128層螺旋CT血管追蹤技術(shù)在輸尿管非結(jié)石病變中的應(yīng)用

楊鴻，楊文，彭湘暉，李威

結(jié)石、腫瘤、炎性、先天畸形等病變是輸尿管的常見(jiàn)疾病，以往主要依靠X線靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及超聲檢查，由于各種技術(shù)均有一定的優(yōu)勢(shì)及缺陷，有時(shí)病變顯示較為困難甚至誤診或漏診［1－2］，多層螺旋CT的強(qiáng)大后處理功能使這些難題逐漸得以攻克［3－4］，但可能花費(fèi)較多時(shí)間或者不易展示輸尿管全程，如何既能整體展現(xiàn)輸尿管全程及病變細(xì)節(jié)又能節(jié)省后處理時(shí)間呢？近年來(lái)筆者應(yīng)用128層螺旋CT的血管追蹤技術(shù)（vessel tracking technology，VTT）對(duì)尿路CT造影（computed tomography autography，CTU）檢查后的資料進(jìn)行后處理（圖1），為臨床醫(yī)師提供了直觀可靠易于接受的高質(zhì)量影像圖片，VTT的應(yīng)用顯著減少了后處理時(shí)間，提高了工作效率?；仡櫡治霰驹?010年8月－2013年8月經(jīng)過(guò)手術(shù)及臨床證實(shí)的65例輸尿管非結(jié)石性病變的病例資料，探討VTT在輸尿管疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

本組65例輸尿管非結(jié)石梗阻性病變，男37例，女28例，年齡23～75歲，平均46.5歲。臨床主要表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛不適，肉眼或鏡下血尿、尿頻、尿急、尿痛等，超聲提示腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水。

2.檢查方法

采用Siemens Somtom Definition AS＋128層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合平面，讓患者屏氣由頭側(cè)向足側(cè)行容積掃描，增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇（320mg I／mL），劑量為1.5mL／kg，以4mL／s流率靜脈注射，分別在25s、50s、150s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期增強(qiáng)掃描，視輸尿管內(nèi)顯影情況，如未連續(xù)顯影，可在15min再掃描一次，最長(zhǎng)延時(shí)時(shí)間30min；掃描參數(shù)為：管電壓120kV，智能管電流240～300mA，螺距比0.6，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，Acq 128× 0.6mm，視野400mm×400mm，所獲得容積數(shù)據(jù)經(jīng)工作站進(jìn)行后處理，重建層厚1mm。觀察增強(qiáng)掃描各時(shí)期輸尿管的顯影情況，如輸尿管全程顯影，重建方法首選VTT，即將所選序列的原始數(shù)據(jù)放在VTT功能軟件處理平臺(tái)，點(diǎn)擊輸尿管兩端，即可獲取高質(zhì)量的輸尿管全程圖像（圖2）；另外部分選擇多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）或容積再現(xiàn)（VR）作為補(bǔ)充。

結(jié) 果

65例輸尿管非結(jié)石性病變均導(dǎo)致輸尿管不同程度梗阻，全程輸尿管有對(duì)比劑充盈，VTT成像最小閾值為58HU；采用VTT完整展示輸尿管全景，病變均得到清晰再現(xiàn)，其中輸尿管癌32例，發(fā)生于中下段輸尿管22例，上段輸尿管10例，表現(xiàn)為輸尿管腔軟組織密度影（其中15例已突破外壁），局部管腔狹窄，其上方輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水；膀胱癌侵犯下段輸尿管12例（圖3～4），表現(xiàn)為腎盂輸尿管全程擴(kuò)張，膀胱腫瘤組織向輸尿管開(kāi)口處延伸，輸尿管下端管壁增厚；其他惡性腫瘤：盲腸癌及直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及輸尿管各4例，顯示盲腸癌及直腸癌區(qū)域腫塊延伸并包繞、侵犯輸尿管致其上方輸尿管擴(kuò)張；慢性炎性粘連8例，表現(xiàn)為輸尿管漸性狹窄，病變上方輸尿管擴(kuò)張；3例雙腎雙輸尿管重復(fù)畸形（圖5），2例表現(xiàn)為單腎雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形，以上病例CT所見(jiàn)均與手術(shù)結(jié)果及臨床追蹤結(jié)果一致，符合率100%。

