超聲造影及超聲在經(jīng)皮注射凝血酶治療頸部假性動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用（附2例病例）

王志輝，李開(kāi)艷，余楊，陽(yáng)軍

頸部假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）發(fā)病率非常低，但可能導(dǎo)致無(wú)法控制的出血甚至危及生命［1］。傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)于PSA動(dòng)脈破裂口的直接修復(fù)和血管塑形難度很高，往往需要犧牲載瘤動(dòng)脈或進(jìn)行血管架橋手術(shù)，死亡率和致殘率較高［2］。超聲引導(dǎo)下小劑量凝血酶注射術(shù)因其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便捷、有效、安全已成為外周動(dòng)脈PSA治療的重要手段，臨床報(bào)道較多［3］。而關(guān)于超聲造影（contrast－enhanced ultrasonography，CEUS）和彩色多普勒超聲（color dopple ultrasonography，CDUS）引導(dǎo)下凝血酶注射治療頸部PSA的病例還未見(jiàn)報(bào)道。筆者回顧分析了兩例在本院診治的頸部PSA患者的相關(guān)影像學(xué)資料和診療經(jīng)過(guò)，旨在探討CEUS及CDUS在凝血酶注射治療頸部PSA中的應(yīng)用價(jià)值。

病例資料 病例1，女，62歲，門診以"左側(cè)咽旁腫瘤"收入本院耳鼻喉頭頸外科，既往患者在2005年和2009年分別行甲狀腺囊腫切除術(shù)及扁桃體摘除術(shù)，入院后行CDUS（圖1a）和DSA（圖1b）檢查均提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段假性動(dòng)脈瘤。患者首先行“咽旁腫塊穿刺＋頸部動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)”，術(shù)中在探尋假性動(dòng)脈瘤來(lái)源時(shí)動(dòng)脈瘤突然破裂大出血，行左側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎后瘤體出血仍未止住，縫合瘤體壁后出血止住。術(shù)后第13天患者頸部動(dòng)脈瘤再次破裂大出血，遂急診行“超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)動(dòng)脈瘤穿刺血管造影＋凝血酶注射術(shù)”（圖1c～e）。次日復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)頸部假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再次急診行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后復(fù)查CEUS及CDUS示瘤體完全封閉其內(nèi)未見(jiàn)對(duì)比劑充填（圖1f），左側(cè)頸總動(dòng)脈血栓栓塞，而頸總動(dòng)脈結(jié)扎遠(yuǎn)端近瘤體處可見(jiàn)對(duì)比劑局部明顯聚集，并且范圍呈逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)，提示小血管出血可能（圖1g），后再次手術(shù)清理局部出血的小血管，術(shù)后患者傷口恢復(fù)良好，沒(méi)有出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀等其他并發(fā)癥。

病例2，女，61歲，門診以“右側(cè)頸部腫塊”收入本院血管外科，既往患者有腎功能不全，透析頸內(nèi)靜脈置管失敗病史，入院后行床邊彩超檢查提示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，7天后行超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù)，術(shù)后復(fù)查CEUS及CDUS示瘤體內(nèi)未見(jiàn)對(duì)比劑充填（圖2a，b），提示瘤體內(nèi)血栓將瘤體完全封閉，后患者頸部包塊逐漸縮小治愈出院。

超聲檢查方法：采用Philips IU22及GE LogicE9彩超儀，超聲對(duì)比劑使用Bracco生產(chǎn)的SonoVue干粉劑59mg，加入0.9%生理鹽水5mL，劇烈振蕩，配成混懸液，每次抽取2.4mL經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注，隨后注入5mL生理鹽水。

術(shù)前常規(guī)CDUS檢查，評(píng)價(jià)PSA來(lái)源、大小、瘤頸內(nèi)徑等。術(shù)中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺確保針尖位于瘤腔內(nèi)且遠(yuǎn)離動(dòng)脈破口，注射前根據(jù)超聲造影所示瘤頸的位置及尺寸來(lái)按壓瘤頸部，超聲造影證實(shí)瘤頸無(wú)對(duì)比劑充填后再?gòu)男┝块_(kāi)始緩慢注射凝血酶200～400U，CEUS及CDUS監(jiān)測(cè)瘤腔內(nèi)血栓形成情況直至瘤體完全封閉，瘤腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)及對(duì)比劑充填。

