胰腺漿液性囊腺瘤的影像學(xué)類型與病理對照

張宏艷，王志鋒，馬小龍，楊盼盼，張雪鳳，袁淵，王鐵功

胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma of the pancreas，SCP）僅占所有胰腺腫瘤的1%～2%，發(fā)病率較低，且好發(fā)于老年女性。傳統(tǒng)上病理學(xué)以單個囊腔直徑大于或小于2cm為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為巨囊型和微囊型。但這種分型因過于簡單，不能對應(yīng)由于SCP在囊腔數(shù)量、大小和排列形態(tài)的不同而造成的不同影像學(xué)表現(xiàn)，所以影像學(xué)一般將其分為多囊型、單囊型、蜂巢型和實型［1］。近年來病理學(xué)也開始借鑒這種分型方式［2］?，F(xiàn)將2005年－2011年經(jīng)手術(shù)病理證實的42例漿液性囊腺瘤不同類型影像學(xué)表現(xiàn)和病理檢查進(jìn)行回顧性對照分析，旨在提高對該腫瘤的認(rèn)識及診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2005－2011年經(jīng)手術(shù)病理證實的42例漿液性囊腺瘤患者的病例資料。其中女37例，男5例，年齡22～75歲，平均57歲。42名患者中27名無明顯腹部癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)；12例首發(fā)癥狀為上腹部不適或疼痛，其中1例伴有梗阻性黃疸；3例von Hippel－lindau病患者因“腎癌”入院檢查時發(fā)現(xiàn)。所有患者血清淀粉酶、尿淀粉酶、CA－199和CEA等指標(biāo)均顯示正常。40例（包括1例von Hippel－lindau病患者）經(jīng)過外科手術(shù)證實，2例von Hippel－lindau病患者為超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢證實。

2.影像學(xué)檢查及評價

所有患者均行上腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查和磁共振平掃加增強(qiáng)檢查。CT掃描采用Siemens 64層螺旋CT Sensation Cardiac，層厚5mm，螺距0.5mm，對比劑采用非離子型對比劑碘海醇（300mg I／mL）80～90mL，注射流率3～4mL／s，分別于注射對比劑后20～25s、60～70s、110～130s進(jìn)行3期增強(qiáng)掃描。MR掃描采用Siemens avanto 1.5TMR掃描儀和腹部8通道表面線圈。T1WI快速自旋回波序列（TE 12ms，TR 450ms）和T2WI（TE 700ms，TR 5000ms）。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量0.1mmol／kg，注射流率2mL／s，增強(qiáng)后掃描期相同CT。

由一名從事腹部影像學(xué)診斷的主治醫(yī)師對影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)Choi等［1］提出的影像學(xué)分型方法將腫瘤分為多囊型、單囊型、蜂巢型和實型。

3.病理分析與影像對照

對40例經(jīng)手術(shù)切除的腫瘤進(jìn)行解剖并拍照，將所有病例取材所得組織塊固定、石蠟包埋、切片后行HE染色。把各個腫瘤按照影像學(xué)不同分類進(jìn)行分組觀察，并與影像學(xué)表現(xiàn)對照。

結(jié) 果

1.影像學(xué)類型及表現(xiàn)

SCP位于胰頭（包括鉤突）12例，胰頸6例，胰腺體、尾部24例。腫瘤大小1.5～16cm，體積較小者位于胰腺輪廓內(nèi)，大者突破胰腺輪廓。所有病灶與周圍胰腺組織分界清晰，周圍脂肪組織間隙無水腫或滲出表現(xiàn)。5例直徑在4cm以上者可見上游主胰管擴(kuò)張，其中1例位于胰頭者可見膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

多囊型19例，多為圓形或類圓形，17例有分葉，直徑2～10cm。病灶由多個囊腔組成，數(shù)量最少3個，最多在30個以上（過于小的囊腔難以計數(shù)）。囊腔直徑0.5～4cm。所有腫瘤中央可見一星芒狀瘢痕樣結(jié)構(gòu)，發(fā)出粗細(xì)均勻或不均勻的線狀分隔。瘢痕樣結(jié)構(gòu)及線樣分隔呈等密度和T1WI、T2WI等信號，增強(qiáng)之后呈現(xiàn)中等或顯著強(qiáng)化（圖1）。4例中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)內(nèi)有砂礫狀鈣化（圖2）。僅有1例囊腔內(nèi)可見血塊，CT為等高密度，T1WI加權(quán)為高信號、T2WI呈低信號。

