主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)護(hù)理

韓靜　宋紅

主動(dòng)脈夾層（ Aortic dissectio n， AD） 動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并延主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)，又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂[1]。而且近年來(lái)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率有逐漸增多趨勢(shì)，其原因可能與人均期望壽命延長(zhǎng)和診斷水平提高有關(guān)。積極的手術(shù)治療是挽救生命、提高生存率的關(guān)鍵[2]。我院2005年7月～2012年6月開展對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療，取得良好療效，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2005年7月～2012年6月在我院治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者53例，其中男性36例，女性17例，年齡41～85歲，平均60.2歲。DeBakeyⅠ型患者13例，Ⅲ型患者40例，合并高血壓病史28例。全部患者術(shù)前均行彩色多普勒心臟超聲、64排螺旋CT、主動(dòng)脈MRI或主動(dòng)脈造影檢查明確夾層范圍、內(nèi)膜破口位置及主動(dòng)脈瓣病變情況。

1.2方法 13例DeBakey I型主動(dòng)脈夾患者中7例行單純升主動(dòng)脈置換或Bentall手術(shù)，升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈全弓或半弓人工血管置換6例，術(shù)中在降主動(dòng)脈置入覆膜支架3例，體外循環(huán)技術(shù)方面選擇股動(dòng)脈插管，深低溫停循環(huán)，術(shù)中腦保護(hù)采用雙側(cè)頸動(dòng)脈灌注。40例DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾患者，37例在影像科于全麻或局麻下采用介入的方法，經(jīng)股動(dòng)脈置入降主動(dòng)脈覆膜支架，行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療，3例在全麻下腹膜后行人工血管置換。

1.3結(jié)果 本組患者手術(shù)均順利，其中2例患者死于術(shù)后多器官功能衰竭，1例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾患者因覆膜支架影響左頸總動(dòng)脈，術(shù)后出現(xiàn)腦部供血不足，再次行左頸總動(dòng)脈與頭臂干人工血管架橋，效果良好。其余患者均痊愈出院。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1術(shù)前訪視 術(shù)前護(hù)士到病房了解患者生命體征。監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，特別應(yīng)注意血壓、脈搏的變化。檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況。測(cè)量患者身高、體重，以備術(shù)中準(zhǔn)確計(jì)算肝素及血管活性藥物用量；檢查雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備情況；詢問(wèn)既往有無(wú)過(guò)敏史、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果、查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、傳染病相關(guān)檢查、胸片、心電圖等；檢查與手術(shù)有關(guān)的各種簽字。觸診雙下肢足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察下肢皮膚顏色、溫度，以便術(shù)前、術(shù)后對(duì)比。術(shù)前晚讓患者充分休息；晚20∶00后禁食、禁飲。

2.2器械、物品準(zhǔn)備 術(shù)前了解病情及手術(shù)方案， 以及手術(shù)者對(duì)器械的具體要求。開胸手術(shù)，除一般的體外器械外，應(yīng)準(zhǔn)備一些特殊器材有：不同型號(hào)的人工血管、術(shù)中覆膜支架、Prolene 縫線、換瓣線、粘片、阻斷鉗、換瓣器械、股動(dòng)脈插管器械、冰屑等，另外還要備用于腦灌注的2～3根氣囊導(dǎo)尿管，檢查各種儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，如電刀、胸骨鋸、除顫器、心電監(jiān)護(hù)、吸引裝置等。介入手術(shù)，準(zhǔn)備所需的手術(shù)器械，如腹腔切開包、靜脈縫合包、乳突牽開器、直角心耳、甲狀腺拉鉤、血管吻合器械等。準(zhǔn)備動(dòng)脈鞘、標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管、交換導(dǎo)絲、覆膜支架導(dǎo)載系統(tǒng)等常規(guī)介入器材。手術(shù)前日將麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電刀、壓力監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器、微量輸液泵等擺放到手術(shù)間內(nèi)適宜位置，并檢查功能是否完好。常規(guī)備血管活性藥、魚精蛋白、心肌保護(hù)液、 濃縮紅細(xì)胞、血小板懸液、血漿或冷沉淀等血制品，應(yīng)于手術(shù)開始時(shí)抽于注射器內(nèi)并做好標(biāo)記，以備搶救患者時(shí)爭(zhēng)分奪秒。

3手術(shù)配合

3.1巡回護(hù)士配合 迅速建立心電圖、血壓、血氧飽和度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征特別是血壓變化。協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉并作好護(hù)理配合，建立三通路，淺靜脈通路用于麻醉誘導(dǎo)及輸液；深靜脈通路用于術(shù)中給藥及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；足背動(dòng)脈穿刺置管用于術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。按醫(yī)囑配制多巴胺、多巴酚酊胺（3 mg/kg）、硝酸甘油（0.3 mg/kg）或硝普鈉（0.3 mg/kg）至50 ml，并安放在微量注射泵內(nèi)。妥善固定導(dǎo)尿管，確保尿液引流通暢，觀察尿量及速度。肛溫探頭插入直腸適宜深度（ 一般為10～15 cm）。連接電刀、吸引器，將電刀敷貼緊貼患者肌肉豐富處以防燙傷；麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒期應(yīng)注意保護(hù)患者，防止墜床；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒手術(shù)野皮膚、鋪無(wú)菌手術(shù)單；術(shù)中注意手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供特殊用物；認(rèn)真做好各項(xiàng)手術(shù)記錄，留取植入物標(biāo)簽貼于手術(shù)護(hù)理記錄單及病歷上，及時(shí)完成收費(fèi)登記。