討論 頸部PSA大多由外傷或動(dòng)脈周圍感染灶直接侵犯動(dòng)脈壁形成，近年來(lái)醫(yī)源性介入治療引起的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率逐漸增加。頸部PSA臨床癥狀包括局部包塊、局部組織壓迫癥狀、腦缺血卒中癥狀和出血四大類，診斷可以依靠CDUS和DSA，CDUS可清晰顯示瘤體內(nèi)渦流狀動(dòng)脈血流信號(hào)，瘤頸、瘤腔內(nèi)血流信號(hào)及頻譜形態(tài)，對(duì)判斷瘤腔大小、瘤頸寬度及來(lái)源動(dòng)脈均能提供有價(jià)值信息，有助于臨床假性動(dòng)脈瘤的診斷及其鑒別診斷。

頸部PSA治療有動(dòng)脈近遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)，瘤壁清創(chuàng)、靜脈補(bǔ)片法，瘤體切除血管重建術(shù)，腔內(nèi)治療包括栓塞治療、血管內(nèi)支架術(shù)［4］，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，患者出現(xiàn)偏癱的風(fēng)險(xiǎn)大。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶術(shù)以其安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、效果顯著、痛苦小、成功率高、復(fù)發(fā)率低已成為外周動(dòng)脈PSA的常見(jiàn)治療方法。凝血酶注射最常見(jiàn)的并發(fā)癥是凝血酶漏入動(dòng)脈管腔內(nèi)所致的遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，因此注射凝血酶時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)脈開(kāi)口，使用最小劑量凝血酶，注射速度不宜多快，可減少相關(guān)的并發(fā)癥。病例1第一次開(kāi)放性手術(shù)失敗，病例2為尿毒癥患者一般情況極差無(wú)法耐受開(kāi)放性手術(shù)，在這種情況下進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療。病例1為了再次明確假性動(dòng)脈瘤是否參與顱內(nèi)供血，在注射凝血酶治療前，筆者先在超聲引導(dǎo)下直接穿刺瘤體并向瘤體內(nèi)注射對(duì)比劑行DSA，排除了動(dòng)脈瘤向顱內(nèi)供血后再行凝血酶注射治療。注射凝血酶治療術(shù)中CDUS全程監(jiān)測(cè)凝血酶注射后瘤體內(nèi)血栓形成情況，每次以小劑量緩慢注入一定量凝血酶，待血栓形成后，CDUS觀察有無(wú)有血流信號(hào)的殘腔決定是否繼續(xù)注射治療，瘤體完全封閉后停止注射。