討 論

圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈VTT。

圖2 VTT示輸尿管含對(duì)比劑的尿液流入膀胱時(shí)呈云霧狀稍高密度影（箭）。

圖3 VTT示膀胱癌侵犯輸尿管下端（箭）。

圖4 VTT示膀胱癌侵犯輸尿管下端（箭）。

圖5 VTT示腎輸尿管重復(fù)畸形（箭）。

以往輸尿管梗阻性病變一般采用多層螺旋CT的重建方式為MPR、VR、MIP、CPR等，均以多層螺旋CT的各向同性為基礎(chǔ)。因?yàn)檩斈蚬茏咝尾⒎侵本€，因此MPR無(wú)法展示輸尿管全貌；VR為容積重建，顯示細(xì)節(jié)可能受到限制；CPR是在多平面重建基礎(chǔ)上沿輸尿管走行方向畫(huà)曲線，將沿曲線分布的體素重組，獲得從腎盂至梗阻點(diǎn)甚至膀胱入口連續(xù)性的輸尿管圖像，屬人為手動(dòng)操作，耗時(shí)較多。VTT最初是應(yīng)用在CTA的血管成像技術(shù)［5］，在CT增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上，血管內(nèi)對(duì)比劑含量達(dá)到一定濃度，使用血管追蹤軟件，點(diǎn)擊所示血管的兩端，將該段血管體素重組，瞬間即可獲得該段血管連續(xù)性的重建圖像；筆者依據(jù)相同原理，當(dāng)對(duì)比劑經(jīng)腎臟排泄到輸尿管達(dá)到一定濃度而使輸尿管強(qiáng)化顯影，即可應(yīng)用VTT追蹤顯影的輸尿管，條件是腎臟須具有一定的功能，輸尿管管腔內(nèi)的對(duì)比劑須達(dá)到一定濃度且具有連續(xù)性。

結(jié)石、腫瘤、炎性粘連、畸形是輸尿管常見(jiàn)疾病，以往影像學(xué)檢查主要依賴腹部平片、X線靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、B超、普通CT、MR等，有時(shí)需實(shí)施有創(chuàng)的輸尿管鏡檢查來(lái)明確診斷，這些檢查都不同程度存在缺陷［6－7］。由于多層螺旋CT的技術(shù)進(jìn)步，CTU的診斷效果較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)，豐富而強(qiáng)大的后處理功能更好的展示了病變的細(xì)節(jié)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)多層螺旋CT尿路造影對(duì)輸尿管梗阻病因的診斷符合率為100%［8］；Chlapoutakis等［9］認(rèn)為多層螺旋CT對(duì)于輸尿管上段移行細(xì)胞癌具有很高的敏感性。筆者認(rèn)為VR、MIP能立體展現(xiàn)輸尿管病變，但因?yàn)橛跋裰丿B一些細(xì)節(jié)可能觀察受限，MPR能對(duì)病變部位進(jìn)行多方位重建，但不可能實(shí)現(xiàn)對(duì)輸尿管的全程整體展示；CPR可以整體展示輸尿管全程，但處理過(guò)程耗費(fèi)較多時(shí)間，圖像效果受到人為操作因素的影響，但在MPR基礎(chǔ)上的CPR適用范圍較廣，手動(dòng)操作，從腎盂輸尿管移行處開(kāi)始，利用軟件沿輸尿管行程進(jìn)行反復(fù)、實(shí)時(shí)追蹤，獲得冠狀面、矢狀面圖像，操作者需熟知輸尿管及鄰近血管和組織的正常解剖及變異情況，掌握上下層面的連續(xù)過(guò)渡關(guān)系，才能獲得高質(zhì)量的圖像。

