Logistic回歸分析模型探討甲狀腺全切術(shù)后低血鈣的危險因素

張守鵬　楊瑞　梅藜　曾惠芳　瞿芳　程波

摘要：目的 探索能夠有效預(yù)測甲狀腺全切術(shù)后發(fā)生低血鈣的危險因素，指導(dǎo)臨床工作。方法 回顧性分析我科2013年7月～12月收治患者行雙側(cè)甲狀腺全切的臨床資料。并對癥狀性低血鈣患者進行術(shù)后6個月隨訪。將性別、年齡、頸清這三個因素納入Logistic回歸分析。結(jié)果 共141例患者，女性108例，男性33例。女性患者發(fā)生術(shù)后低血鈣的風(fēng)險是男性的3.075倍，行頸清患者發(fā)生術(shù)后低血鈣的風(fēng)險是未行頸清患者的3.598倍。本模型對于無術(shù)后低血鈣的預(yù)測準確率是75.0%，對于有術(shù)后低血鈣的預(yù)測準確率是54.4%。結(jié)論 女性、頸部淋巴結(jié)清掃是甲狀腺全切術(shù)后低血鈣的重要危險因素，而年齡不是危險因素。因此有必要對女性及行頸部淋巴結(jié)清掃的患者預(yù)防性給予補鈣及維生素D治療，以減少術(shù)后癥狀性低血鈣的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：甲狀腺全切；低血鈣；Logistic回歸分析

甲狀腺腫瘤發(fā)病率的逐年上升，甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥日益受到重視。甲狀腺全切是雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的標準手術(shù)方式。據(jù)報道，術(shù)后暫時性低血鈣發(fā)生率為0.5～75%[1]，永久性低血鈣發(fā)生率0.5～2%[2]。術(shù)后低血鈣的原因主要為暫時性甲狀旁腺功能低下[3，4]，去血管化，頓抑，術(shù)中甲狀旁腺損傷，意外的甲狀旁腺切除[5，6]。中央組淋巴結(jié)清掃也是一個重要因素[7]。目前尚未發(fā)現(xiàn)任何一個單一的因素能準確預(yù)測低血鈣的發(fā)生[8]。本研究旨在通過分析患者基本特征來預(yù)測甲狀腺全切患者術(shù)后發(fā)生低血鈣的風(fēng)險，篩選出有意義的危險因素，從而更好地指導(dǎo)臨床工作。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2013年7月～12月連續(xù)住院患者資料，所有手術(shù)均由本組使用超聲刀（Harmonic）完成。術(shù)中均仔細分辨和保留甲狀旁腺及其營養(yǎng)血管。所有血管離斷都緊靠甲狀腺被膜完成。意外切除的甲狀旁腺根據(jù)Wells理論[9，10]被切碎成1mm3的顆粒，然后自體移植在同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。所有甲狀腺標本均行術(shù)中快速冰凍病理切片，報告甲狀腺惡性腫瘤者，均行甲狀腺全切加中央組淋巴結(jié)清掃，結(jié)合癌灶大小，術(shù)前頸部淋巴結(jié)B超等因素決定是否進一步行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。符合初次甲狀腺手術(shù)且雙側(cè)甲狀腺全切的患者141例，收集相關(guān)數(shù)據(jù)：住院號、性別、年齡、是否行頸部淋巴結(jié)清掃、術(shù)前血清白蛋白、血清鈣、術(shù)后第1d晨血清鈣，術(shù)后第4d晨血清鈣，患者主訴及癥狀有無自覺低鈣血癥表現(xiàn)。選擇性的對術(shù)后有低血鈣癥狀患者進行術(shù)后6個月隨訪。血清白蛋白超出正常值范圍患者根據(jù)術(shù)前血白蛋白值計算校正血鈣值。術(shù)后低血鈣被定義為校正血鈣低于1.90mmol/L（即7.6mg/dL）或出現(xiàn)低血鈣癥狀，例如四肢末梢或口周圍麻木感和感覺異常，Chvostek氏征，Trousseau氏征，或者痙攣。

1.2統(tǒng)計學(xué) 數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0統(tǒng)計軟件，設(shè)置3個協(xié)變量，性別Sex為二分類變量（0表示男性，1表示女性），頸部淋巴結(jié)清掃CLD為二分類變量（0表示無頸清，1表示有淋巴結(jié)清掃），年齡Age為連續(xù)型變量，因變量術(shù)后低血鈣為二分類變量（0表示無術(shù)后低血鈣，1表示有術(shù)后低血鈣），進行二分類邏輯回歸，回歸步驟為向前步進（似然比）。采用獨立樣本T檢驗，χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

患者平均年齡49.9±10.8。男女比例0.306：1，男性33例，女性108例，行頸部淋巴結(jié)清掃（甲狀腺癌）70例（49.6%），術(shù)后低鈣血癥57例（40.4%），包括永久性低血鈣2例（1.4%）。表1的結(jié)果表明，有術(shù)后低血鈣組和無術(shù)后低血鈣組患者間年齡、術(shù)前PTH及術(shù)前血鈣經(jīng)獨立樣本T檢驗后無統(tǒng)計學(xué)差異，而男性和女性間經(jīng)χ2檢驗后有統(tǒng)計學(xué)差異。

三個因素中，Age引入模型時，Wald檢驗結(jié)果P>0.05，沒有統(tǒng)計學(xué)意義不能引入模型。

Logistic回歸結(jié)果見表2。模型包含CLD和Sex時，預(yù)測準確率從59.6%提高到66.7%，表明新變量的引入對改善模型的預(yù)測效果有意義。初步篩選出影響有統(tǒng)計學(xué)意義的因素2個，性別和頸清。最終擬合模型Logit（P）=-1.943+1.123×Sex+1.28×CLD。H-L檢驗P=0.842>0.05， 接受0假設(shè)，表示模型擬合良好。