單囊型4例，圓形或橢圓形，2例有較淺分葉，直徑1.5～5cm。囊內(nèi)容物CT低密度，MRI呈T1WI低信號、T2WI高信號的液性信號，內(nèi)部無分隔。囊壁極薄，呈細(xì)線狀（圖3）。

蜂巢型16例，12例為橢圓形，4例具有顯著結(jié)節(jié)樣分葉外觀。直徑4～16cm。腫瘤由大量的微小囊腔組成，類似蜂巢狀。絕大多數(shù)囊腔直徑在0.5cm以下。囊腔間線狀分隔呈現(xiàn)網(wǎng)格狀，增強(qiáng)后這些分隔顯著強(qiáng)化，使得蜂巢樣結(jié)構(gòu)更為顯著。7例可見腫瘤中央存在星芒狀狀瘢痕樣結(jié)構(gòu)。2例中央疤痕樣結(jié)構(gòu)內(nèi)可見砂礫狀鈣化（圖3）。中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)CT密度及MR信號與多囊型相同（圖4a，b）。3例von Hippellindau病患者胰腺發(fā)生的漿液性囊腺瘤均為蜂巢型（圖5）。

實型3例，圓形，無分葉，直徑1.5～2.5cm，邊緣清晰。CT掃描為低密度或等低密度腫塊，質(zhì)地均勻，邊緣清晰。增強(qiáng)后2例動脈期和門脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度超過正常胰腺組織，門脈期后強(qiáng)化逐漸減弱，接近正常胰腺組織（圖6a）；1例呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，門脈期后與周圍胰腺相近但仍低于正常胰腺組織。病灶內(nèi)無明顯囊腔結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化較為均勻。但在T2WI上顯示為明顯高信號腫塊，并隱約可見網(wǎng)格狀分隔，2例可見等信號的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)和輻射狀分隔（圖6b）；T1WI為邊緣清晰的低信號腫塊，增強(qiáng)后強(qiáng)化與CT表現(xiàn)相似。

2.不同影像學(xué)類型的病理表現(xiàn)

多囊型表現(xiàn)為多囊性腫塊。17例腫瘤中央可見一白色或黃白色中央疤痕樣結(jié)構(gòu)，白色的線狀分隔以結(jié)節(jié)為中心向周圍輻射樣發(fā)出（圖1b）。囊腔數(shù)量最少的僅3個，最多的約40個，而且大小顯著不均勻。除1例多囊型囊腔內(nèi)可見暗紅色液體外，其余腫瘤囊腔內(nèi)均為清亮液體。

單囊型為一個單囊性腫塊，白色內(nèi)壁光整，無壁結(jié)節(jié)。

蜂巢型質(zhì)地堅韌，切開后可見剖面潮濕，有清亮液體逸出。剖面呈現(xiàn)大量不計其數(shù)的微小囊腔蜂巢狀排列，這些囊腔都被極厚的白色纖維分隔。7例腫瘤中央可見黃色或白色的星芒狀瘢痕樣結(jié)構(gòu)（圖4c）。

實型質(zhì)地堅韌，切開后剖面呈現(xiàn)灰白色，剖面潮濕，肉眼難以看到囊腔（圖6c）。

鏡下HE染色切片顯示所有腫瘤結(jié)構(gòu)均為淡紅染色的囊腔結(jié)構(gòu)，囊壁為內(nèi)襯有單層排列的立方上皮細(xì)胞和其下方的纖維膠原。多囊型和蜂巢型的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)以及分隔結(jié)構(gòu)存在大量僅鏡下可見的微小囊腔。且與真正的瘢痕組織不同，這些纖維膠原內(nèi)富含血管結(jié)構(gòu)。實型鏡下表現(xiàn)與蜂巢型類似，只不過囊腔更小，多在幾十微米到幾百微米，其纖維間隔較厚，內(nèi)部富含血管（圖6d）。這些血管發(fā)育成熟，血管壁結(jié)構(gòu)完整。

圖1 多囊型SCP。a）MR增強(qiáng)后門脈期橫軸面。胰頭可見分葉狀腫塊，由數(shù)個囊腔組成，中央可見瘢痕樣結(jié)構(gòu)（箭）；b）病例病理大體標(biāo)本，可見數(shù)個囊腔及中央白色瘢痕樣組織（箭）。