VTT是一種自動(dòng)追蹤、重建技術(shù)，相對(duì)于CPR費(fèi)時(shí)少，一般用于頭頸部、胸腹部、四肢等器官系統(tǒng)的血管追蹤，當(dāng)血管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度時(shí)，VTT就能整體展示重建的整段血管及其細(xì)微改變；VTT在輸尿管的應(yīng)用基礎(chǔ)是輸尿管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度且具有連續(xù)性，本組資料證實(shí)應(yīng)用VTT臨床效果顯著，只要輸尿管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度（本組識(shí)別密度最低為58HU），VVT就能迅速重建出具有立體效果、具備各項(xiàng)同性的高分辨率圖像，為臨床醫(yī)師推崇，也極大提高工作效率。為了滿足VTT的成像條件，對(duì)于輸尿管非結(jié)石病變所致不全梗阻的患者，增強(qiáng)掃描后的延時(shí)掃描是必要的，時(shí)間控制在30min以內(nèi)為宜；另外，不同品牌的多層螺旋CT的VTT對(duì)輸尿管腔內(nèi)造對(duì)比劑濃度的識(shí)別閾值可能有所不同，筆者認(rèn)為只要延時(shí)掃描后輸尿管腔內(nèi)連續(xù)顯影，不妨首先試用VTT；但對(duì)于輸尿管完全性梗阻以及患側(cè)腎臟嚴(yán)重的排泄功能障礙者VTT是不適宜的。

因此筆者認(rèn)為VTT對(duì)于輸尿管梗阻性病變具有一定的實(shí)用價(jià)值，適合于具有一定腎排泄功能而輸尿管又呈不完全梗阻的患者，如果患側(cè)腎排泄功能不足或輸尿管局部完全阻塞以及僅做CT平掃的患者均不適用于VVT重建；實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)某些因素可能影響成像質(zhì)量，如腹膜后脂肪少、盆腔血管壁鈣化、靜脈石干擾、膀胱過(guò)度充盈造成遠(yuǎn)端輸尿管扭曲等。

綜上所述，多層螺旋CT的VVT重建技術(shù)在輸尿管非結(jié)石梗阻性疾病診斷中具有實(shí)用價(jià)值，只要輸尿管腔內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度，就可能快速獲得血管追蹤一樣的顯示效果；VVT的創(chuàng)新應(yīng)用可以整體展示輸尿管全程及其病變細(xì)節(jié)，可有效節(jié)約后處理時(shí)間，是一種值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)與推廣的實(shí)用性影像技術(shù)。

［1］ Kemper J，AdamG，Nolte－Ernsting C.Modern diagnostic assessment ofthe upper urinary tract using multislice CT urography［J］.Rofo，2006，178（11）：1086－1094.

［2］ Stabile lanora AA，Scardapane A，Chiumarullo L，et al.Congenital stenosis of ureteropelvic junction：assessment with multislice CT［J］.Radiol Med，2003，105（4）：315－325.

［3］ 孫昊，薛華丹，劉煒，等.單次團(tuán)注對(duì)比劑雙源雙能量CT泌尿系成像在上泌尿系顯影及無(wú)痛性血尿診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（3）：283－290.

［4］ 胡鋼峰，王凱，陳寅.多層螺旋CT尿路成像在成人重復(fù)腎輸尿管畸形中的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2014，12（9）：20－22.

［5］ 高建華，陳曉霞，王貴生，等.智能冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)追蹤平臺(tái)Snapshot Freeze在冠狀動(dòng)脈CT血管成像中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（12）：1822－1826.

［6］ Guest AR，Cohan RH，Korobkin M，et al.Assessment of the clinical u－tility of the rim and comet－tail signs in differentiating ureteral stenosisfromphleboliths［J］.AJR，2001，177（6）：1285－1291.

［7］ Kalva SP，Rammurti S，Subbarao D，et al.Small ureterocele－like Gart－ner＇s duct cyst associated with ipsilateral renal aplasia：a case report［J］.Australas Radiol，2001，45（1）：62－63.

［8］ 陳瑛，郭劍明，劉敏，等.多層螺旋CT尿路造影對(duì)輸尿管梗阻性疾病的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，4（17）：231－232.

［9］ Chlapoutakis K，Theocharopoulos N，Yarmenitis S，et al.Performance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma，in patients presenting with hematuria：systematic review and meta－analysis［J］.Eur J Radiol，2010，73（2）：334－338.