預(yù)測模型：如果患者為女性且行頸清（Sex=1，CLD=1），代入模型得：Logit（P）=0.46，那么預(yù)測發(fā)生術(shù)后低血鈣的可能性為61.3%（P=1/（1+e（-X））。各種特征組合情況預(yù)測情況見表3。

女性患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后低血鈣的風(fēng)險是男性的3.075倍，行頸清患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后低血鈣的風(fēng)險是未行頸清患者的3.598倍。用該方程可以做預(yù)測，預(yù)測值大于0.5說明患者可能會發(fā)生術(shù)后低血鈣，小于0.5說明可能不會發(fā)生術(shù)后低血鈣。

本模型對于無術(shù)后低血鈣的預(yù)測準確率是75.0%，對于有術(shù)后低血鈣的預(yù)測準確率是54.4%。

3結(jié)論

女性和頸部淋巴結(jié)清掃是甲狀腺全切術(shù)后低血鈣的危險因素，年齡不是危險因素。該模型對于無術(shù)后低血鈣的預(yù)測準確性較好，對于有術(shù)后低血鈣的預(yù)測相對較差。這提示我們臨床工作中，術(shù)后第1d的復(fù)查血清PTH可能是預(yù)測術(shù)后低血鈣的比較好的指標。對于術(shù)前診斷考慮甲狀腺惡性腫瘤需要常規(guī)進行頸部淋巴結(jié)清掃的患者，尤其是女性，術(shù)前談話應(yīng)該著重強調(diào)術(shù)后發(fā)生低血鈣的可能性，此類患者需要常規(guī)進行靜脈補鈣（10%葡萄糖酸鈣30ml）和口服補鈣及維生素D，以減少術(shù)后癥狀性低血鈣給患者帶來的不適。

4討論

甲狀腺全切術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是術(shù)后低血鈣，可以是暫時性的或永久性的。暫時性的低血鈣可以是無癥狀低血鈣或癥狀性低血鈣。通常發(fā)生在術(shù)后24～48h。年輕女性，尤其是知識女性，術(shù)前容易產(chǎn)生焦慮和緊張情緒，表現(xiàn)為對手術(shù)方式的選擇異常困難，反復(fù)詢問醫(yī)師手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥有關(guān)問題。心理上較男性脆弱，表現(xiàn)在術(shù)后很早就出現(xiàn)手足搐搦，而生化指標基本正常，補鈣治療無效，此類患者常需心理輔導(dǎo)。本文發(fā)現(xiàn)年齡不是甲狀腺全切術(shù)后低血鈣的危險因素，這與Tolone等人[11]的報告不一致，可能與我科收治的甲狀腺惡性腫瘤患者占比大有很大關(guān)系。一些術(shù)后早期的檢測指標對提示術(shù)后低血鈣有價值，例如術(shù)后1d血清鈣小于7.6mg/L[1]預(yù)測癥狀性低血鈣的特異性97.5%，本研究還存在一些局限，64.5%的預(yù)測準確率恐怕很難令人滿意，樣本量還不夠大、所羅列的危險因素還不充分，其他一些可能因素有待進一步探索并納入Logistic回歸分析模型中。例如確認甲狀旁腺原位保留的數(shù)目，手術(shù)醫(yī)師的年資等。

參考文獻：

[1]Pfleiderer A G， Ahmad N， Draper M R， et al. The timing of calcium measurements in helping to predict temporary and permanent hypocalcaemia in patients having completion and total thyroidectomies[J].Ann R Coll Surg Engl， 2009， 91（2）：140-146.

[2]Lee Y S， Chang H S， Chung W Y， et al. Relationship between Onset of Hypocalcemic Symptoms and the Recovery Time from Transient Hypocalcemia after Total Thyroidectomy[J].Head Neck， 2013：1-17.

[3]Lindblom P， Westerdahl J， Bergenfelz A. Low parathyroid hormone levels after thyroid surgery： a feasible predictor of hypocalcemia[J].Surgery， 2002， 131（5）：515-520.

[4]石嵐，宋海平，黃韜.甲狀腺手術(shù)中損傷甲狀旁腺的原因與預(yù)防[J].Journal，2008，23（12）：974-975.

[5]Prim M P， de Diego J I， Hardisson D， et al. Factors related to nerve injury and hypocalcemia in thyroid gland surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg， 2001， 124（1）：111-114.

[6]Sasson A R， Pingpank J F， Jr.， Wetherington R W， et al. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2001， 127（3）：304-308.

[7]White M L， Gauger P G， Doherty G M. Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer[J].World J Surg， 2007， 31（5）：895-904.

[8]Pradeep P V， Ramalingam K， Jayashree B. Post total thyroidectomy hypocalcemia： A novel multi-factorial scoring system to enable its prediction to facilitate an early discharge[J].J Postgrad Med， 2013， 59（1）：4-8.

[9]Wells S A， Jr.， Ellis G J， Gunnells J C， et al. Parathyroid autotransplantation in primary parathyroid hyperplasia[J].N Engl J Med， 1976， 295（2）：57-62.

[10]Olson J A， Jr.， DeBenedetti M K， Baumann D S， et al. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Results of long-term follow-up[J].Ann Surg， 1996， 223（5）：472-478.

[11]Tolone S， Roberto R， Del Genio G， et al. The impact of age and oral calcium and vitamin D supplements on postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. A prospective study[J].BMC Surg， 2013， 13 Suppl 2：S11.

編輯/申磊