腰大池持續(xù)外引流治療隱球菌性腦膜炎的護理

凌玲　黃志玉

摘要：目的 探討腰大池持續(xù)外引流治療隱球菌性腦膜炎的護理要點。方法 對13例隱球菌性腦膜炎患者行腰大池持續(xù)外引流并應用抗真菌藥物治療，嚴格無菌操作，保持穿刺點局部干燥，定時消毒及更換引流袋，適時拔除引流管。結(jié)果 置管外引流7～17d，平均12.6d，其中臨床治愈9例，自動出院3例，死亡1例，所有病例均無腰大池外引流相關并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腰大池持續(xù)外引流治療隱球菌性腦膜炎具有微創(chuàng)、簡單、易行、安全的特點，加強術后護理措施，可有效減少腰大池持續(xù)外引流相關并發(fā)癥。

關鍵詞：腰大池持續(xù)外引流；隱球菌性腦膜炎；護理

隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染。決定隱球菌性腦膜炎預后的最重要因素之一是有效控制顱內(nèi)壓升高，可通過腦脊液引流來緩解，通過腰椎穿刺術減壓50%，或達正常壓力）。

對于需每日進行腰椎穿刺術的患者，可行經(jīng)皮腰大池持續(xù)外引流術。與腦室外引流術及反復多次腰椎穿刺術相比，持續(xù)腰大池外引流具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，痛苦少，費用低，成功率高；②引流速度均勻緩慢，使顱內(nèi)壓緩慢下降，不致形成明顯壓力差，避免腦疝發(fā)生，有效降低顱內(nèi)壓；③每日引流量大；最大引流量可以達到450ml/d；④引流管留置時間長，避免反復穿刺增加患者痛苦。而腦室外引流只能留置1w左右，7d后需換對側(cè)穿刺引流，加重腦損傷和感染機率；⑤繼發(fā)感染率低；⑥便于留取腦脊液標本。

在持續(xù)腰大池外引流術過程中，護理措施極其重要。一旦護理不當，有可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有：①繼發(fā)二次感染；②張力性氣顱；③引流管堵塞；④引流管刺激神經(jīng)根導致麻木、疼痛；⑤穿刺椎間孔腦脊液漏；我科2010年1月～2013年12月對13例隱球菌性腦膜炎患者行腰大池持續(xù)外引流，經(jīng)過精心護理，有效預防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將護理體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 13例患者中，均為腦脊液墨汁染色或培養(yǎng)新型隱球菌陽性確診的住院患者。其中男性6例，女性7例，年齡22～45歲，平均32歲。

1.2腰大池置管 患者取左側(cè)臥位，盡量彎腰并雙手抱膝，取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸利多卡因4ml局部麻醉，用18號穿刺針穿刺，見腦脊液流出后，觀察穿刺深度，沿穿刺針緩慢插入導絲至腰大池內(nèi)，插入長度以穿刺針深度為參考，固定導絲，拔除穿刺針。用擴張器沿導絲擴大創(chuàng)口，置入引流管，見腦脊液流出再進入1～2cm，置管方向背向頭端，見引流管內(nèi)腦脊液流出通暢后，用薄膜敷貼將引流管固定于背部皮膚上，外覆防水無菌膜將引流管與脊柱垂直固定，最后安置三通裝置并連接好引流袋。囑患者平臥位休息，將引流袋放置在頭部一側(cè)，與外耳道連線平齊。引流速度控制在<15mL/h，引流量200～350mL/d。更換引流袋1次/d，收集引流液，行腦脊液常規(guī)、生化及病原學檢測。

2 護理與觀察

2.1術前護理 由于患者及家屬對腰大池持續(xù)外引流術了解較少，護士應在術前對患者及家屬進行健康教育，讓患者及家屬做好思想準備，積極配合治療。

2.2術中護理 在醫(yī)師穿刺過程中，護士注意觀察和記錄患者生命體征、意識及瞳孔變化。若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小或不等大，瞳孔直接對光反射遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，意識加深等腦疝形成癥狀，必須立即告知穿刺醫(yī)師，停止操作，進行相應搶救。