圖2 多囊型SCP，CT增強(qiáng)后動脈期橫軸面示胰腺體尾部分葉狀腫塊，由多個大小懸殊的囊腔組成，中間可見瘢痕樣結(jié)構(gòu)（箭）。

圖3 單囊型SCP，CT增強(qiáng)后門脈期橫軸面示胰腺體尾交界可見一無明顯分葉單囊性腫塊（箭）。

圖4 蜂巢型SCP。a）CT增強(qiáng)后延遲期橫軸面示胰頭分葉狀腫塊（箭），由難以計數(shù)的微小囊腔蜂巢狀排列，中央可見瘢痕樣結(jié)構(gòu)顯著強(qiáng)化；b）T2WI橫軸面示腫瘤中央等信號瘢痕樣結(jié)構(gòu)（箭）；c）病理大體標(biāo)本，可見蜂巢狀排列的微小囊腔和中央黃色的瘢痕樣組織。

圖5 von Hippel－lindau病，CT增強(qiáng)后門脈期橫軸面示胰頸部蜂巢型SCP（箭）伴胰腺彌漫性囊腫。

討 論

1.SCP影像學(xué)表現(xiàn)與病理

SCP的大小與形狀：SCP為膨脹性生長，且非起源于主胰管和較大分支胰管，因此一般不阻塞胰管導(dǎo)致胰腺炎，因此大多由于壓迫周圍組織時才引起癥狀。SCP可以長的較大，特別是發(fā)生在胰體、尾的腫瘤。作為多囊性腫瘤，由于各個囊腔大小不一，加上生長速度和毗鄰器官的阻礙，SCP分葉較為明顯［3］。本研究顯示54%的腫瘤有分葉，以多囊型（89%）多見。

SCP的邊緣及與周圍器官關(guān)系：SCP為膨脹性生長，因此與胰腺及周圍器官組織邊界清晰，生長較大者對周邊器官影響以推壓為主，并不會侵犯囊壁繼而浸潤其它器官，所以也不會造成脂肪間隙水腫和胰液滲出等表現(xiàn)［2－4］。

SCP與胰（膽）管的關(guān)系：SCP并非起源于主胰管或較大分支胰管，腫瘤囊腔不與胰管相通，腫瘤也不侵犯胰（膽）管，因此，一般不會引起胰（膽）管的擴(kuò)張。只有少數(shù)病例體積較大或位于胰頭這樣空間狹小區(qū)域時，才會因外壓導(dǎo)致胰（膽）管受壓擴(kuò)張［2－4］。

SCP的囊腔表現(xiàn)：SCP的囊腔數(shù)量、大小和排列形態(tài)不同導(dǎo)致不同的影像學(xué)類型。由于腫瘤結(jié)構(gòu)為覆蓋在纖維膠原分隔和囊壁的單層立方上皮細(xì)胞，因此絕對沒有壁結(jié)節(jié)等表現(xiàn)［2－4］。

單囊型影像學(xué)表現(xiàn)較為獨特，雖然在其囊壁內(nèi)存在多個微小的囊腔，但由于僅在鏡下可見，所以影像學(xué)表現(xiàn)為單囊性腫塊。其與單囊型胰腺粘液性囊腺瘤在影像上幾乎無法鑒別，不過其發(fā)生率極低，不到SCP的1%［2－4］。

圖6 實型SCP。a）CT增強(qiáng)后動脈期橫軸面，可見胰頭部圓形腫塊顯著強(qiáng)化（箭）；b）MRCP冠狀面示腫塊呈現(xiàn)顯著高信號，內(nèi)部有等信號不規(guī)則線狀分隔及中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)和輻射樣分隔（箭）；c）病理大體標(biāo)本，可見胰頭境界清晰的灰白色腫塊，肉眼觀呈現(xiàn)實性腫塊表現(xiàn)，但可以看到白色的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)以及較粗大的分隔（箭）；d）鏡下見大量10微米級囊腔以及囊腔之間較厚的纖維分隔（HE，×50）。

蜂巢型為間質(zhì)發(fā)達(dá)而囊腔微小的的SCP，這些囊腔巨大多數(shù)直徑在1cm以下，數(shù)量難以計數(shù)，排列如蜂巢樣，其內(nèi)為清亮的液體［2－4］，這種排列方式極具有特征性。

