橈骨小頭骨折的手術(shù)治療

申海波　王英

摘要：目的 探討MasonⅡ型Ⅲ型橈骨小頭骨折的手術(shù)治療方法及療效。方法 對(duì)21例MasonⅡ型Ⅲ型橈骨小頭骨折應(yīng)用可吸收螺釘及微型鋼板固定手術(shù)療效進(jìn)行分析。結(jié)果 21例患者術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，均骨折愈合，其中優(yōu)12例，良好8例，一般1例。結(jié)論 橈骨小頭骨折為肘部外傷中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位應(yīng)用可吸收螺釘及微型鋼板固定治療橈骨小頭骨折是一種可行的手術(shù)方法，可早期進(jìn)行功能練習(xí)，盡早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：橈骨小頭骨折；可吸收螺釘；微型鋼板；內(nèi)固定

橈骨小頭骨折臨床常見，其發(fā)生率約占全身骨折的0.8%[1]。且橈骨小頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)會(huì)引起肘關(guān)節(jié)功能受限，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量。橈骨小頭骨折常伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或骨間膜破裂，如橈骨小頭骨折治療不佳，就會(huì)影響肘關(guān)節(jié)軸向及外翻穩(wěn)定，所以修復(fù)橈骨小頭就顯得尤為重要。我院自2010年1月～2013年6月，采用切開復(fù)位可吸收螺釘治療橈骨小頭骨折12例，微型鋼板固定治療橈骨小頭骨折9例，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男14例，女7例；年齡20～58歲，平均38.5歲。骨折分型：MasonⅡ型15例，MasonⅢ型6例。致傷原因：摔傷15例，交通傷4例，擊打傷2例。損傷均在1w內(nèi)就診，其中16例在傷后5d內(nèi)手術(shù)，5例在傷后8d內(nèi)手術(shù)。

1.2方法 臂叢麻醉下患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，肘屈曲90°，前臂置于胸前，使用氣囊止血帶。取肘后外側(cè)切口，切開環(huán)狀韌帶暴露橈骨小頭及橈骨頸，注意橈神經(jīng)深支的保護(hù)。直視下將橈骨小頭復(fù)位，對(duì)于MasonⅡ型骨折應(yīng)用條狀剝離器插入骨折線將塌陷骨折撬起，對(duì)于MasonⅢ型骨折先將橈骨頭骨塊拼湊后再與橈骨頸復(fù)位，并于肱骨外髁處取適量松質(zhì)骨填充于塌陷的橈骨頭下，將關(guān)節(jié)面撐起墊平，在"安全區(qū)"放置微型鋼板固定，固定牢靠后將前臂充分旋前和旋后，檢查鋼板是否阻礙活動(dòng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)環(huán)狀韌帶受損者，需修補(bǔ)或重建韌帶。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素24～48h預(yù)防感染。術(shù)后10例行石膏外固定，其余病例均行三角巾懸吊。術(shù)后24h開始靜態(tài)肌力練習(xí)，1w后去除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，2w開始進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)。部分MasonⅢ型患者，前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)時(shí)間稍延后。

1.4肘關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn) 按照Metaizeau[2]等的肘關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：無受限；②良好：屈伸或前臂旋前旋后<20°；③一般：屈伸或前臂旋前、旋后20°～40°；④不良：屈伸或前臂旋前、旋后>40°。

2 結(jié)果

本組21例患者全部進(jìn)行隨訪，隨訪6～12月，平均7.5月，切口均于術(shù)后2w拆線，全部骨折愈合。未見橈骨小頭缺血性壞死及骨化性肌炎發(fā)生。根據(jù)Metaizeau等的肘關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)13例，良7例，一般1例，無不良病例。