2.3術后護理

2.3.1密切觀察病情變化 術后將床頭升高15°～30°，保持頭高位，平臥或側(cè)臥位休息，便于腦脊液通暢引流。對意識障礙的患者需要密切觀察意識恢復情況及瞳孔直徑大小及光反射變化，盡早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。

2.3.2嚴格無菌操作，定期消毒，預防引流繼發(fā)顱內(nèi)感染 由于腰大池置管使蛛膜下腔與外界相通，增加了感染的機會。每日護理過程中要注意：①穿刺點部位的敷料應保持清潔干燥，定時觀察穿刺部位皮膚情況；②每日更換引流袋，保持引流管無菌。跟換引流袋前后必須先消毒引流管末端，并用無菌紗布包裹好；③防止引流液逆行進入蛛網(wǎng)膜下腔。所以搬動患者時，先傾倒腦脊液，并夾閉引流管再搬動；④病房內(nèi)紫外線空氣消毒，減少人員探視。本組患者均無繼發(fā)顱內(nèi)感染。

2.3.3引流管相關護理 告知患者盡量側(cè)臥位休息，對躁動依從性差者予以肢體約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑對癥處理。在翻身、搬動患者時，必須注意防止牽拉及誤拔引流管，操作完畢后，必須檢查引流管有無打折、脫出等情況，確保引流管在位，保持引流通暢。本組共5例患者發(fā)生堵管，其中3例經(jīng)生理鹽水沖洗后引流通暢，另外2例更換引流管后引流通暢。

2.3.4引流液的觀察 成人腦脊液總量約為110～200ml，平均130ml，急性炎癥時，腦脊液分泌明顯增多，可達到5000～6000 ml/d。引流袋應放置于床邊，低于穿刺部位脊柱平面10cm左右。根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流速度，防止腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼低顱壓、發(fā)枕骨大孔疝、氣顱等并發(fā)癥。隨時觀察并記錄引流液的性狀，每日更換引流袋時，常規(guī)留取引流液標本并送檢驗科，完善腦脊液生化、常規(guī)及真菌培養(yǎng)檢查，以便動態(tài)觀察治療效果。

2.3.5及時拔管 單次置管持續(xù)時間最長不超過9d，超過9d或發(fā)生脫出、堵塞時，更換椎間隙，重新置管，以減少腦脊液漏的發(fā)生概率。隨著腦脊液各項檢驗指標的恢復，顱內(nèi)壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時，夾閉引流管24 h患者無高顱壓癥狀，可考慮拔管。

3 結(jié)果與體會

本組患者中，其中1例患者因兩性霉素B（AmB）脫氧膽酸鹽導致肝功能衰竭，經(jīng)消化內(nèi)科等相關科室協(xié)助治療無效死亡。3例患者因經(jīng)濟原因癥狀緩解后自動出院（連續(xù)3次腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)均陰性，但顱內(nèi)壓、腦脊液白細胞計數(shù)及蛋白未恢復正常）。9例患者經(jīng)治療后達到臨床治愈效果（連續(xù)3次腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)均陰性，顱內(nèi)壓、腦脊液白細胞計數(shù)及蛋白恢復正常）。

腰大池腦脊液外引流是一種新型的治療方法，是隱球菌性腦膜炎降低顱內(nèi)壓的有效措施[1]，在持續(xù)腰大池引流治療的過程中，護士必須熟練掌握腰大池引流的護理要點，仔細觀察，精心護理，嚴格消毒機無菌操作，及時向醫(yī)師報告患者病情變化。我科13例隱球菌性腦膜炎患者在腰大池持續(xù)外引流治療的臨床護理中，能維持有效的腦脊液引流，降低顱內(nèi)壓，減輕患者頭痛癥狀，避免了腦疝及腦積水發(fā)生；能嚴格控制引流量，避免了低顱壓頭痛及氣顱等并發(fā)癥發(fā)生；采取了有效的護理措施預防二次感染；提高了臨床治療效果。

參考文獻：

[1]王鑫，王冰，趙朝賢，等.以隱球菌性腦膜炎為首發(fā)癥狀的獲得性免疫缺陷綜合征的臨床診治分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，（36）：4218-4221.

編輯/王敏