3.2器械護(hù)士的配合 ①由于血管外科手術(shù)器械及介入手術(shù)器械均較多，常規(guī)準(zhǔn)備兩個(gè)手術(shù)器械臺(tái)。在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前、縫合至皮下時(shí)分別與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、查對(duì)手術(shù)器械，核對(duì)無(wú)誤后再縫合。密切注意手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)、準(zhǔn)確遞送各種手術(shù)用物。②采用單泵雙管通過(guò)左側(cè)股動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈插管及右房腔管建立體外循環(huán)，停循環(huán)時(shí)用鎖骨下動(dòng)脈作選擇性腦灌注，或經(jīng)股動(dòng)脈--右房腔管建立體外循環(huán)，另一根動(dòng)脈供血管接2～3 根氣囊導(dǎo)尿管，排氣后鉗夾以備停循環(huán)時(shí)經(jīng)頭臂干做選擇性腦灌注。左側(cè)腹股溝切口，游離股動(dòng)脈于切口上下各置一根束帶， 肝素化后， 股動(dòng)脈插供血管， 連接CPB機(jī)管道，腹股溝切口用濕鹽水紗墊覆蓋。③器械護(hù)士要密切注意手術(shù)進(jìn)展及時(shí)遞上所需器械或材料，主動(dòng)脈阻斷后立即遞冰屑，并備好瓣膜、人造血管、針線， 術(shù)者打結(jié)時(shí)及時(shí)往手套上打水，連續(xù)縫合吻合血管到1/3時(shí)，要給神經(jīng)拉鉤，它可以拉緊縫線或者調(diào)整縫線的松緊，手術(shù)快結(jié)束進(jìn)行復(fù)溫的同時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好心臟除顫器。心臟深低溫停循環(huán)時(shí)頭部應(yīng)置冰袋以保護(hù)腦細(xì)胞。復(fù)跳后，可酌情遞上醫(yī)用生物蛋白膠。并準(zhǔn)備好足夠的紗布、紗墊用于止血。3-0 Prolene 用自體主動(dòng)脈壁連續(xù)包埋人造血管。房腔管拔出后，右心耳應(yīng)用7號(hào)絲線加固，股動(dòng)脈切口用5-0 Prolene線連續(xù)縫合，依常規(guī)關(guān)閉胸部和腹股溝切口。

4體會(huì)

DeBakey I型病例，病情兇險(xiǎn)，病死率高，手術(shù)治療是其主要治療措施。近年來(lái)，DeBakey I型主動(dòng)脈夾層多采用全弓人工血管置換加降主動(dòng)脈置入覆膜支架的方法[3]，使手術(shù)操作簡(jiǎn)捷安全，獲得良好的手術(shù)效果。DeBakey III型病例在主動(dòng)脈夾層急性期，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、破口創(chuàng)面新鮮、主動(dòng)壁充血水腫，不宜行腔內(nèi)隔絕術(shù)[4]。通常情況下需要穩(wěn)定治療2～3 w后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

對(duì)于術(shù)式的選擇，不同的病例會(huì)選擇相應(yīng)的術(shù)式。要求護(hù)士有?？浦R(shí)，良好的心理素質(zhì)，且動(dòng)作快捷和嫻熟，配合默契，參加術(shù)前討論，了解疾病特點(diǎn)及手術(shù)步驟。對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的突發(fā)事情要有精神準(zhǔn)備，用品準(zhǔn)備齊全，人員配備充足，護(hù)士要了解各種儀器的性能特點(diǎn)，能熟練使用。巡回護(hù)士要統(tǒng)籌安排手術(shù)室內(nèi)一切工作。器械護(hù)士要密切注視手術(shù)進(jìn)展，積極主動(dòng)配合手術(shù)，術(shù)中要安靜，提前做好準(zhǔn)備，做到各步驟準(zhǔn)確快速，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成，安排手術(shù)室要寬敞，無(wú)菌條件要求高，術(shù)前要訪視患者，消除其顧慮，減輕精神負(fù)擔(dān)，使患者輕松配合手術(shù)，術(shù)后隨訪患者，了解病情，改進(jìn)護(hù)理工作。

隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，改進(jìn)策略，完善圍術(shù)期處理和應(yīng)用新技術(shù)，以往手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，住院死亡率和術(shù)后并發(fā)癥高的治療結(jié)局已有長(zhǎng)足進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]李小燕，袁風(fēng)其，葛永貴.主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（6）：442-443.

[2]孫衍慶.胸主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤外科治療不同術(shù)式的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：1-2.

[3]景華，李德閩，董國(guó)華，等.115例胸主動(dòng)脈夾層瘤的治療分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，24（1）：37-40.

[4]黃烽，韓濤，陳雷，等.主動(dòng)脈夾層瘤覆膜支架植入圍術(shù)期治療[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31（6）：29-31.

編輯/張燕