加長(zhǎng)PFNAⅡ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察

趙軍華　陳曉娟　蘇達(dá)明　李華　黃志遠(yuǎn)　歐陽林蔚　靳朝國(guó)

由于人口逐漸老齡化，老年人轉(zhuǎn)子間骨折逐年增加，其中不穩(wěn)定的骨折約占35～40%。傳統(tǒng)的治療方法以保守治療為主，但易發(fā)生因臥床引起的呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，局部褥瘡等并發(fā)癥，也易發(fā)生因骨牽引引起的髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形、肢體縮短及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥，現(xiàn)多主張手術(shù)治療，早期活動(dòng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。但老年患者合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松且骨折后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)多不完整，所以動(dòng)力髖螺釘以及普通髓內(nèi)釘對(duì)這類骨折的治療效果不甚理想[1]。2011年1月～2012年7月我們采用加長(zhǎng)PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折12例，取得較好療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2012年7月共收治轉(zhuǎn)子間骨折患者12例，均完成隨訪，患者因素沒有完成隨訪的病例未納入本組資料。隨訪時(shí)間為12～24月，平均隨訪時(shí)間為（18.63±4.76）月；其中男7例，女5例，年齡65～84歲，平均（75.47±7.51）歲。摔傷10例，交通事故2例。12例患者均合并不同程度骨質(zhì)疏松，2例合并糖尿病，5例合并高血壓，4例合并心臟疾病，2例術(shù)前出現(xiàn)肺部感染，3例合并腦血管疾病，2例合并前列腺肥大。其中只有一種合并疾病2例，合并兩種或者兩種以上伴隨疾病8例。采用Boyd和Griffin分型，III型骨折10例，IV型2例。所有患者均采用加長(zhǎng)PFNAⅡ手術(shù)治療。術(shù)前均予以持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引1w，加強(qiáng)雙下肢肌肉舒縮鍛煉，完善術(shù)前檢查，藥物調(diào)整合并癥，平均傷后5～7d行加長(zhǎng)PFNAⅡ內(nèi)固定術(shù)。

1.2方法 硬膜外間隙阻滯麻醉，患者仰臥于牽引床上，上身向健側(cè)外展10～15°，固定雙下肢并牽引復(fù)位，C型臂透視見復(fù)位良好，盡量閉合復(fù)位，若效果不佳切開復(fù)位。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5 cm向下做切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖，確定進(jìn)釘點(diǎn)植入導(dǎo)針，透視見進(jìn)針點(diǎn)和方向良好后，近端擴(kuò)髓，遠(yuǎn)端無需擴(kuò)髓，將PFNA_Ⅱ主釘推人股骨髓腔內(nèi)。如插入困難，可切開復(fù)位并穿釘，調(diào)整前傾角及頸干角130～135°，向股骨頸內(nèi)鉆人導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)并靠近股骨距，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度并選擇合適PFNAⅡ螺旋刀片，沿導(dǎo)針錘人PFNAⅡ螺旋刀片至頭下5～10 mm，擰緊并鎖定螺旋刀片。透視后，鎖定遠(yuǎn)端2枚鎖釘，旋入主釘尾帽，切口留置引流。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后積極預(yù)防各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后1d給予抗凝治療，預(yù)防深靜脈栓塞。術(shù)后第2d床上行下肢活動(dòng)并逐漸加大活動(dòng)范圍及力度，術(shù)后4～12w在步行器的輔助下下床活動(dòng)，后視復(fù)診情況進(jìn)一步指導(dǎo)功能鍛煉。囑患者每3月復(fù)診。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有平均數(shù)的描述均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)成功，無麻醉意外以及術(shù)中并發(fā)癥，2例麻醉后出現(xiàn)體位性低血壓，糾正后繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為35～105 min，平均為（68.38±27.00） min。術(shù)中出血量為150～500 mL，平均為（305.00±95.70） mL；有4例患者術(shù)中輸血，輸血量均為2U。12例均完成了12～24月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（18.63±4.76）月。術(shù)后3例患者出現(xiàn)股部輕微疼痛，疼痛程度無需止痛藥控制，X線片未發(fā)現(xiàn)異常。12例骨折均無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。12例骨折均愈合，無退釘及斷釘現(xiàn)象，無延遲愈合及骨不連，術(shù)后無髖內(nèi)翻、無畸形等并發(fā)癥。最后一次隨診髖關(guān)節(jié)功能Sanders評(píng)分：優(yōu)11例，良1例。