近年超聲造影技術(shù)已逐漸應(yīng)用于各種疾病的診斷，特別是對(duì)肝臟局灶性病變的診斷顯示出重要的臨床價(jià)值［5］，但應(yīng)用于PSA的介入治療還鮮見(jiàn)報(bào)道。研究表明術(shù)前PSA瘤腔大小及瘤頸位置和尺寸的評(píng)估對(duì)治療是否成功尤為重要［6－7］，但常規(guī)超聲由于角度的依賴性、瘤腔內(nèi)低速血流的限制及動(dòng)脈搏動(dòng)的干擾，無(wú)法真實(shí)顯示瘤頸尺寸及假性瘤腔的大?。?］；另外常規(guī)超聲對(duì)于新鮮的無(wú)回聲附壁血栓不易顯示，極易造成漏診［9］；此外一部分具有較大瘤體的PSA由于來(lái)源動(dòng)脈位置較深，無(wú)法明確來(lái)源動(dòng)脈、真實(shí)顯示瘤頸尺寸。因此超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療PSA常常定位不準(zhǔn)或封堵不全。而新近出現(xiàn)的CEUS技術(shù)可以彌補(bǔ)這些不足，本組病例使用的第二代超聲對(duì)比劑SonoVue性能穩(wěn)定，操作安全，是真正的血池顯像劑，不會(huì)滲入組織間隙。同時(shí)它還克服了彩色多普勒血流技術(shù)受角度、血流方向及血流速度的限制，從而能夠更加清晰的顯示載瘤動(dòng)脈，更精準(zhǔn)的判斷動(dòng)脈瘤腔的大小、瘤頸的位置及尺寸、有無(wú)附壁血栓。陳重等［10］的研究表明相對(duì)于傳統(tǒng)超聲，CEUS在凝血酶注射治療PSA方面有很多優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前更加準(zhǔn)確的測(cè)量PSA瘤體大小來(lái)指導(dǎo)凝血酶的用量，既能避免因所測(cè)瘤腔偏小而致凝血酶用量不夠療效不佳，又可以減少用量過(guò)多而產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥；②注射前根據(jù)超聲造影所示瘤頸的位置及尺寸來(lái)按壓瘤頸部，且超聲造影證實(shí)瘤頸無(wú)對(duì)比劑充填后再行凝血酶注射可明顯提高治療的安全性；③術(shù)中更加精準(zhǔn)的評(píng)估部分栓塞后的瘤體內(nèi)是否還存在殘腔及術(shù)后評(píng)估瘤體有無(wú)復(fù)發(fā)。江潔等［11］同樣指出超聲造影引導(dǎo)下較傳統(tǒng)超聲更能精準(zhǔn)引導(dǎo)進(jìn)針部位，判斷并遠(yuǎn)離瘤頸，在觀察瘤頸部位的時(shí)候應(yīng)重點(diǎn)觀察對(duì)比劑開(kāi)始顯影的15s，應(yīng)為通往瘤腔的通道先顯影，超聲對(duì)比劑全程起著"指明燈"的作用。術(shù)后筆者通過(guò)CEUS對(duì)上述兩例患者瘤體內(nèi)血栓形成封閉情況進(jìn)行了評(píng)估，都顯示瘤腔內(nèi)未見(jiàn)對(duì)比劑充填，提示瘤體完全封閉，取得了滿意的效果。

圖1 女，62歲，左側(cè)頸部PSA。a）入院后術(shù)前CDUS檢查，左側(cè)頸部可見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)（箭），其內(nèi)可見(jiàn)紅藍(lán)相間的渦流狀動(dòng)脈血流信號(hào)，CDUS提示左側(cè)頸部PSA；b）入院后術(shù)前頸動(dòng)脈DSA，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段瘤壁不規(guī)整，近段可見(jiàn)囊狀動(dòng)脈瘤（箭），局部對(duì)比劑呈渦流改變，遠(yuǎn)段頸內(nèi)動(dòng)脈未顯影；c）術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺瘤體，確定針尖（箭）在瘤體內(nèi)；d）術(shù)中確定針尖在瘤體后向瘤體內(nèi)注射對(duì)比劑后瘤體顯影（箭），顱內(nèi)未見(jiàn)顯影，說(shuō)明PSA未向顱內(nèi)供血；e）術(shù)中瘤腔內(nèi)注射凝血酶后被血栓填塞（箭），CDFI無(wú)血流信號(hào)；f）頸總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后CEUS示瘤體內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充填（箭），提示瘤腔完全封閉；g）PSA復(fù)發(fā)后行頸總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后超聲造影示結(jié)扎處（長(zhǎng)箭）及頸總動(dòng)脈內(nèi)血栓形成及，其內(nèi)無(wú)對(duì)比劑顯影，結(jié)扎遠(yuǎn)端小范圍對(duì)比劑聚集區(qū)提示小血管出血（短箭）。

圖2 女，61歲，右側(cè)頸部PSA。a）右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈凝血酶注射術(shù)后復(fù)查彩超示瘤體內(nèi)血栓形成，完全將瘤體封閉，瘤體內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；b）右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈凝血酶注射術(shù)后CEUS示瘤體內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充填，提示瘤腔完全封閉。

綜上所述，CEUS及CDUS在經(jīng)皮注射凝血酶治療頸部PSA的術(shù)前診斷、術(shù)中評(píng)估、術(shù)后隨訪方面均具有重要的臨床價(jià)值。

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