實型為間質(zhì)更為發(fā)達(dá)、囊腔更為微小的SCP，這些微小的囊腔僅在鏡下可以見到，故而造成腫瘤在大體形態(tài)上也呈現(xiàn)實性腫塊的表現(xiàn)。CT掃描會因為腫塊增強(qiáng)后的強(qiáng)化表現(xiàn)而誤判腫塊為實性腫瘤，但T2WI則因為腫瘤內(nèi)富含漿液呈現(xiàn)典型的液性高信號，特別是在重T2WI的MRCP圖像上，其囊性腫瘤的本質(zhì)仍然可以充分被揭示［3］。而且，在液體高信號的襯托下，部分腫瘤具有的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)和較粗大的纖維分隔仍然可以清晰顯示。

中央疤痕樣結(jié)構(gòu)：中央疤痕樣結(jié)構(gòu)其實并非真正的瘢痕組織，而是纖維組織較為密集的腫瘤間質(zhì)，內(nèi)部仍有多個微小囊腔和豐富的血管組織。纖維膠原組織在CT掃描時呈現(xiàn)等密度，T1WI、T2WI呈等信號。本研究顯示具有中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)在多囊型和實型中較為常見，發(fā)生率分別為89%和67%。蜂巢型也較為常見，發(fā)生率為44%。但單囊型則沒有這種表現(xiàn)。而纖維分隔則在除單囊型以外的各個類型中都可以見到（特別是在MR T2WI圖像上）。

鈣化：SCP的鈣化一般發(fā)生在腫瘤的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)上，為腫瘤退變造成的繼發(fā)性改變。SCP發(fā)生鈣化的概率在報道中從10%～30%不等，中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)伴鈣化被認(rèn)為是SCP的經(jīng)典表現(xiàn)。從本研究來看，鈣化發(fā)生比率不高，僅占全部腫瘤的14%，而且只見于多囊型和蜂巢型，然而全部位于中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)之內(nèi)，可見鈣化發(fā)生部位的確具有特征性［2－4］。

出血：SCP的組織結(jié)構(gòu)中血管較為豐富，且都位于纖維分隔和中央瘢痕結(jié)構(gòu)內(nèi)，這些血管發(fā)育成熟，有完整的內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和血管壁，因此幾乎不會出現(xiàn)囊腔內(nèi)出血表現(xiàn)［5］。本組病例中僅1例有出血表現(xiàn)，說明出血在SCP中極為罕見。

2.胰腺漿液性囊腺瘤與von Hippel－lindau病的關(guān)系

von Hippel－lindau病作為常染色體疾病，在臨床上以全身多個系統(tǒng)發(fā)生相關(guān)腫瘤和囊腫為特征。12%的von Hippel－lindau病患者發(fā)生胰腺漿液性囊腺瘤，而且目前的文獻(xiàn)顯示均為蜂巢型［6］。

綜上所述，SCP作為胰腺囊性腫瘤，由于在囊腔大小、數(shù)量和排列的不同，在影像學(xué)表現(xiàn)上也具有多種類型。在這些類型中，多囊型、蜂巢型和實型都有影像學(xué)特征性表現(xiàn)，這些表現(xiàn)與其病理形態(tài)密切相關(guān)。

［1］ Choi JY，Kim MJ，Lee JY，et al.Typical and atypical manifestations of serous cystadenoma of the pancreas：imaging findings with pathologic correlation［J］.AJR，2009，193（1）：136－142.

［2］ Lee SE，Kwon Y，Jang JY，et al.The morphological classification of a serous cystic tumor（SCT）of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（8）：2089－2095.

［3］ Tseng JF.Management of serous cystadenoma of the pancreas［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（3）：408－410.

［4］ Colonna J，Plaza JA，F(xiàn)rankel WL，et al.Serous cystadenoma of the pancreas：clinical and pathological features in 33patients［J］.Pancreatology，2008，8（2）：135－141.

［5］ Gabata T，Terayama N，Yamashiro M，et al.Solid serous cystadenoma of the pancreas：MR imaging with pathologic correlation［J］.Abdom Imaging，2005，30（5）：605－609.

［6］ 馬小龍，魏偉，汪建華，等.von Hippel－Lindau病的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（4）：344－348.