3討論

治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折的方法有很多[2-4]，但是治療效果不盡如人意，主要因?yàn)槔夏耆税殡S疾病多、骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重以及骨折不穩(wěn)定，這些都增加了手術(shù)的困難，同時(shí)也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明對(duì)于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的失敗率在10%～30%[5]，并且對(duì)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的患者，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)延遲患者下地活動(dòng)時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間臥床同時(shí)也會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是老年人，并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)更高。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法有多種，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定選擇依據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，骨折類型，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整程度，各種內(nèi)固定材料生物力學(xué)特點(diǎn)，及患者一般情況、手術(shù)損傷和出血情況決定。同時(shí)注意股骨中上段的弧度、股骨外側(cè)骨皮質(zhì)有無骨折及缺損、髓腔大小等。以髓內(nèi)固定優(yōu)先使用（以PFN為代表），慎重使用釘板系統(tǒng)（以DHS為代表）；DHS較適合用于穩(wěn)定性骨折，而PFN適用于粉碎的不穩(wěn)定性骨折。PFN治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折具有良好療效[6，7]，但在臨床使用中PFN近端2枚螺釘距離是固定的，即使股骨頸螺釘緊貼股骨距下方，但仍有可能鎖在股骨頸外。 PNA_Ⅱ又稱股骨近端防旋髓內(nèi)釘，近端鎖釘只需錘人1枚，故PFNA_Ⅱ操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，尤其是對(duì)老年患者，提高了術(shù)中術(shù)后的安全性。其次，透視時(shí)間的減少，更好的保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員和患者安全。同時(shí)PFNAⅡ的螺旋刀片錘人患者股骨頸內(nèi)，可很好的添壓骨質(zhì)從而獲得很好的錨合力，不易松動(dòng)退出，減少術(shù)后退釘率，更適用于骨質(zhì)疏松的老年患者[8]。加長(zhǎng)PFNAⅡ解剖形設(shè)計(jì)，與股骨生理弧度相似，更符合生物力學(xué)，結(jié)合近端螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可以防止旋轉(zhuǎn)移位及髖內(nèi)翻畸形。彈性尖端和凹槽設(shè)計(jì)更便于插入，遠(yuǎn)端一般無需擴(kuò)髓，可避免因擴(kuò)髓導(dǎo)致的股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折[9]。同時(shí)可避免遠(yuǎn)端局部應(yīng)力集中，減少遠(yuǎn)側(cè)釘尾周圍骨拆。

對(duì)于老年患者，手術(shù)治療更應(yīng)選擇閉合復(fù)位并力求解剖復(fù)位，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)老年患者的正常生理狀態(tài)是手術(shù)最終目的。要達(dá)到這一目的，術(shù)中良好的復(fù)位是的關(guān)鍵。若術(shù)中復(fù)位困難，為避免手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可將頸干角固定在比正常頸干角略大，這樣即可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，又可增強(qiáng)穩(wěn)定性并預(yù)防髖內(nèi)翻。本組2例患者因骨折粉碎解剖復(fù)位困難，用此方法術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，行走無明顯影響，術(shù)中也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。閉合復(fù)位穿釘，如插入困難或骨折不穩(wěn)定，可有限切開復(fù)位并局部取植骨。本組病例因內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，復(fù)位后不穩(wěn)定，鄰近取前側(cè)碎骨快置于內(nèi)側(cè)，做結(jié)構(gòu)支撐后獲得穩(wěn)定。PFNA_Ⅱ靜態(tài)和動(dòng)態(tài)鎖定孔可視情況鎖定，骨折穩(wěn)定情況下，可一期行動(dòng)力化，避免老年患者再次手術(shù)，增加風(fēng)險(xiǎn)。本組患者一期動(dòng)力化4例，術(shù)后骨折愈合良好。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，完全負(fù)重時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月視復(fù)查X線片、肌力、關(guān)節(jié)功能情況指導(dǎo)功能鍛煉，我們通常會(huì)給予助行器輔助行走，直到骨折有愈合征象后進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折后人工關(guān)節(jié)置換的報(bào)道較多[10]，我們也曾做過嘗試，但病例有限，未進(jìn)行對(duì)比分析。

總之，加長(zhǎng)PFNAⅡ治療老年Ⅲ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、損傷小、出血少、固定牢靠、骨折術(shù)后并發(fā)癥少、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的方法。值得臨床推廣。

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