3 討論

3.1橈骨小頭重要性 橈骨小頭為盤狀，上面為橈骨小頭凹，與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，其周圍鑲有一層軟骨，構(gòu)成環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與尺骨的橈骨切跡對(duì)合，是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。橈骨小頭骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果有移位，理應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)解剖位置，早期活動(dòng)，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能。如果骨折粉碎無法復(fù)位和固定，只要有條件就應(yīng)當(dāng)行橈骨小頭假體置換，維持橈骨長(zhǎng)度，重建前臂旋轉(zhuǎn)功能。因?yàn)榍谐龢锕切☆^會(huì)導(dǎo)致橈骨上移，尺骨小頭相對(duì)過長(zhǎng)，在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)發(fā)生撞擊，引起疼痛和無力[3]。隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)研究深入，人們對(duì)橈骨小頭穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)作用愈加重視。加上骨科內(nèi)置物的改進(jìn)和更新，臨床上更多考慮對(duì)骨折的橈骨小頭進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，盡可能保留橈骨小頭。

3.2橈骨小頭骨折分型及治療 橈骨小頭骨折按Mason分型：I型骨折無移位；Ⅱ型骨折有分離移位；Ⅲ型骨折為粉碎性骨折，常合并橈骨頸骨折；IV型骨折伴有肘關(guān)節(jié)其它部位損傷。橈骨小頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定由Garstam于1950年首先提出，隨著內(nèi)固定材料多樣化，此治療方法越來越廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)然既要不影響近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)，又要達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定在臨床上仍有困難。本組病例對(duì)12例MasonⅡ型骨折應(yīng)用可吸收螺釘固定，對(duì)9例MasonⅢ型骨折應(yīng)用微型鋼板固定。

3.3可吸收螺釘及微型鋼板固定橈骨小頭骨折體會(huì) ①手術(shù)適應(yīng)范圍：MasonⅡ型及部分MasonⅢ型骨折，對(duì)于橈骨小頭粉碎嚴(yán)重，術(shù)前估計(jì)無法有效復(fù)位及固定困難患者，不采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；②可吸收螺釘應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：內(nèi)固定可吸收，避免二次內(nèi)固定取出痛苦；損傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，骨折愈合相對(duì)較快；無金屬腐蝕反應(yīng)及排異反應(yīng)，不干預(yù)放射影像。筆者認(rèn)為可吸收螺釘固定可采用埋頭處理，因此不必拘泥于所謂的安全區(qū)域，可擴(kuò)大螺釘固定范圍。但因可吸收螺釘強(qiáng)度有限，術(shù)后需早期應(yīng)用可靠外固定制動(dòng)，避免發(fā)生螺釘斷裂及骨折再移位的可能；③微型鋼板固定的優(yōu)勢(shì)及操作要點(diǎn)：微型鋼板治療部分MasonⅢ型（骨折塊少于3塊）橈骨小頭骨折，既可以恢復(fù)橈骨小頭解剖形態(tài)，又可以使骨折獲得較有力支撐，進(jìn)一步可使肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。Ring[4]等指出鋼板的支撐作用對(duì)于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性起著重要作用。本組病例隨訪未見肘外翻畸形。手術(shù)中骨折復(fù)位固定時(shí)注意橈神經(jīng)深支的保護(hù)。手術(shù)時(shí)前臂旋前并屈肘，使橈神經(jīng)深支內(nèi)移，并保持切口遠(yuǎn)端與關(guān)節(jié)面距離不超過35mm，以防直接切斷。鋼板應(yīng)安放于"安全區(qū)"，即維持前臂中立位，橈骨小頭前后位平分線的前65°和后45°之間。鋼板固定后檢查前臂旋轉(zhuǎn)功能；關(guān)節(jié)腔清除干凈，盡可能修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。

總之，橈骨小頭骨折是肘部外傷中較為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，我們?cè)谂R床中MasonⅡ型骨折多采用可吸收螺釘固定，而部分MasonⅢ型骨折采用微型鋼板固定，療效較為滿意，大部分患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，為保留橈骨小頭提供了有效的治療方法，避免了橈骨小頭切除術(shù)后的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

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[4]Ring D，Quintem J，Jupiter JB.Open reducetion and internal fixation of the fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg（Am），2002，84：1811-1815.編輯/成森