，但效果均不理想，多數(shù)患者最終仍需轉(zhuǎn)為血液透析治療。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